北京中医药大学
王洪图教授
接着讲《生气通天论》的内容。在126页。我们已经讲过了第三个自然段，就是“阳气者，精则养神，柔则养筋”那一段，那一段呢，同样是说阳气失常之后，可以引起各种疾病，比如最后一句，它说魄汗未尽，形弱而气烁，就是第三自然段的最后一句。“魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。”我们谈到了魄汗就是自汗，自汗出的时候，未尽的汗没出完，正在出汗，这个时候，形体就是弱的，因为汗孔张开的，邪气容易侵犯。就这个意义上来说，是形弱。气烁，汗出则有热，所以叫气烁，这个时候如果再受到风寒之邪，可以导致汗孔的闭塞。因而出现里有热，而外有风寒，热郁于内，风寒疏表，风寒疏于外。因此可以出现寒热往来的疟疾。这个疟疾在《内经》里边，主要时说有寒热往来的症状，一天可以出现一次，也有两天出现一次，一般的话，都是先冷，冷到什么程度呢？冷到厚衣汤火不能温，穿多厚的衣裳，盖多厚的被子，泡在热水里去，那还是冷。热到什么程度呢？《内经》形容说，热到冰水不能解，给他搁到冰里去，给他喝凉冰，他还热。所谓汤火不能温，冰水不能解，说的冷就冷到汤火不能温的程度，热就热到冰水不能解的程度。就是那疟疾先冷后热，然后呢，《内经》又讲一般还有头痛，说头痛如裂，疟疾可以出现头痛这些症状。
但是《内经》说的这个疟疾，一般的说，是一天一发作，也有两天一发作，还有三天一发作，就根据发作的频率，分成一日疟，二日疟，间日疟。《内经》所说的疟，又有如疟这种现象，《内经》本身又有这个词，叫“如疟”，好像是疟疾，《内经》里有的疟，说的是如疟，有的时候说是如疟，有的时候不说如字，其实也是讲的如疟。就是一天可以有很多变，也就是我们所说的往来寒热的这种现象，寒热如疟。现在呢，分疟疾，还有真疟，假疟，所谓真的就是在血液里头，查到有疟原虫的那种疟叫真疟，没有疟原虫的那种疟叫做假疟。不过话说回来，按我们中医治疗，不论吃药也好，针刺也好，有疟原虫的那种疟，和没有疟原虫的那种疟，常常是用同样的方法治疗，所以呢，还是要辨证论治。但是基本治法，治疟还是有些基本治法，吃药还可以说，吃些中药去，疟原虫没有了，那就算你把疟治好了。用现在的生化检查、理化检检查的方法，血液里头再也见不到疟原虫了，可以说是吃药吃的，针刺呢，用针刺的方法治疗疟疾，同样是在查血里头没有疟原虫。针刺穴位上也起到这样一种治疗作用，所以疟，或者如疟，现在的说法，概念上根据有没有疟原虫，叫做真疟或者假疟。
在中医的治疗方法上，无论是用药还是用针，还是用其他按摩以及其他的方法，都是用辨证施治的方法，当然，对疟疾这个病来说，也是一个在一定的范围之内的辨证论治。
下面看第四个自然段，
风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当写，不亟正治，粗乃败之。
风者，百病之始也，这句话，我们在前面讲的时候，已经提到过，强调了，风者，百病之始，又是风为百病之长，又风为六yin之首，六yin之首不是《内经》的话，风为百病之始，风为百病之长，但是《内经》的话。外邪致病，风为先导，风邪又常和其他的邪气相杂而病，相互结合起来，侵入人体。风者，百病之始也。
清静则肉腠闭拒，清静，就是指人体的阳气的运行正常，就如同我们在本篇的第一段，苍天之气，清静则志意治，这两个清静的意思是相同的。也就是说，人体的阳气运行正常，那么则“肉腠闭拒”，腠理密闭，外邪就不容易侵入，阳气正常，司开合的功能正常，抵御邪气，因此说，
虽有大风苛毒，弗之能害，大风也就是指的大的邪气，苛毒呢，其实就是指的尖锐的病毒，苛字本身是细、尖锐的意思，教材注释29上说，苛，暴也。大风苛毒，是指致病性强的病邪。苛是强暴，暴力的暴。其实也是细，细微，尖锐这样的意思。过去有一句话叫苛税猛于虎，那个苛就不单是暴，也是细，什么都上税，很严厉。也是这个意思，苛毒。虽有大风苛毒，弗之能害，也不能伤害人体，为什么？肉腠闭拒，阳气正常，能够抵御邪气。
此因时之序也，这是由于能够按照时令，根据自然界的阴阳变化，按照自然界那个阴阳变化的顺序，来养生，因时之序来养生。所以大风苛毒，弗之能害。
故病久则传化，疾病久了，没有及时的治愈，没有及时的给他治好，邪气没有很快得排出去就要传化，要转化，要变化，疾病要发展，所以叫传化，
上下不并，良医弗为，上下是指人体的上下，阳气上下不能交通，因为有邪气侵入，良医弗为。当人体阳气上下不相交通的时候，良医弗为，高明的医生也很难有什么更好的措施。就是难治了。人体的正气已经不能够发挥作用的话，良医弗为。高明的医生也很难有什么作为了。
故阳蓄积病死，阳气蓄积，那就是实证，阳热之气瘀滞了，不能正常宣散了，阳热之邪，阳热之气瘀积就成邪气了。就成病气了。本来阳气是正常之气，正常运行，发挥作用，那是阳气。但是这个气瘀滞在一起了，那就成了火热之邪了，又成了阳邪了。所以阳蓄积病死，也可以导致死亡。
而阳气当隔，隔者当泻，阳气蓄积，阳气挡隔，其实有相近的意思。挡，第一个字“当”是“挡”的意思。阻挡的挡，不通畅的意思。阳气挡着，阻挡起来，也是瘀积不通，隔是阻断不通，当是阻挡。阳气不能通畅了，阻滞了。隔者当泻，这个时候应当用泻法。应该用宣散法，应该用通阳气之法。隔者当泻。
不亟正治，粗乃败之，如果不及时的，很快的，亟，作频繁、很快讲，快速，不快速的给以治疗的话，这个就要引起严重的后果。或者是死亡。所以叫粗乃败之，那是为粗工所败。
故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。
最后一个小自然段，故阳气者，一日而主外，这是说，阳气在一天之内的盛衰情况，自然界一天之内，早中晚阳气有盛衰的变化，人体呢，生气通天，所以人体的阳气也随着有盛衰的改变。阳气有盛衰的改变，所以抵抗力，人的抵抗外邪的能力就有强有弱，在一天之内，可以有变化。故阳气者，一日而主外，白天主于外，夜间主于内，
平旦人气生，平旦的那个时间，太阳刚出来的时候，人气生，人气就是阳气，也就是前面所说的生气，题目上所说的《生气通天论》那个生气。人体的阳气也开始生，也就开始上升，阳气夜行于阴，昼行于阳。所以平旦时候，出于阳，开始升。这个时候，相对来说，阳气初升，抵抗力就比较好，比较强。抵抗外邪侵犯的能力就开始强了。
日中而阳气隆，我们在讲《营卫生会》的时候，不是有这样的话吗？“日中为阳隆”日中阳隆就是阳气隆盛，自然界的阳气隆盛，人体的阳气也隆盛。所以，日中的时候，抵抗外邪的能力最强。
日西而阳气已虚，太阳西沉了，自然界的阳气也开始下降了。人体内的阳气也开始要虚了，所以日西而阳气已虚。
气门乃闭，气门是指的汗孔。这个时候应该闭。因为阳气虚了，再过分的汗孔舒张的话，容易受到外邪侵犯。所以气门，汗孔应该闭。而不要再像中午那样可以出汗。可以张开，可以舒张。所以气门乃闭。
是故，因为是这样的，也就是平旦人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。所以人们在养生的时候，是故，
暮而收拒，到日暮的时候，应该收敛，应该抵御，用收敛来抵御外邪，抗拒外邪。活动也要适当的收了。
无扰筋骨，不要再扰动筋骨，过分的体力活动。
无见雾露，因为阳气虚了，不要再见雾露，不要再过分的接触外邪。雾露之邪，这里也可以说泛指邪气，这是由于日暮阳气虚，气门应该闭，所以应该收拒，人的活动应该适当收敛。以拒抗外来的邪气。不要再过分扰动筋骨。也不要再过多的接触外来的邪气。
反此三时，如果违反了平旦、日中、日暮，阳气盛衰这个变化，这三个时，
形乃困薄，人的形体就要困顿而衰薄。阳气受损伤，所以形体就要困而衰薄。
这是从人于自然相通应的这个观点，来分析这个问题的。特别是在古代，日出而作，日落而息的那个时代，这个强调更是很符合实际的。但是你说现在就是有这个特殊情况，一些体育比赛偏偏在晚上，偏偏在晚上，而且据说现在研究人到晚上的时候，精力，活动能力反而提高，反而强。还有这样的报导。我想在晚上的话，也有晚上的同时情况，白天人们都去上班了，你那体育比赛谁看？没人看，票也就卖不出去，又影响到其他的了。所以在晚上，在周末，那你总不能说周末人的精力就足吧。说周末比赛。所以恐怕晚上比赛还有一些其他的因素。市场因素，恐怕也只那里起作用。但是从我们传统的理论上来看，人体的阳气和自然界的阳气是一致的。平旦人气生，日中人气隆，日西而阳气已虚。因此人的活动应该按照这个规律来活动。
这一段我们就串讲完了。
128页。我们在上一段理论阐释当中，提出来过所谓的重阳思想。你看，这一段理论阐释，提出的第一个问题，就是讲的阳气的生理功能。
这段强调的阳气的生理功能。总结一下这段原文，提出来阳气生理功能。主要是从两个方面：
特别是这一段讲这个阳气的病理，讲得比较多了。也就是我们理论阐释的第二个问题，阳气的病理。
这是这段从理论上来说，整理一下阳气病理，本段就提出这样八个方面的问题。这八个方面同样是举例，不是阳气的所有病理。
我在讲这句话的时候，曾经提到过，所以这就不再讲这个问题了。
130页。
薄厥，临证指要提出来，这是一种危重的病证，类似于临床所说的中风病。也就是中医对脑中风证的最早记载。这个是和阳气失常有关，又常和大怒有关。情绪激动，大怒指的情绪的激动，导致气血逆乱而出现的。当然本身它还是有阳气失常，作为一个前提。如果没有阳气失常那个前提，一般的大怒也不会出现这个问题。再有呢，就是说这个薄厥的重证是这个，这一段当中就是这个薄厥和煎厥，关于薄厥这一段。第二个是说薄厥的轻证，薄厥的轻证，我们这里提出来，就类似于现在所说的癔病，也开始出现昏迷不醒等这些症状。情绪一激动，他就出现昏迷不醒等等这些现象。这是轻证。《金匮要略》那个脏躁，也类似于这个问题。用甘麦大枣汤治疗那个。妇人无故自悲伤。有的就昏厥过去了。
关于煎厥一证，那是属于阳亢而阴虚，最后导致阴精枯竭的虚证，同样是比较危重的病证。所以说临床看到这样的病，那是比较严重了，应该及时抢救。
临证指要的第一个问题，联系到临床，用煎厥、薄厥来联系，煎厥、薄厥这两个证候，你首先要记住一虚一实，煎厥是虚证，到煎厥这个时候，薄厥还是实证。
外邪侵犯人体，这里举的是因于湿，主要是举例了一个湿邪。因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长。关于这个病机，我们讲了，湿邪阻遏了阳气，使得阳气不能上升，清阳不能上升，所以导致头重如裹，如包裹一样。头困重不舒服，那么湿邪内郁，郁而化热，湿热之邪阻遏阳气，使得阳气不能温煦筋脉，因此出现筋脉的緛短或者弛长。短烁或者松弛而长。緛短就是拘挛，弛长就是字体痿软不用。教材举了《至真要大论》说“诸痉项强，皆属于湿”，举了些湿，又举了《丹溪心法》用二妙丸，治疗筋脉的弛缓，治疗湿证。这个临床治疗湿证其实比较多见，比如说，那个表湿属于外感病，湿困于表，外邪引起的，可以头昏，困重，身体沉重，背部洒洒恶寒，好像有凉水一样。后背不舒服，舌苔有点薄白太·腻苔，虽然是外感，有的是三个月，有的五个月，甚至有的三年、五年就这样它也不好。一般的说表证病程短，但是那个湿，湿邪黏腻，缠绵难愈，所以表湿没有多年都不好，这个临床病例还是并不少见的。
我记得有这样一个病例，那还是七十年代初，北京中医学院，现在北京中医药大学前身。办分校。在山西省暨山县办分校，就派我过去讲《内经》。那个班上有一个班长，这个班长说一个转业军人，那叫志愿兵，当了三年兵回来了。在哪当的兵？在四川某地。当兵有一个特殊的情况，每天早晨都训练，那是没问题的。当兵都得训练。练完之后，出了一身汗，就到水溪里去洗澡，洗头洗澡，有这么一个过程。这位同学回来上学来了，那是工农兵学员，当班长，这个班长他当时就是这么转业回来的兵。好，一上课，他就犯困，老师讲课，他用手扳着眼皮，眼睛睁不开，就得睡。早上要按时起床，同学也得要早晨锻炼，老得别人拉着叫着才能起床，就这么要睡，困，然后头发沉，首如裹的症状出来了。后背，刚才我说有发凉的那种症状，已经有几年了。当兵的时候就出现了，不严重，一到转业的时候，回来之后，这个症状就跟明显了。这种现象已经有那么一两年了。你说他不自觉吧，他很自觉，他特别愿意该起床上课，别打瞌睡，但是他就控制不住，吃过什么药呢？我看吃过补气的药，人家原来请人看过，吃过药，吃过活血化瘀的药，因为七十年代初，这个活血化瘀这个法非常盛行，很多病来了，都是活血化瘀，他也就吃过活血化瘀的药。当然效果不好。其实这个病人，我们看他首如裹，因于湿式主要的症状，湿气郁遏了阳气，阻遏了阳气，阳气不能上升他当然脑子不清楚，精则养神，阳气不能养神了，神当然不精明。首如裹，当然头困重，其实还是属于表湿，因为后背还有怕凉的现象。基本方，就是“羌活胜湿汤”。羌活胜湿汤是治湿邪在表，头腰重，发汗升阳有奇功。它有点发汗作用，湿邪嘛，发散一下，但是不会哗哗哗出很多汗，像麻黄汤那样发汗退烧，不是那样，所以湿邪在表，相对来说病程比较长，不见得都是几天内就会好。当然也有表证病程短，湿邪表证相对它有长的。
再有，湿邪的问题，有这样一个病例，这个病例也写在我这个小本书里，叫做《黄帝医术临证切要》，这小本里头我曾经选上了，是这个病例。是湿热不攘，伤于筋的问题，大筋緛短，小筋弛长，这样的问题。你看这个病例，这是七四年十一月看的病，那相当早了，二十多年前了。一位四十二岁的男子，找我看病的时候是这样的，头部外伤，外伤手术后半年余，半年多了，头哪个部位呢？头的右侧外伤，这个外伤原因，病例上没写，实际上我到现在记得很清楚，七十年代初的时候，我们中国大陆，那时深挖洞，广积粮，说是要预防外敌的侵略，到处挖防空洞，北京是这样，别的地方我不清楚，北京到处挖防空洞，这个挖防空洞有的是从地下挖，有时候敞开，开放式的挖， 挖完了上面再盖起来，这位四十二岁的男子，是挖那防空洞挖敞开的，他在地下挖，把土仍上来之后，用那个两轮的手推的车，别人再把那土推走。他在地下干活的时候，上面那个推车不知怎么被谁碰下，还是没放稳，掉下来了，正好砸在他头上。是很危险的，没有砸死。但是脑部受了外伤，赶紧送到医院去，医院给他做开颅取血术，救活了。救活了，留下什么问题呢？左侧肢体活动不便，尤其是下肢为甚，自足至膝内翻，脚到膝盖内翻，就是说足内翻，内翻就不能伸了。能伸就不是内翻了，伸不出来。脚到膝盖不能伸直，也没有力量。无力，等于半身不遂的现象。当在这种半身不遂不是松弛的，下肢还算内翻的。当时我在中医的门诊部，中医的门诊部是在二层楼的二层上，我记得是几个人，用担架把这个病人抬到门诊来看病。因为他不能走。足内翻，怎么动。下了担架，别人扶着，还是可以往前挪动挪动。就是这样一种现象。头部外伤这个地方，手术后头骨凹陷处还没有修补，头盖骨还没补上。因为四十二岁男子是壮年人，体质还比较壮实，脉濡数，舌质红，舌苔黄厚，腻。大便不爽快。从那舌苔脉像，还有大筋緛短，小筋弛长这个问题来看，明显的是湿热。舌苔黄腻，舌质发红，大便不爽。都是一些湿热的症状。脉还濡数。呃，大筋緛短，小筋弛长，所以拘了，緛短为拘，弛长为痿，就这种现象出来了。但是病因很清楚，就是外伤引起的。那你就外伤引起，的就治外伤，就活血，可他吃过活血药，活血通经，吃过中药，效果不好。
我记得当时虽然本人也是个年轻大夫，还有两位主任级的西医大夫，他们那时是西学中，跟我实习中医，问这两位主任级的西医大夫，说这个这么治？也许是人家客气，说是没有办法。王老师，你来治吧！我来治，人家过去也吃过药了，也没办法，我怎么治？我还活血？还化瘀？还通经脉？恐怕不行。人家已经用过这个法子，不行。到我这里再吃，这半年多的病它就行吗？但是我们学过《内经》的，《内经》讲的很清楚，而且再加上这些舌苔脉象，是一派湿热的现象。《内经》上又有了湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿，那就祛湿，就得用祛湿的法子。也就是“二妙加味”，苍术、黄柏，加味药。当初用的是印会河教授说的八妙。他说的是八妙，其实就是二妙丸上加药。加上一共八个祛湿热的药。印先生的八妙是苍术、黄柏、川牛膝、生苡仁、萆薢、滑石、木通、车前子。他是这个八个药。我在使用过程当中，这八个药我有时候还用点独活。独活虽然是温性的，但是我取它是风能胜湿的意思，独活又走下肢，独活又是风药。风就能祛湿，他这个病有湿。有的时候我还给他加点乌蛇肉，散散风，或者还加一些丹参，鸡血藤这类的东西，活血通经。是作为次要的，加一些活血通脉的药。基本方，就是苍术、黄柏。苍术、黄柏是二妙。川牛膝加上，那是三妙。加生苡仁、萆薢、滑石、木通、车前子，就用这个思路，给他治了这么四五十天，逐渐好转，这人可以生活自理，还能做简单的体操运动。当然说完全恢复正常也没做到。可是不需要人抬了，自己能走。所以湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，我治了一个真是湿的问题。那临床上比较多见。就这个病例，他直接原因很清楚，就是外伤，你做外伤去治，无效，我们用祛湿热的方法去治，效果不错，应该是很不错了。
当然这个本事也说明，我在开头讲的时候提到过，所谓病因的相对性的问题。不要一眼盯着那个直接致病因子，是什么？是那个小推车的把把头打了。那个好，你直接解决那个去，那解决不了。然后你又认为是外伤之后必是血瘀，你去活血，不对了。因为他临床症状不是活血，不是瘀血。舌质也不紫，也不黯，脉也不涩，皮肤也不甲错，没有瘀血的现象。你用什么化瘀方法去治疗嘛！一派湿热。所以这个也说明病因的相对性问题。学习中医的理论，就是要掌握这一些东西。不要把问题看得死。病因就是原因，致病原因是什么？是什么固然是要注意，同时还要注意到所谓审证求因的问题。
这个部分，自学就可以了。这一段我就讲完了。
下面讲第四个自然段，这段在130页下边，我再回头说一下，上边那一段，阳气失常，受邪为病，这些内容大伙一个记熟，那一段，就126页那一段原文。应该记熟。现在我们看130页那一段，到131页上边。这段原文，讲阴精的作用，以及因于和调的重要性。讲阴精的作用及因于和调的重要性。前面那几段讲的都是阳气的作用，这一篇重点就是要突出的阳气，重视阳气，讲的阳气的生理和病理，但是不要忘记，阳气是离不开阴精存在的。所以接着就讲了阴精的作用。和阴阳和调的重要性。我先读一遍。
歧伯曰：阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。风客yin气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是为圣度。固阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳密，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏。
这一段，也是要熟记的。下面我们串讲。
“阴者，藏精而起亟也”，亟，教材注释也挺清楚，是频数的意思，不断的意思，阴藏精而起亟，也就是阴精不断的频繁的起来，做什么呢？来支持阳气。教材说，与阳气相应。不断的起来，与阳气相应。其实讲的就是由于相互配合的问题。阴为阳之基，阴精是阳气的基础医学全.在线www.lindalemus.com。
“阳者，卫外而为固也”，阳呢，是卫外而为固，保卫体表，保卫御外，同时是阴精那个固密。能够使阴精固密。阴精藏于内，而不断的起来供给阳气，作为阳气的根基。而阳气固密于外，保护阴精，使阴精固密而不露泄。所以，阴者藏精而起亟，阳者卫外而为固。这两是讲阴阳相互关系。阴为阳之基，阳为阴之用。
“阴不胜其阳”，阳气过盛，而阴气不能与它相配合了，是指的阳气过盛，而阴精不能与它相配合。或者阳气过盛，阴精就要衰。阴不胜其阳。它俩应该是相互配合的，阳气过盛，阴不能与它配合了，阴气衰。
“则脉流薄疾”，薄疾，薄还是迫的意思，逼迫的迫，疾就是快，阳热之气逼迫血脉，所以脉象很快。血流急速，脉搏也数。脉流薄疾，热邪迫于血脉，因此血流急速，脉象也急数。
“并乃狂”，并，阳邪并于阳位，阳热之邪过盛，阴精不能跟它很好的配合，阴精不足了，热伤阴了，阳热之邪并于阳位，比如说，并于阳明，并于心，心为阳中之太阳。这样的话，都可以扰乱心神，使得神志受热邪扰乱。受阳热之邪扰乱。我刚才讲了，正常的阳气盛人体生命必不可少的，但是阳气过度，超过限度，不管你烦劳则张也好，还是阳气挡隔也好，这都称为邪气了。所以成了火热之邪。所谓气有余，便是火。咱们口头语说上火了。上火了火从哪里来？不完全是从外边来的。很重要的，或者最常见的说上火了，是体内的火。体内怎么有火了？气有余便生火。功能紊乱了。这个有余是紊乱。超过一定限度了，还是失调了。因此，那阳邪并于阳位，阳热之邪，当然这阳热之邪可以，外邪也可以，火热之邪也行，人体内的阳热之邪也可以。并到什么地方？阳位。我刚才举例，阳明热盛，心，医.学全在线www.lindalemus.com心为阳中止太阳，心为阳脏，那么都可以出现狂。狂躁不安，精神性疾病，神志失常。所以阳明病有神昏谵语，也是神志失常的问题。狂躁不安，这精神性的疾病，也多半有阳热之邪侵犯。
[完/52:58]
