北京中医药大学
王洪图教授
教材165页，最下边的原文，是讲的www.lindalemus.com/zhicheng/病气传变及其机理。这是《百病始生》的第三段。我先读一遍。
是故邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛，留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代，留而不去，传舍于经，在经之时，潵淅喜惊，留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强，留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛，留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泻，食不化，多热则溏出糜，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积，或着孙脉，或着络脉，或着经脉，或着输脉，或着于伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气yin佚，不可胜论。
这是讲了病气的传变，又讲了它为什么出现这样一些症状。讲病气传变及其机理。邪之中人也，先始于皮肤。这还是说的外邪啊，外邪侵入人体，首先侵入到皮肤，皮肤为人之表嘛，或者说是皮毛，“皮肤缓”，这个缓，是指的松缓，不坚固，也就是表虚的意思，皮肤缓，是表虚。因为邪气中于皮肤了，使得表气虚，“则腠理开”，表气虚则腠理开，腠理开则邪从毛发入，因为表虚了，所以邪气就侵入了，邪气侵入了，所以表就虚了。表虚了，邪气就侵入了。这两个常常是相互联系的。要不怎么桂枝汤证，有太阳中风是表虚呢？中了风才表虚，先虚才中风。这俩有的时候是不好严格地分开，当然一般的说是先有表虚，是吧？腠理疏松了，腠理张开，所以邪气从毛发而入，这从最表入，“入则抵深”，到毛发之后，它可以到达毛发的深部，抵达于毛发的深部，
“深则毛发立”，因为邪气抵达于毛发的深部，所以毛发竖直，《内经》上在不同的地方，有这种解释。说“毫毛笔直”，头发都立起来了。毫毛都直起来了。
“毛发立则淅然”，毛发立的这个时候，就出现怕冷的现象，淅然，是怕冷的一种样子。因为毛发立了，实际上就是胃气已经不能正常温煦了，胃气受到邪气干扰，就不能温煦肌肤，所以出现怕冷，出现怕冷的样子，
“故皮肤痛”，所以这时候也可以出现皮肤痛，皮肤痛也是由于气血不通畅，由于寒邪导致了气血运行不畅，故皮肤痛。总之，这是在皮毛，一开始，邪气在皮毛，邪气在皮毛，所以出现毛发立，可以出现皮肤痛。这是由于气不能温煦，气血不能运行于皮肤，因此出现了恶寒，皮肤疼痛。这是在最肌表。
“留而不去，则传舍于络脉”，但是在最表层留而不去的话，就传舍于络脉，从皮毛就传舍到络脉。相对的深一点。
“在络之时，痛于肌肉”，在络脉的时候，邪气阻塞络脉的时候，可以出现肌肉疼痛，上边不是皮痛吗？在皮毛的时候皮痛，到络脉的时候就肉痛，又深入一步。同样是由于邪气阻滞，络脉不通，气血不能温养于肌肉而出现肌肉痛。在肌肉痛的时候，有“时息”，有时停止，就时痛时止。因为在落脉嘛，病也很轻微。相对来说，病还是很轻微的。所以其肌肉痛有时痛时止。所以说“其痛之时息”
“大经乃代”，大的经脉，也可以代之受邪，也就是从络脉可以影响到经脉了，其痛之时息的时候，大经，大的经脉，就是比络脉大的经脉的时候，也可以受到邪气了。“代”，代之受邪，代络脉受邪。还
“留而不去，传舍于经”，在络脉留而不去，本来也可以影响到大的经脉了，相对较大的经脉。再留而不去的话，就真的入舍于经了。那就不是“大经乃代”的问题，不是代络受邪的问题，而是直接传入经脉。邪气直接传入经脉的时候，说
“在经之时，潵淅喜惊”，邪气在经脉的时候，这个恶寒程度就重了，不单是淅然了，这是潵淅，像冷水潵上以后这个恶寒那种现象。“喜惊”是出现了情志、神志方面的改变。为什么出现神志方面的改变呢？这到了经脉了嘛，因为经脉都直通于脏，十二经脉的都内通于脏腑。所以经脉受邪，不但有潵淅恶寒，同时还有喜惊的一些症状。
教材有注释，喜惊，《太素》作“善惊”，就是容易受惊。精神出现惊恐不安的症状。不单是恶寒、怕冷，还有惊恐不安的症状。恶寒怕冷的道理是和“淅然”寒，邪在皮毛的“淅然”而寒的道理是一样的。同样都是卫气不能发挥温煦作用。喜惊是由于经脉内连脏腑，所以邪到于经脉，影响到脏腑之气而出现一些惊恐的症状。如果还
“留而不去，传舍于输”，这个“输”，就是下文谈到的输穴。这个“输”，就是指太阳经的背输，太阳经背部有很多的输穴。五脏六腑之输都在背部。太阳经的。因为什么呢，首先说传入到背输，先传舍到太阳经，因为太阳主一身之表，主一身之阳气，太阳又叫巨阳，大阳，它主持一身的阳气，表就属阳，所以太阳主一身之表。因此传入于输是传入于太阳经的背输，这个背部输穴可就更内通于脏腑了。
“在输之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强”，邪气在大经的时候，导致了经脉的不通畅，六经，因为三阴三阳六经都通于四肢了，对不对？手三阴，手三阳，足三阴，足三阳，都通于手足四肢。所以经脉受到邪气的侵袭而经气不通。因此出现“肢节痛，腰脊乃强”。腰脊乃强这还是讲的主要是太阳经的症状，因为太阳经的经脉过腰脊，从头向腰脊，一直到下肢小趾外侧。所以腰脊强的症状，主要是讲的太阳经的症状。当然六经都通于四肢，这是不错呀，手足三阴三阳六经都是通四肢的。但是腰脊强主要是讲的太阳经脉的问题。
“留而不去，传舍于伏冲之脉”，还留而不去，那就不单是在六经了，而传入到奇经的冲脉。传舍于伏冲之脉。伏冲之脉就是冲，就是太冲脉，冲脉是一身经脉之海，是藏血最多的经脉。因此冲脉我们在讲《经脉》篇，简单地提过。它是分布最广，上行的，有分布于腹部的，有行于靠背部的。上行的主要干支就两支。还有下行的，下行又有分支。所以冲脉分布最广，藏血最多。因此又叫做“血海“，冲为血海，又叫“经脉之海”，或者叫“十二经之海”。因此六经受邪，还不去就传入到经脉之海的冲脉，
“在冲之时，体重身痛”，邪气在冲脉的时候，那它不影响全身了，而且从脉循行有行于表的，还有行于里的。它分布最广嘛。那不讲冲脉是“渗诸阳，灌诸阴”吗？诸阳经，诸阴经都得到冲脉的滋养、灌渗，所以在冲之时体重身痛。全身都觉得沉重，而且疼痛。影响到全身各个经脉。再
“留而不去，传舍于肠胃”，留而不去就传舍于肠胃，到冲脉了，还没去，就传入到肠胃了。
“在肠胃之时，贲响腹胀”，邪气在肠胃的时候，出现贲响腹胀，贲就是气冲，气上冲的意思。或者叫“气逆”。响就是腹中作响，腹中胀满作响，这是由于气逆所致。气逆其实还是跟冲脉相关的。因为冲脉就有上冲的意思。所以从冲脉传入到肠胃。肠胃之气逆乱而上冲。因此出现腹胀、肠鸣。“贲”是肠也可以鸣，其实胃也可以响。总之是气上冲所致。导致肠胃的气机紊乱。肠胃紊乱之后，就可以出现
“多寒则肠鸣飧泻，食不化”，有两种情况，尽管是肠胃气机紊乱了，如果是寒气多的话，就可以出现肠鸣飧泻，食不化。飧泻就是食不化。食不化的泄泻。所谓“水与榖合谓之飧”。完榖不化的泄泻。
“多热则溏出糜”，肠胃功能紊乱了，但是以热邪为主的话，大便虽然溏，但是糜烂，臭味很大，大便溏泻而糜烂，恶臭，在肠胃
“留而不去，传舍于肠胃之外”，这就有点特殊了，好像我们一般的说，从皮到络，从络到经，从经到腑，从腑到脏，从脏到骨髓，这样才是传，那是一种传，但是不要固定死了。也有不那样传的，它就从肠胃传达了肠胃之外了，那从里又要向外走，外到什么地方呢，
“募原之间”，募原就是半表半里，脏腑之间的相互联系的“募原”，那叫募原，就属于半表半里。但是总体位置上，不是说只在这里，最多见的募原位置，脾与胃以膜相连耳，我们讲过，它也是讲的膜，也是属于募原，所以后世医学家，明代的吴又可，在《温疫论》上讲，募原“附近于胃”，它是在胃的附近。因此从肠胃，邪气传出来，从肠胃出来就传导肠胃之外的募原，
“留着于脉”，留着于肠胃之外的经脉，或者是血脉。在募原，在血脉，肠胃之外，再
“稽留而不去”，这个稽留就停留下来了，停留的时间比较长了。前面是留而不去就传了，这是稽留下来，比较长时间的停留下来了。稽留而不去。
“息而成积”，息是生长的意思，是停聚的意思，生长也可以叫做“息”，停聚也可以叫做“息”，停聚脂息也就是息止、停止的意思。生息之息就生长的意思。所以这个息可以有两个意思。停留下来而生长，为什么？积块，就结成病块了。
“或着于孙脉，或着于络脉，或着于经脉，或着于输脉”，这就是说邪气停留的部位不是很多吗？前面已经讲到了。停留在不同的地方。有的在孙脉，有的在络脉，有的可以停留在经脉。有的可以停留在输脉。
“或着于伏冲之脉”，也可以停到伏冲之脉，上面都说了。
“或着于膂筋”，也可以停于膂筋，膂筋还是讲的背膂、脊膂之筋，主要还是膀胱经的部位。
“或着于肠胃之募原，上连于缓筋”，“缓筋”是指阳明之筋，腹内的阳明之筋，阳明经的筋，不是阳明经脉有经筋吗？缓筋是指的腹内的阳明之筋，
“邪气yin佚，不可胜论”，虽然说是有助于的传变，讲了，从皮毛到络脉到经脉到冲脉到阳明到肠胃，然后又到募原，讲了很多了，但是还说“邪气yin佚，不可胜论”，我虽然举了怎么多了，但是还有很多很多。不是说只此而已。那就是说告诉医生们，我给你们讲个基本道理就是了，邪气传变还有很多种。不要以为从胃肠，假设说，就胃肠到募原，胃肠不会到别处？可能吗？胃肠也很可能传到脏去，有可能，但是这里只是说传到募原。传到募原然后长成积块病。募原之外成了积块病。所以“至其yin佚，不可胜论”，这一句话其实很有提示的作用。告诉你们，我给讲的是基本道理。有这个道理，有这么传变，其实邪气yin佚扩散，还有很多传变，会出现很多的症状。传变到不同的部位去。这样的话，就是很全面的问题。而且也确实是事实。疾病的传变不只是就这些，我们给划定的这一块，它就是这一块，不可能的，还有很多种。但是毕竟这是一个主要的思路。是分析疾病传变，认识传变机理的一个基本思路。
至于临床应用问题，那当然医生本身，还要在基本理论的基础之上，自己要灵活的掌握。要灵活的运用这些基本理论。串讲就到这了。
确有这种情况，有些看似很难治的病，确实病在于里，但是就从里治，不见得效果就很好的时候，应该想办法给它往外透一透。或者说经过什么办法，让邪气往外出一下。不要说邪在里，我就使劲治里。除了解毒，就攻下，就活血，就化瘀，不见得就对。还有没有办法呢？应该思考。所以这是一个理。而且这个理论问题，后世有应用的。有把里邪让它引到募原。从募原再给它引出来的，有这种治疗措施。这不都是从《内经》的力量当中，体现出来的吗？
这个问题好像是，起码在我们学习中医的过程当中，从老师课堂上，讲得是很不够的一个问题。因此在一些初学中医的医生，或者同学们的脑子里头，印象不是很深的问题。所以值得强调，提请重视。这是第三段。
第四段，167页，这一段是讲积块病生成的病因与机理。现在临床上说的肿块。《内经》是叫积块，积啊。积还是对，肿块是一种现象，积它是包含病机在里头了。逐渐积累起来的。积块病生成的病因与机理。我先读一遍。
黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？
歧伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。
黄帝曰：其成积奈何？
歧伯曰：厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃；入于肠胃则月真胀，月真胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。
这积块病形成的机理。当然这积块病的形成，看来这段讲的主要病因是有寒，有寒是一个重要的因素。当然还有其他因素。所以说
“积之始生，至其已成，奈何？”是怎么产生的？是怎么形成的？也就是怎么长大的？形成了，长大了，这是怎么个过程？什么个道理？
“歧伯曰：积之始生，得寒乃生”，歧伯回答说：“积之始生，得寒乃生”，首先最主要的一个邪气是寒邪。
“厥乃成积也”，厥就是逆，寒邪厥于上导致气血也逆行。气血瘀滞，又逆乱又瘀滞。寒邪之气上逆，导致了气血壅滞逆乱，为什么说寒邪从上逆呢？因为本段一开始讲了，寒湿袭虚，病起于下，它先从下边受的邪气，再往上。这本段的思路，它一开始就讲了。当然寒邪也不见得都是得从下的。但是寒是导致气血凝滞的一个主要原因，不错的。我们前面两篇讲过的，血气者，喜温而恶寒。有“寒则泣不能流，温则消而去之”，所以这里还是讲的寒。因此从《内经》这个角度看，《内经》的时代的思路看，导致气血凝滞的外邪很重要的原因，就是寒邪。治疗气血壅滞不通的话，一般说要注意温散通血脉。即使化为热了，你在用凉药的时候，还得要用点温通药。不然的话也是通不了。
“黄帝曰：其成积奈何？”它怎么样形成的呢？病因是寒邪，它怎么样成为积块病呢？
“厥气生足悗”，厥气即使寒逆之气，寒气逆乱， 寒逆之气，“厥气”，生足悗，悗是指的活动不利。足悗就是指的下肢的活动不利，因为刚才我说了，本段开始就讲了，寒湿之邪病起于下，所以寒邪的逆乱之气，先导致下部，足部，下肢活动不利。
“悗生胫寒”，下肢活动不利，也可以出现下肢，胫是小腿部，小腿部的寒冷。变凉。
“胫寒则血脉凝涩”，小腿部寒，那小腿部的血脉也凝涩，
“血脉凝涩则寒气上入于肠胃”，血脉凝涩不通了，寒气就向上行到肠胃，入于肠胃的时候，岐伯前面讲了，前面讲是从表邪气传入肠胃。这是邪气从下传入肠胃，上面不是从毫毛吗？然后络脉、经脉、伏冲之脉，然后到肠胃，到肠胃的。这个是说寒气从下，直接传入到肠胃。
“入于肠胃则月真胀”，前面入于肠胃则“贲响腹胀”，这就月真胀，
“月真胀则肠胃之汁沫迫聚不得散”，肠胃月真胀了，肠胃之外汁沫受到影响，也就是气阻滞于肠胃之中。而使肠胃之气也因之而郁。肠胃里边的气滞不通，肠胃之外的气也不能通畅，内外是相关的，内外是相互联系的。不会是肠胃之中病很重，肠胃之外气很畅，不可能的事。人体是一个有机的整体。内外是相连的、相抑制，相互影响，相互相通的。所以肠胃月真胀，肠外之汁沫也“迫聚不得散”，这“迫”，教材解释说，是“迫使"的“迫”，可以，第二个解释，“迫”也是“博”的意思。在《内经》里，（博，迫，薄)三个字经常一块用，当然作为“厚薄”的时候，用也用，少。多半是作“搏”用。迫聚，相互搏结，肠胃之汁沫相互结聚在一起了。迫，搏聚嘛，所以“迫使”也可以解释，这个“搏斗”的“搏”也可以，搏聚不得散。汁沫迫聚不得散，那不就凝结了吗？聚不就凝结了吗？凝结是什么呢？汁沫凝结不就是所说的痰吗？《内经》是没有“痰”，这意思我们后人的话来说，这就凝聚成为痰了。凝聚成为痰如果再凝聚的话，这就成为痰核了，就成块了。块就是核。凝聚不得散就凝结为痰，或者是凝结为痰核，核本身就是块。
“日以成积”，这逐渐的就成为块了。就单纯的邪气导致了肠外之汁沫凝聚不散就可以结为痰核，成为积块。可以了，但是，下面还谈到了血的问题。迫聚不得散，逐渐逐渐地就变大了，就成为积块病了。“日以”，不就一天一天的嘛，随着时间的往后延长，老是经常的迫聚不散，汁沫就逐渐越结越大，成为积块病。下面是讲的血脉的病了，
“卒然多食饮则肠满”，饮食过度，饮食不当，则肠满，突然的吃多了，喝多了，可不就是导致了胃肠满吗？这是邪气不是从外入了，不是寒邪从外入的。而是直接伤于内了。从肠胃开始，直接在肠胃，突然多食饮，导致了气机逆乱，可不病直接就在胃肠。所以“卒然多食饮则肠满”。
“起居不节、用力过度则络脉伤”，生活起居不节，不知节制，或者是用力过度，就可以导致络脉受伤，卒然多食饮，肠满，肠满，其实肠中络脉也会受伤，食饮不节，突然地食饮不节，使得肠满。胃肠中的络脉也会受伤，起居不节、用力过度，这个络脉伤，伤的范围就更广了，脏腑经脉都可以受伤。如果“起居”包括房劳的话，肾脉也会受伤，“用力过度”可以伤腰骨，也可以伤别处。腰骨的问题我们提过了，“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，这不也是强力吗？还有“摇体劳苦，病伤于脾”，《经脉别论》我们也讲过嘛，那不也是劳苦吗》这用力过度。所以起居不节，用力过度，可以伤很多的经脉，乃至于内脏。使得络脉受伤。经脉和肢体的络脉，脏腑的络脉受伤。
“阳络伤则血外溢”，阳络是指的在表、在上部的络脉，受伤的话就血外溢，
“血外溢则衄血”，所谓“血外溢”出现什么症状呢？就会出现衄血，衄血，鼻衄，舌衄，齿衄，甚至于肌衄，就是皮下出血了。鼻衄是最常见的。牙齿也可以衄血，舌头也可以出血，九窍都可以衄血。当然我说了，鼻衄是最常见的。但是呢，既然外出的，上窍出的，或者皮肤出的，这时属于阳络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，衄血是指鼻衄，肌衄等等衄血。
“阴络伤则血内溢”，病伤于内，内部的络脉受伤，或者说是下不的络脉受伤，“阴”是指的下部或者里部嘛，则血内溢，
“血内溢则后血”，这容易出现大便的出血。刚才说了，络脉嘛，卒然多食饮则肠满嘛，直接就伤到肠胃了。肠满，肠的络脉伤就可以出现“后血”，那算里不算表。所以阴络伤则血内溢，血内溢则后血。
“肠胃之络伤，则血溢于肠外”，这还有，还有肠胃之络伤，还可以出到肠外。
“肠外有寒，汁沫与血相抟”，刚才说了，肠外汁沫被寒邪迫聚不得散而凝聚，我说成为痰核，可以是一种。同时这又提到，肠胃络脉受伤的话，血可以溢到肠胃之外，肠胃外边又有寒，汁沫与血相抟，“抟”也是结合在一起，凝聚结之为抟。这不单是汁沫的问题，上面有汁沫受寒之后凝聚，这又说血又和凝聚在一起了。
“则并合”，血于汁沫，并合。
“凝聚不得散，而积成矣”，这个积块就更大了。这积块不单是汁沫，不单我说的痰的问题，又加上血了。瘀血而成块，这不是成积块病了吗？积块病现在看来有两个成分了。一个是血，一个是汁沫。也就是痰，又有痰，又有瘀血。
“卒然外中于寒”，又突然受到外寒，是一种原因，或者是
“若内伤于忧怒”，或者内有情绪导致的，七情，特别是“忧怒”。
“则气上逆”，使得人体的气机上逆。上逆当然就成为邪了。
“气上逆则六输不通”，六经，三阴三阳的腧穴都不通畅了。
“温气不行”，温气就是阳气，邪气上逆以后，或者外中于寒，内伤与忧怒，使得气机逆乱，六腧，六经的腧穴都不通畅，所以阳气也就不能正常运行。
“凝血蕴里而不散”，蕴里的“里”，在《太素》上作“裹”。“因于湿，首如裹”的“裹”，血液凝涩，蕴育着，包裹着而不能散，什么不能散？血不能散，津液不能散，气不能散。
“津液涩渗”，这津液也不能够正常地代谢了。“涩渗”教材有注释，“涩渗”《甲乙经》作“凝涩”，津液也凝涩。津液，其实肠外之汁沫也是津液一类嘛，津液不得散。你看，津液，刚才说了，肠外汁沫和津液是一类。津液、汁沫、血、瘀血、气，凝聚在一起了。气血津液凝聚了。不得散就成了邪气了。
“着而不去”，停留而不去，
“而积成矣”，这就成了积块病。积块病，在本篇说提到的，原因主要是有寒，又有卒然多食饮，又有起居不节、用力过度，还有忧怒、七情、情绪致病，这么多原因都可以导致气血津液不能布散而凝聚在一起。气也凝，血也滞，津液也不散，都结合在一起，叫做凝血蕴裹而不散。裹结在一起了，成了个积块病。你看这个原因很多。但是最后是由于气血津液的凝聚，成为血块病。
这是本段，关于积病的生成与病因的问题，机理的问题。正是由于这样，这么多原因所造成的，因此我们中医在治疗积块病得话，这些思路你都得有，又要有温散，又要有活血，又要有行气，又要有化痰，起码这几个思路是最基本的思路。至于到体内，像《内经》上本篇所说的，“至其yin佚”或者化寒，或者化热，或者蕴郁成毒，那你要根据具体情况，“至其yin佚”，你根据yin佚的情况，再具体分析，但是主要的思路是要有。凝结了，对，咱们还可以用软坚散结，凝结成块了嘛，这都是我们中医常用的方法。这是从它的病因、病机上，从本段的理解看，对于这一类病的治疗，那就应该是这几个思路都应该有了。根据病人的具体情况来施治。
[完/49:57]
