北京中医药大学
王洪图教授
教材168页。也就是《百病始生》。积块病生成的病因与机理的【理论阐释】和【临证指要】。
上节课我们把那段的原文串讲完了。在串讲过程当中，其实我已经讲到了，积病的病因和机理的问题。【理论阐释】当中又提到了积的病因与病机。病因，主要是寒邪外袭，七情不和，饮食失调，起居不节，用力过度，这都是原文的话了。
进一步讲，说“积之始生，得寒乃生”。所以寒邪是积病形成的一个重要的外因。正是因为寒，寒邪的性质有凝敛的性质，所以可以使气血津液凝聚而不散，因此容易结成块。再有就是七情不和，七情也是导致积病的一个重要原因。即使到现代研究癌症的专家们，近年来也承认了情志因素或者精神因素，在疾病形成过程当中的重要作用。我好像讲课的时候曾经提到过，在上个世纪就五十年代、六十年代，西医界还基本不承认精神因素对于这类病有影响，反正在西医《内科学》上，谈这些病的病因的时候，甚至于外科上，很少谈到情志因素，我不是讲过吗？在上个世纪就五六十年代，那最先进的思想是“巴甫洛夫学说”，说条件反射，说狗一吃食给了什么刺激，它就得了胃溃疡了，那是新理论。在当时来说，那还是新的学说。但在我们《内经》时代，已经提出来这些病和精神因素，有着明显的关系。
因为七情产生气机紊乱，那是非常重要的因素。而且七情过激，首先导致了内脏的气机的紊乱，我们在讲《举痛论》的时候，所谓“九气为病”，其中有六个气都是精神情志因素，导致的气机紊乱，而形成各种疾病。所以这里头，咱们在病因病机里头又提到了七情，当然也有饮食劳倦等因素，同时，也可以看到，虽然寒邪是很重要的原因，但是寒邪侵入到体内有化热的可能，由于个体的状态，个人的体质不一样，所以有化热的。尽管是寒邪，它也有化热的。七情六欲，都可以化火。五志都可以化火。所以也可以有化热的可能。因此，对于这类的病，从传统的理论上看，处了寒、除了瘀、除了痰、除了气血等等之外，它也有一个化热的可能。
所以，总结说，积的病机，主要是寒、气滞、血瘀、津液凝涩，津液凝涩就聚而为痰。积聚而不散，日久而成。同时又指出，《内经》当中关于积的，还有《灵枢。水胀》，《灵枢。刺节真邪》等篇，都有这方面的记载。
这一段就讲完了。下面讲最后一段，《百病始生》的选的最后一段。169页。这一段是讲的内伤病的机理及治疗原则。我先读一遍。
黄帝曰：其生于阴者，奈何？
歧伯曰：忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。此内外三部之所生病者也。
黄帝曰：善。治之奈何？
歧伯答曰： 察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当写则写，毋逆天时，是谓至治。
串讲一下。其生于阴者的阴是指的五脏，生于内，内主要是指五脏。其生于阴者，主要是说内伤病，伤于五脏的病证，是怎么样产生的呢？它的病机怎么样呢？歧伯回答说，
忧思伤心，七情的致病，忧思这类的疾病，引起的疾病，首先是伤心神。因为心藏神，忧思这类情志病，首先是伤人心神。当然我们过去学过，说“忧思伤脾”，又说“悲忧伤肺”，又说思伤脾等等。伤不伤脾，伤不伤肺，当然伤，但是就从“心主神明”“心为五脏六腑之大主”这个角度而言，精神、情志这一类的因素导致的疾病，都影响心。伤其他脏，但也都伤心。所以说忧思伤心。并不是说不伤别的，而是它多伤心。
重寒伤肺，这里虽然是说的内伤病，但是这个“重寒”，从病因来讲，就不单是从内受了。就是有外受寒邪，内伤寒饮食，所以叫“重寒”，《灵枢。邪气脏腑病形》篇，叫做“形寒寒饮则伤肺”，形寒就是身体受外寒，外受寒邪，寒饮，就是内伤寒饮食。吃了寒饮食，就影响肺。所以叫重寒伤肺。为什么伤肺呢？外受寒邪伤肺，那是由于肺主皮毛，所以寒邪侵犯皮毛，很容易影响到肺的宣降失常了。寒饮食入胃也伤肺，是因为肺脉起于中焦，经脉起于中焦。突然接受到寒饮食，这寒气就随着肺的经脉而上入到肺。也伤肺，所以是重寒。内外都感受寒邪，容易伤肺。
忿怒伤肝，七情当中怒伤肝，愤怒容易伤肝，怒为肝之志，
醉以入房，汗出当风伤脾，酒醉本身就伤脾了，再汗出当风，风为木之气，也伤脾，其实我们前面讲过，在《经脉别论》上讲过，说“摇体劳苦，汗出于脾”，摇体，身体的摇动、劳累，也可以伤脾。所以它这有醉以入房，本来醉以入房是伤筋伤肾，但是它这里提到了，它也伤脾，当然醉伤脾，酒醉伤脾。这个“入房”反而也是劳累汗出。下边接着又汗出，又受风邪，风为木气，因此伤脾。当然啦，一般说“入房”首先是容易伤肾，
用力过度，若入房汗出浴，则伤肾，用力过度，包括体力劳动，也包括入房，本来就伤肾，再加“汗出浴”，汗出，表虚，再受水气，洗浴再受水气，水是寒水之气，这时候容易伤肾。因为本来入房就肾虚。汗出了，肌表疏松了。再受到寒水之气的侵袭，所以伤肾。
此内外三部之所生病者也，这就是内外三部之气，它这句话是总结前文了。一开始的时候，不是病分为三源吗？《百病始生》篇开始就讲了。“三部之气，所伤异类”，这就又呼应开头的话。呼应本篇的开头。此内外三部之所生病者也。同样是说的，忧思喜怒伤于脏，风雨伤上，清湿伤下。但是这一段没涉及到风雨清湿的问题。因为它是作为全篇的，对前面的那个理论的一种呼应。
黄帝曰：善。治之奈何？，内伤治病怎么治啊？回答说
察其所痛，所痛就是所病，病痛。病就是痛，这个“痛”就是说病。察其所痛，就是察其所病，察其病证、察其证候所在的部位，以知其应。根据它疾病表现的不同部位，来判断它应与何脏？应于何经？或是属于哪脏之病，属于哪经之病。所以说
以知其应，察其病的部位，来判断它是属于何脏、何经之病？就是说应于何经？应于何脏？因为内脏在肢体上都有不同的部位所主。就在面部上也有不同部位所主。在经脉上也不同。说肝脉医学检验网布两胁、脾主肌肉，脾主四肢、腰为肾之府，这不都是“察其所病，而知其应”的问题吗？同时要察其所痛知其应。还要判断其虚实的问题，是邪气盛为主还是正气虚为主呢？是属于气之病？还是属于血之病呢？所以说
有余不足，当补则补，当写则写，但是在治疗的时候，要
毋逆天时，不要违反天时，因时制宜可是很重要的理论。这个“时”有四时，有二十四节气，有昼夜晨昏，还有五脏六经所应的时辰，这都是“时”，都是属于天时。都要和这些天时联系起来。不要违背天时与人体统一的这样一个规律。天人一体，天人相应，甚至于叫天人合一。不要只看到人，只看到病，而没想到天。那就片面了。所以要毋逆天时。是讲的因时制宜的问题。
是谓至治，这是最高尚的、最重要的治法了。
内伤五脏的病因问题。提到了七情太过、重寒、房劳、劳倦等因素。可以造成五脏的病变。所以教材提出，根据原文举的例子，有以下两点启示。
对于这一段的理论的临证指要，首先提出还是“重寒伤肺”，或者说是“形寒寒饮则伤肺”，以其两寒相感，内外皆伤，故气逆而上行，这是对临床认识喘咳病证，特别是小儿支气管哮喘、老年人老慢支的治疗，辨证治疗，有重要的指导价值。
接着讲此类病人大多素有痰湿寒饮内伏，成为发病之宿根，外有寒邪相袭，或者饮食寒凉，内外合邪，外受寒邪，内伤寒饮食，以致内外合邪，中外皆伤，故喘咳易作，易反复发作。所以治疗的时候要祛除外寒、温化内饮，缓解时候可以用补益肺肾之气为重点。
有些时候，特别这种情况，小青龙汤是很常用的。当其喘发的时候。因为他内有饮邪，外受寒邪，那不是小青龙汤很常用的治疗这类的喘，还是不错的。但是喘病是很难治的。有效有效，说彻底治愈了，相当难。因此对于喘病的治疗，除了发病的时候要治，缓解期还是要治，缓解期怎么治？那是根据病情不同，这里提出来说补益肺肾，还可以常用培土生金，甚至于还有冬病夏治，夏病冬治，因为这种喘往往是秋冬多，还有夏天就开始治。所以“春夏养阳，秋冬阳阴”的另外一种理解。所谓“冬病夏治，夏病冬治”。在缓解期的时候，治疗也是非常重要的。因此，医生，当然我们要不断地想办法，提高治疗技术，提高疗效，这是重要的。但是目前看这类的病，还有可能迅速地速效，就治疗好了。 所以还得稳下心来治疗。病人也应该这样。稳下心来，接受一段治疗，不然的话，喘了就治治，不喘拉倒，这个病可以跟到人老，都不好。这并不是太少见的情况。这就是我们讲的《百病始生》篇。就讲完了。换句话说，第四章，病因病机讲完了。下边对本章作个小结。
我们就按教材的170页，那个小结。病因病机这一章，我们才学术内容上，学术思想上来讲，先谈第一点，
病因从本章，特别是从《百病始生》这一节，可以看到，分为三大类。所谓的三大类是指
同时我也在讲课当中提到，如果按内外分，可以分阴阳两类。“其生于阳者，得知风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。风雨寒暑就酸阳一类，饮食居处，阴阳喜怒，就算阴邪一类。这是病因。要这样分的话，就可以分为两类。都是本篇的内容。
发病的重要的问题，重要的理论，就是“两虚相得，乃客其形”，正气虚，又有虚邪存在，如果正气不虚，一般的说，有虚邪也不发病。当然是一般的说。所以正气在发病的过程当中还是主导因素。所谓“内因”，还是主导。一般的说，内因素主导的。这是发病的问题。但是在发病的问题里边，我们又特别提到了，有一些邪气它是具有传染性的。发病它也有一定的规律的，是在不同的时间，不同的年份，不同的季节，特别容易发这类的病。我们要应该注意进行适当的预防。甚至于根据它的季节，采取不同的治疗方法。所谓不同季节，主要是根据不同的邪气的性质，某个年份，某个季节，邪气就基本具备那样一个性质。所以我们治疗的时候，还要根据这个时间、这个特点来治疗。也就是大体上是属于五运六气范围的东西。但是我们在《内经》其他篇章里头，也有这类的理论。所以我在讲发病这个问题的时候，也是有些感慨的话。希望我们不是单纯知道说“正气存内，邪不可干”，“两虚相得，乃客其形”，原则上知道这些固然是重要的，但是具体问题上，你还得认真地分析，才能真的解决临床实际问题。这点就需要深入地钻研。也就是这一点才是学习中医的时候，最难的东西。那才拿起来能用的理论。这个理论也能用，但这个理论宏观的、很大的、也能用，在解决那个具体病的时候，它已经单纯是这个就不够了。所以这么提，就是我们有的青年的医生，因为中医不就是“正气存内，邪不可干”“两虚相得，乃客其形”吗？完了，我都知道了。其实还不知道。真的见到病了，哎哟，今天来的病得这么治，下个月来的还是这个病，就不能这么治，再这么治就不好。这种现象可是常见的。那是为什么？那是中医理论还有其他很多细微的东西，需要深入钻研。那一点是更费心思的。但是也是只有到那一点了，我们的治疗水平、我们的医疗技术，才会有一个飞跃性的提高。不然的话，感冒来了是风寒、风热，风寒麻黄汤，风热银翘散，这还用学几年的大学，大学毕业后，还要读研究生，还要读临床的专业的研究生。不必要了嘛！三个月还不会当大夫。那大夫水平就绝对不好,绝对不够高了。所以我说不满足，也确实不能满足，学中医博大精深的理论，不是说一蹴而就的东西，不是说你聪明，我就学三年就全会，那是不可能的。聪明也不可能三年你就全掌握。当然，入门之后，再不断提高，入门并不是很难。只有入了门面才能不断提高。
疾病的传变问题，有外感、内伤的不同。外感疾病大多从皮毛而入，由表入里，逐渐深入。但是本篇提出来的，和以前的传变有特殊的地方，就是最后它可以传到肠胃之外来，不是说从表入里，入脏入腑，入骨髓，不单是这个，也不单是相克传、相生传、表里传，它就有这种传法，就从肠胃之中，就传导肠胃之外，募原之间，因此疾病传变问题，《内经》里头就我们学过这一章，已经提出很多了，特别还有提出来“不以次入”，“传化有不以次入”，“不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。那还有，没有这些次序的传变。所以，同样是一个复杂的问题，不是简单的皮毛、孙络、经脉、大输脉，然后到腑，然后到脏，然后到骨髓，它要都是这么简单，那医生也好当。客观上不是这样。我们讲的这些都是基本规律。还有一些特殊的东西。所以，对于这些传变，应该有一个清醒的认识。不是简单化的那么一种传。不是程式化的。我们想的，它应该这么传，不是那样的。
所以五脏疾病有逆传，即子母传，有顺传，就是所胜传，体现了传变规律。也有不以次相传，又体现了传变的特殊性。一般性和特殊性。这才是事物的本质。既有一般性，又有特殊性。
关于病理，这里列出了八条。
同时，由于病机是邪实阻滞，所以在预后方面，或者我们在治疗的时候，就要注意到，对于实证，应该使得邪有出路。对于虚证，应该让它气血得以恢复。特别是胃气那个恢复。所以，五实证虽然是死证，但是“身汗得后利，则实者活”，身汗，表实可去，泄利，大便通畅，就是里邪可去。同样的是五虚证，如果“浆粥入胃”，则后天之本可以生了，气血生化有源了，再注泄止，正气不再继续脱失了。虚者也可活。所以在谈到五脏虚实病机的问题，也谈了具有相当丰富的内容。
153页下边到154页的这段病机问题。特别是阴虚内热，“阴虚内热”这几句话应该是背下来。这一段都是应该熟记的东西。我讲课当中好像没提这句话，强调是强调了，现在明确，“阴虚内热”这几句话是要背的。这一段应该熟记的。
这个病机十九条，十九条都得背，顺序你可以颠倒，比如说你先背“诸寒收引，皆属于肾”，再背“诸风掉眩，皆属于肝”，这个顺序可以颠倒。当别的不能颠倒。你别诸寒收引，皆属于肝，那就不行了。所以，要背下来。或者说，每一句，每一句都得熟记。这十九条。好像我讲课当中也没说要特别熟记，同样的，这次要补充说明一下。
“诸病枯，干劲皲(=皴)揭(不是竭)，皆属于燥”
手背子皴了，这个皴揭，是这个意思。所以病机十九条是很重要的。这一段，我刚才说了，都需要背。或者说要熟记。每一句话都要记下来。
第四章，病因病机，我们就讲完了。
[完/48:44]
