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一般描述：
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急性心肌梗塞属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急性减少 |
| 或中断，以致相应心肌发生持久而严重的缺血，引起部分心肌缺血性坏死。临床上有剧烈胸 | |
| 痛及心肌坏死引起的全身反应。常并发心律失常、心力衰竭和心原性休克。死亡率高。 | |
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症状描述：
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疼痛：典型的梗塞后疼痛部位、性质与心绞痛相同，时间常发生在安静或睡眠时，程度较重 |
| ，范围较广，持续时间长可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油片多不能缓解，常伴烦躁 | |
| 不安，出汗、恐惧、濒死感。20％病例表现不典型疼痛，部位可于上腹部、下凳部、颈部 | |
| 、咽部、右胸等，老年患者可无疼痛症状。 | |
| 发热：发病后24－48小时始发热，一般在38℃左右，持续一周左右退热。 | |
| 胃肠道症状：30％的病人发病早期伴恶心、呕吐、上腹胀痛、重症者呃逆。 | |
| 心律失常：24小时内发生率最高，持续期1－2周。Holter监测发病率为75％－ | |
| 95％，室性心律失常最多见，其他类型有房室分离。各种程度的房室传导阻滞和束支传导 | |
| 阻滞，泵衰患者易发生室上性心律失常，如室上性心动过带，心房颤动。 | |
| 低血压和休克：梗塞后疼痛期，多发生血压下降，可持续数周，血压回升，但多数不能达到 | |
| 病前水平。若疼痛缓解，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)脉压<2.7kPa | |
| (20mmHg)尿量减少（每小时少于20ml)。提示休克发生。若能除外血容量不足 | |
| 因素（肺毛细血管楔压PCWP低于12mmHg)即为心源性休克（多数病人两种因素均 | |
| 存在)。 | |
| 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，发病最初数日及疼痛休克好转阶段易发生。呼吸困难、咳 | |
| 嗽、紫绀、烦躁等，严重发生肺水肿，进而发展呈左心衰竭表现，颈静脉怒张，肝肿痛及水 | |
| 肿等。 | |
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体症描述：
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心界：心浊音界轻度至中度增大。 |
| 心率：增快或减慢。 | |
| 心音：心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音。 | |
| 心脏杂音：心尖区粗糙的收缩期杂音出现，提示二尖瓣乳头肌功能失调；胸骨左下缘响亮的 | |
| 收缩期杂音的出现，提示室间隔穿孔。 | |
| 心包磨擦者：持续数小时至1周左右，多数在1－2天内消失。 | |
| 心律：各类型心律失常。 | |
| 血压：血压较正常下降，甚至出现休克。 | |
| 急性左心衰竭体征：亦称为泵衰竭，按killip分级法。Ⅰ级指急性心肌梗塞患者无心 | |
| 力衰竭；Ⅱ级示有轻度至中度的心力衰竭，体检时可听到第三音心，并可在背部下半肺野听 | |
| 到罗音；Ⅲ级指有严重心力衰竭肺水肿；Ⅳ级为心源性休克的患者。 | |
| 右心衰竭体征：颈静脉怒张，肝肿大，质地软，有触痛，肝参返流征（＋)，指凹性水肿。 | |
| 临床分型。急性心肌梗塞按梗塞灶大小及其在心室壁的分布情况，分为三型：★ 透壁性心 | |
| 肌梗塞：病变累及心室壁全层或大部分，病灶直径>2.5cm，心电图上出现病理Q波。 | |
| ★ 灶性心肌梗塞：梗塞范围小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处。★ 心内膜下心肌梗 | |
| 塞：梗塞灶小，或广泛分布在左心室壁内层一半以内，心电图上无病理Q波。 | |
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发病原因：
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其病因95％以上是由冠状动脉粥样硬化所致，少数由冠状动脉炎症（梅毒性主动脉炎累及 |
| 冠状动脉开口、结缔组织病、血管闭塞性脉管炎等)，冠状动脉体塞及冠脉痉挛（尤其在冠 | |
| 脉粥样硬化基础上痉挛)所致。 | |
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诊断要点：
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根据国际心脏病学会，心脏病协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告，心肌梗塞 |
| 诊断有病史，心电图和血清酶学3项条件。★ 病史。★ ★ 典型病史是严重而持久的胸 | |
| 痛。★ ★ 不典型病史中疼痛轻微或无痛，可以表现其它症状。★ 心电图。★ ★ 心 | |
| 电图肯定论断烛新近出现异常，持久的Q波或QS波，以及持续24小时以上的演进型操作 | |
| 电流。★ ★ 心电图不肯定诊断改变包括★ ★ ★ 静止的操作电流；★ ★ ★ T | |
| 波对称性倒置；★ ★ ★ 单次心电图记录中有一病理Q波；★ ★ ★ 传导阻滞。★ | |
| 血清心肌晦谱。★ ★ 肯定性改变：指血清心肌酶浓度，活力随发病时间开始升高和继 | |
| 之降低，呈现规律性变化的酶活力曲线。★ ★ 不肯定性改变；指开始心肌酶浓度升高， | |
| 而不伴随后的降低，无规律性变化的酶活力曲线。★ 诊断标准：临床上以心电图和血清心 | |
| 肌酶谱为决定因素。★ ★ 急性心肌梗塞：心电图和/或血清心肌酶肯定性改变，无论病 | |
| 史典型或不典型均可明确诊断急性心肌梗塞。★ ★ 可能的急性心肌梗塞：心电图表现序 | |
| 列，不肯定改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有血清心肌酶不肯定性改变，病史可典 | |
| 型或不典型，可论断为可能急性心肌梗塞。★ ★ 陈旧性心肌梗塞：★ ★ ★ 有肯定 | |
| 性心电图改变，没有急性心肌梗塞的病史和血清酶变化。★ ★ ★ 没有遗留心肌梗塞心 | |
| 电图肯定变化，但既往病史有典型肯定性心电图改变或肯定性血清心肌酶改变。《国内外最 | |
| 新疾病诊疗标准》 | |
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实验室检查：
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白细胞计数：发病后1周内白细胞增高至10000－20000.mmn3，中性粒细胞 |
| 75％－90％，嗜酸细胞减少或消失。红细胞沉降率：增快，持续约1周。 | |
| 血清心肌霉升高：呈规律性变化曲线有诊断意义。 | |
| 心电图诊断。最早在起病后3小时是异常高耸的T波；以后出现ST段弓背形抬高与T波倒 | |
| 置构成单相曲线，一般24小时后ST段逐渐下降，经数目回到等电线，而T波倒置不断加 | |
| 深并呈对称性（冠状T波)，于3－6周T波逐渐变浅、变平、双相而后直立、正常；起病 | |
| 10小时后Q波增宽增深（＞1/4R波)，或呈QS波，Q波一旦发生将持久存在（陈旧 | |
| 性心肌梗塞)，30％患者以后可变浅、变窄。 | |
| 超声心动图用于老年急性心肌梗塞，除可直接观察病变心肌活动异常－室壁节段性运动障碍 | |
| 以及左心室射血分值、心室容量以判断左室功能外，还可早期发现心肌梗塞的并发症。 | |
| 放射核素心肌显影：99m锝、131碘先进核素选择性地集中在缺血，便塞心肌中，“造 | |
| 成热点”成像，提示急性心肌梗塞。 | |
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疾病辨析：
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心绞痛。 |
| 急性肺动脉栓塞。 | |
| 急性心包炎。 | |
| 急腹症。 | |
| 主动脉夹层分离。 | |
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治疗方法：
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心气不足、心脉瘀阻 |
| 证候：心胸隐隐作痛，胸闷不适，心悸气短，神疲头晕，倦怠懒言舌淡紫苔薄白，脉细弱而 | |
| 涩。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 | |
| 气滞血瘀、脉络闭阻 | |
| 证候：心痛胸闷，食欲太息，心烦易怒，口唇爪甲青紫，舌质青紫，尖边有瘀点，脉沉涩。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 | |
| 寒凝阳遏、心血瘀阻 | |
| 证候：心胸剧烈疼痛，胸痛彻背，四肢逆冷，面色爪甲青紫，舌暗或青紫、苔白，脉沉弦或 | |
| 沉紧。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 | |
| 脾虚失运、痰浊壅塞 | |
| 证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，形体肥胖，肢体沉重，气短喘促痰多，脘腹胀满闷痛， | |
| 纳呆恶心，舌体胖舌暗淡，苔浊腻脉濡缓或滑。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 | |
| 气阴两虚、心失所养 | |
| 证候：心悸怔忡，胸闷气短，面色无华，倦怠无力，头晕目眩，口燥咽干，舌质暗红，脉结 | |
| 代或迟或数。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 | |
| 阳虚水泛、上凌心肺 | |
| 证候：心悸不安，夜卧憋醒或咳喘憋闷，不能平卧，肾则咳吐泡沫红痰，手足发凉，唇甲淡 | |
| 白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或脉弦沉。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 | |
| 心气骤虚、心阳暴脱 | |
| 证候：面色晦暗，肢体逆冷发青，冷汗淋漓，气短息微，神疲乏力，或神志不清，舌淡紫暗 | |
| ，脉微欲绝。 | |
| 治法：益气温阳，活血通络。 | |
| 主方：人参汤加减 | |
| 用法： | |
| 加减：若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，加煅龙 | |
| 骨、煅牡蛎30g以回阳救逆固脱。 |
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