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伤寒杂病:王希仲运用经方治疗疑难重症举隅

中医书籍下载 更新:2013-12-17 医学论坛
仲景之方,谓之经方,是仲景总结前人和他自己久经反复实践检验的效方。经方配伍严谨,用药精当,虽寥寥数味却力专效宏,不仅体现了“方以法立、法以方传”的特点,还被后人称为“众法之宗,群方之祖”。  
笔者曾求学于贵州名老中医王希仲(1883~1981年)先生门下,蒙师教诲,尽得其传。现将先生运用经方治疗疑难重症的病案,收录3例介绍如下,以供同道参考。

    1.甘草泻心汤治久泻

    汪某某,女,53岁,医生。腹泻13年余,大便溏泄,欲解不畅,日七八行,腹中隐痛,便后缓解,心下痞满但不痛,干呕心烦,脉濡苔薄。曾服用附子理中汤、四神丸及真人养脏汤等方,并经多方治疗鲜效。经省人民医院纤维结肠镜检查,诊断为慢性结肠炎。先生谓曰:“此乃脾胃气虚,升降失职,气机痞塞,寒热错杂的痞证是也。蓋水寒注于下,故腹泻;炎热扰于上,故干呕心烦,用辛开苦降法,方用甘草泻心汤治之”。药用炙甘草12g,人参10g,黄连10g,黄芩10g,半夏10g,干姜6g,大枣10枚。服6剂后,诸症尽除。

    久病必虚,虚则宜补,故上方用炙甘草、人参、大枣甘温以补益中气;客者宜除,方中取黄连、黄芩之苦寒泻降以清热,治火热之燥邪耗伤胃阴而胃热上逆之干呕心烦;取干姜、半夏之辛温开结以散寒,治阴凝之湿邪损伤脾阳而脾湿下注之腹泻。与叶天士谓:“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安”、“脾宜升则健,胃宜降则和”之旨吻合。故脾升胃降,气机调畅、清阳得升、浊阴得降、脾胃枢机转运如常而诸恙自除。

    2.泽泻汤治眩晕

    张某某,男,72岁,干部。有眩晕史10年之久,曾服用天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤方,罔效。西医诊为“美尼尔氏综合症”。近1周来,眩晕反复发作并逐渐加重而求治于先生。患者年迈花甲,体胖丰硕。自述眩晕发作时,自觉天旋地转,头昏耳鸣,恶心呕吐,伴倦怠乏力,食少便溏,水滑苔,胖大舌,脉沉滑。先生谓曰:“此乃《金匮要略》水停心下,上乘清阳之位,使清阳不升,浊阴上冒的支饮证,故‘其人苦眩冒’。法当健脾利水除饮,方用泽泻汤治之”。泽泻60g,炒白术12g。方中重用泽泻降浊阴以泻水气,泻心下停留之水饮,使之从小便去之。少佐白术升清阳补土健脾以利水,使脾健水去而痰饮不复生。清升浊降,眩晕自平,连服26剂,诸症自愈。

    3.半夏麻黄丸治心悸

    曾某某,女,58岁,教师。患者近五六年来,经常心慌心悸,乏力气短。近一星期来,心慌心悸加重,伴形寒肢冷、轻度咳嗽并有少许清稀痰,舌淡苔滑,脉沉紧。西医检查:心率105次/分,律齐,双下肺可闻及湿性罗音,各瓣膜区未闻及病理性杂音。曾服用小青龙汤和苓甘五味姜辛汤等方药,病情无缓解而转请王老诊治。先生谓曰:“此乃《金匮要略》水饮内停,上凌于心,心阳不振的半夏麻黄丸证”。半夏30g,麻黄30g,共为细末,炼蜜为丸,如黄豆大,每服3丸,每日3次,温开水送服。方中半夏降逆和胃以蠲痰饮,麻黄通阳宣肺以泄水气,以小量丸剂缓缓图之,使饮水去而心悸止。服一剂后,病愈大半,续进一剂,诸恙悉除。

    4.结语

    王希仲先生用经方治疗临床疑难重症,从以上3个病例中就能管中窥,可见一斑。王希仲先生平时由于对《伤寒论》和《金匮要略》的条文记忆犹新,对仲景诸经方的大彻大悟,辨证化裁,故临证时能运用娴熟,屡获奇效。先生日:“临证之际,辨证要准确,用药要精当,就能达到用药以精、少、便、廉、效的目的。正如明代著名医家张介宾所说:“‘医家临证亦如兵家临阵,而用兵之道在于精,用药之道在于纯’。”先生还经常告诫曰:“处方遣药,贵在专与精。若药味繁杂,譬之于猎,未知所,多发人马,空地遮围,广罗原野,四面围攻,八方出击,若欲中病,难矣!吾愿医者,精思审之,析理不差于毫厘,用药悉归于中正”。
-----------王希仲(1883~1981年),贵州织金人,生前任贵州省人民医院中医科主任,早年从师清末筑城维新大臣李端先生,悬壶七十余载,与王聘贤、袁家玑、石玉书等齐名。  
笔者与先生同乡,尝侍于先生之侧,亲见其善用《伤寒》、《金匮》方,运用娴熟,每获奇效,独具匠心。兹举善用乌梅丸治沉疴之疾可窥其一斑。
   1.脏厥蛔厥之辨

    乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复、寒热错杂证的主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏,阳气来复时则热,阴气内盛时则厥,故发热厥逆更迭是厥阴病的特点之一。因此,每见先生临证时,必以寒热错杂的虚证肢厥为主证,方可投用乌梅丸。先生云:“辨清肢厥一证,对用好乌梅丸尤为关键,就临床所见,寒热虚实均可产生肢厥”。而肢厥一证的机理,根据《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说:“手之三阴,从脏走手;手之三阳,从手走头;足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹”。可见,阴阳十二经脉均在四肢末端交接,若“阴阳相贯,如环无端”,阴阳气相顺接,则四肢温和;若“阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”。仲景用心良苦,在用乌梅丸方证时,谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥,用药才会准确无误。脏厥者,乃下焦命门火衰,虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥,故应以脉微而厥,躁无暂安时为主证,此即仲景所谓“脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也”。历代诸贤认为,此不烦而躁,有阴无阳,为脏厥不治。但先生认为,此乃王冰氏所说“热之不热,是无火也”的“阳虚则寒”证,应用“益火之源,以消阴翳”之法治之。曾见先生治68岁男性的林某某而见上述诸症,用仲圣四逆汤[生附片(另包先煎)12g,干姜10g,炙甘草10g]加性温味酸、收敛元气的山茱萸(去核)30g,并急用生附片灸神阙八壮,使厥疾速瘳。

    蛔厥之证,亦有肢冷脉微,先生再三嘱咐当与“气上撞心,心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看,更要注意显而易见的“吐蛔”一症,此为厥阴脏寒吐蛔而厥,与脏厥的独阴无阳相悖,临证当细辨之,此时艰险可用酸苦辛寒热并用的乌梅丸最有卓效。笔者经常见先生用乌梅丸加苦楝根皮、生大黄(另包后下)治蛔虫证(包括胆道蛔虫证),疗效确切。

    先生常云:“脏厥与蛔厥,有霄壤之殊。脏厥属少阴阳虚阴盛的虚寒证,独阴无阳,四肢逆冷,病重难医,多属死候,用‘理中四逆辈’,十可救一;蛔厥属厥阴寒热胜复证,阳气复时则肢暖,阴气胜时则肢厥,病轻易治,多有生机,用乌梅丸,可以万全”。可见,先生对脏厥、蛔厥之辨,泾渭分明,继承了仲景的精粹,这一经验之谈,使人有所执持而易晓,对后学大有裨益。

    知常尚易,达变则难,若仅据《伤寒论》条文把乌梅丸视为治蛔厥之专剂,则未免失之局限,胶柱鼓瑟,无异于刻舟求剑,而先生用乌梅丸对杂病论治亦颇有独到的阐发,屡用以救人,殊为神异。

    2.消渴饮尿之异

    《伤寒论》厥阴病提纲中有消渴一症,是厥阴病的一个症状,先生用乌梅丸治厥阴消渴一症时,必以寒热错杂、正气不足为病机,应以口渴欲饮、尿频不多、四肢厥冷为主证,方能用之。因足厥阴为风木之脏,内寄相火,若木火燔炽,故上热而消渴。禀赋阳虚或高年阳气不能温煦肢体,肾与膀胱气化功能失调,就肢冷尿清。曾见先生治万某某,男性,花甲之年阳虚气馁,初病外感但热势不高,旋即就出现阳虚形寒肢冷。肾阳忒微之象,虚阳浮越而口渴欲饮,但不多饮,小使频数,但量不多,先生即用乌梅丸中的黄连、黄柏清热,乌梅、人参生津止渴,肉桂、附片、细辛辛热壮其少火,助阳化气而愈。

    《伤寒论》厥阴篇中之消渴一症,与《金匮要略·消渴病脉证并治》杂证中的消渴病(渴而多饮为上消应治肺,消谷善饥为中消应治脾,尿多味甜为下消应治肾)是两码事,临症应当明辨,不能混为一谈。若懵懵然而用之,祸即旋踵,非徒无益,反而有害,吾愿医者,精思审处,晰理不差于毫厘,用药悉归于中正。

    3.吐逆腹泻之别

    先生用乌梅丸治的吐逆腹泻,是属阴阳各趋其极的上热下寒证。肝为厥阴之脏,其母为肾水,其子为君火,若厥阴病时水火不交就上热下寒。治应清上温下,最为合拍。肝为至阴之脏,主升主动,内寄相火,火上而吐逆;《伤寒论》乌梅丸证既云:“又主久痢”,久痢必虚,“阳虚则外寒”,临证也应以肢厥为主症,方可用之。先生谓:“仲景用乌梅丸治久泻久痢,是为肝脾肾之虚证而设,因肝虚风木一动,必乘太阴脾土,使脾升运不健,水谷下注而为痢,另一方面,肾阳忒微,不能温煦脾土,使脾运失健,而致清阳下陷,久泻作矣”。先生治此证的特点还在于药物剂型和服药方法上,每嘱病家将乌梅丸中的乌梅、黄连、黄柏、人参、当归重投为汤剂,每药10g左右,而细辛、干姜、蜀椒、附片、肉桂轻用为丸剂(或粉剂),每药1g上下,然后用汤剂吞服丸剂(或粉剂)。余问其故,先生曰:“欲其速行,则用汤药,取汤者荡也之义,使之速见其效。当汤剂‘饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺’后,乌梅、黄连、黄柏立即发挥酸苦泻热之功,速清其上焦之热,同时,‘上气入胃,浊气归心,yin精于脉’时,人参、当归气血双补以扶其正。而丸者,缓也,使之缓见其效,当中上二焦之药发挥其效时,丸剂(或粉剂)还未发挥其应有的治疗功效,等药到下焦时,就自然而然发挥其温阳止泻之功”。壮哉!一举两得,层次清楚,秩序井然,不愧为名医矣!可见,先生对上热下寒证的临床辨证,既做到细审,尤做到活用,在剂型、份量、服法诸方面都颇具匠心,不但效果佳,又节约药源,可谓上悟圣心,下迪后学。如治黄某某,女,51岁,从沈阳来筑后,10余年来,经常腹泻与胸中烦热交替出现,周而复始。胸中烦热时,每吃冰、冷食品后,胸中烦热可暂除,但腹泻顿作,服止泻药后,腹泻可暂止,但胸中烦热又现。兼见四肢不温,恶心欲吐。多年痼疾,难以根除。先生诊为寒热错杂的上热下寒证,用乌梅丸治之。将乌悔12g,黄连10g,黄柏10g,人参6g,当归3g,共为煎剂;用细辛1g,干姜1g,蜀椒1g,附片3g,肉桂2g,共为丸剂,嘱患者用煎剂送服丸剂,分3次服,日服2次。10载沉疴,3剂而愈。

    4.高热厥逆之悖

    《伤寒论》335条云:“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微……”。这就是说,伤寒一二日至四五日,在厥出现之前必有发热,反过来说,先前外感发热不愈,以后必然会出现厥的症状,此为孤阳操其胜势的阳厥证,其机理是热邪深伏于里,阳气内郁不能外达于四肢所致的真热假寒证。但对此条原文,仲景只有证而未立方。先生明所以然,发仲圣之隐微,认为伤寒至四五日,正气必虚,其经名为厥阴,谓阴之尽也,阴极则变阳,故病至此,厥深热亦深,厥微热亦微,如果“厥微者热亦微”者,先生选四逆散治之;若“厥深者热亦深”者,此发热不罢,是阳复太过,为病进,此乃热盛阳郁热厥证,在正不虚兼烦渴大汗者,选白虎汤,兼腹满便秘者,用承气汤;若正气已虚者,即宜乌梅丸,重用乌梅,与黄连、黄柏酸苦泻热,少佐附片、干姜、细辛以通阳,加丹皮凉血、生牡蛎咸寒涌泻其热,积实辛行苦降、调畅气机,高热肢厥,即可痊愈。5结语

    王希仲先生用乌梅丸治以上四证,当以气机的升降失调为依据,其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证,临证方可用之。先生之所以用乌梅丸,因乌海丸寒热互用能和其阴阳,苦辛并进能调其升降,补泻兼施能固其虚实。故用之屡显其效,这是基于先生对经方的大彻大悟,精湛深造,对病证的准确把握,尤其对疑难危重痼疾的治疗,驾驭自如,机园而法活,堪称成功应用经方的典范。
-----------为何见不到如此的名医啊
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