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伤寒杂病:《金匮要略》肝虚传脾论

中医书籍下载 更新:2013-12-17 医学论坛
陈国权 湖北中医学院

  肝虚传脾,乍听起来,似乎不可思议,但理论上客观存在,实践上经得起检验。“问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,《金匮要略》肝病实脾的这个著名论断虽被世代传承,并被不断发掘(或创新),但过去我们曾囿于尤在泾“盖脏病,惟虚者受之,而实则不受,脏邪惟实则能传,而虚则不传”之论,强调肝虚一般不传脾。纵观《金匮要略》全书,肝虚亦可传脾。现特论述之:

  肝虚用甘的启示
  

      “夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。”这是《金匮要略》与肝实相对应的肝虚治法。肝体阴而用阳,肝病虚,则补之以本味;子(心)能令母(肝)实,故助用焦苦。既然“虚则不传”,为何要用甘味呢?我们常用“土为万物之母,补土可以荣木”来回答。这种公式化的解释虽无可厚非,但却忽略了肝虚亦能传脾之事实。既然要“益用甘味”,那就意味着或补脾或补泻相兼甚至纯泻脾了!
  

      《中医基础理论》认为:“肝的疏泄功能正常,是脾胃正常升降的一个重要条件。如肝的疏泄功能异常,则不仅能影响脾的升清功能,在上则为眩晕,在下则为飧泄;而且还能影响及胃的降浊功能,在上则为呕逆嗳气,在中则为脘腹胀满疼痛,在下则为便秘。”肝的疏泄功能太过与不及皆谓之异常,故肝的实与虚皆能影响脾胃功能。是以肝虚者“益用甘味之药调之”。《血痹虚劳病》篇“虚劳虚烦不得眠,枣仁汤主之”即是明证。肝阴(血)不足,母病及子(心),致虚烦不得眠,故补之酸枣仁;知母最善清阳明胃热,既用知母,则说明肝阴虚而致胃虚有热。为使其不至累及于母(心)故间接助用焦苦;益用甘淡之茯苓、甘味之甘草补脾和中以调肝,肝虚所致之不得眠必愈。
  

      仲景在首篇首条还特地强调了肝虚用甘之重要。因脾属土,土能制水,水得制则心火正常,以制约肺金,肺金得制,则不至传病于肝,有利于肝虚之愈。这实际上是仲景间接地告谓人们:肝虚亦可传脾。

  肝虚传脾种种
  

      1.腹满、便难、胠痛  《腹满寒疝宿食病》篇云:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,以温药服之。”趺阳脉候脾胃之气,其脉不当弦,今见微弦,乃肝气乘脾胃之征,脾之输化失职,故当腹满;若不满者必便难,两胠疼痛,乃胃降异常,肝之“虚寒”从下焦上逆所致。
  

      2.便闭   同篇云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤主之。”肝阳虚而寒,失于温煦,则胁下偏痛,脉紧弦可征;正因如此,肝之疏泄不及,致胃降亦不及,故大便不通,否则即不会以温药大黄附子汤下之。
  

      3.腹痛   同篇云:“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归羊肉汤主之。”肝血虚,日久损及肝阳,寒邪内生,累及脾胃,故腹中痛。
  

       4.吐   《五脏风寒积聚病》篇云:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。”厥阴之寒侵胃,胃不纳食,故食则吐。
  

      5.呕吐、吐涎沫   《呕吐哕下利病》篇云:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之。”“干呕、吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”以方测知,此呕、干呕,均系肝阳虚,疏泄不及,加之胃虚,致胃气上逆而成。方中吴茱萸暖肝散寒,人参大枣补胃之虚,生姜散胃之寒可证。
  


      此外,《妇人妊娠病》篇当归芍药散所主腹中疒痛其实首责肝血虚而生热,继而疏泄不及致脾气虚而生湿,最后肝脾不调而疒痛,同样是肝虚传脾之例。只是其临床表现偏实而已!同篇当归散所主之妊娠胎动也大抵如此。

  肝虚传脾的临床验证
  

      1.曾某,女,32岁。2003年4月6日初诊。约4年前突发两太阳穴附近闷胀,两眼疲劳,睁眼困难,约2~3个月后自觉胃脘不适或疼痛,有时竟觉如刀刮,食入则剧,时轻时甚。约1年后面部出现黄褐斑,近半年来白带多而黄。脉数,舌边尖红,苔中微黄,咽部发红。证属肝肾阴虚,疏泄不及,脾运受阻。治宜滋养肝肾,运脾利湿,兼以清热。方用一贯煎五苓散四妙散合化:生地15g,当归10g,川楝子8g,泽泻20g,桂枝3g,白术10g,茯苓12g,猪苓10g,苍术l0g,黄柏l0g,怀牛膝l0g,薏苡仁20g,玄胡l0g,蒲公英15g,炒二芽各15g,7剂。
  

      4月14日复诊。诉服毕4剂后即头部舒适,胃痛减轻;尽剂后胃部无恙。脉微数,舌红,苔薄白。上方去一贯煎及蒲公英,加桂枝茯苓丸,健脾运湿以祛白带,活血化瘀以除斑。
  

      肝阴虚及胆则两太阳穴附近闷胀;眼胞属脾,肝疏不及,波及于脾,则两眼疲劳,睁眼困难;两目之下、两颊之间的面为脾所主,脾运不及,湿郁化热,上应于面则见黄褐斑,下注于肾则白带多而黄。补肝之虚,祛脾之偏实而病痊愈。
  

      2.张某,女,42岁。2003年9月18日初诊。患“甲减”6年,性欲消失,精神不振,胆怯,或胸闷、心慌,叹气则舒,紧张则汗出,月经半年未至,纳可,二便调。脉细略沉,舌淡、尖红,苔白,中部略厚。证属肝胆俱虚,脾虚湿停,兼心血不足。治宜暖肝散寒,健脾利湿,兼养心安神。方宜吴茱萸汤、五苓散、甘麦大枣汤合化:吴茱萸6g,党参12g,大枣20枚,生姜6片,泽泻24g,桂枝3g,茯苓12g,炒白术12g,猪苓10g,炙甘草15g,小麦30g,煅龙牡各20g。
  

      2003年10月20日复诊,上方服12剂后神振,月经来潮(3天即净)。上方稍作损益,续服。
  

      患者始患“甲亢”,而“甲亢”多责之肝,后羁“甲减”,而“甲减”多责之脾肾。笔者认为,既然“甲亢”多责之肝,“甲减”也不例外。其脉虽不弦,但其性欲全无,胆怯,紧张则汗出,叹气则胸舒,闭经等,皆与肝乃至胆虚相关;肝虚及脾,则脉细苔白;母病及子则心慌舌尖红。药服12剂即大见成效。

  余脏之虚亦传
  

      1.心虚  《素问·调经论》云:“神有余则笑不休,神不足则悲。”悲、忧均乃肺之志,神不足多系心虚。火不制金,岂能不悲?《金匮要略》百合病虽说是心肺阴虚兼内热之病,程门雪认为治百合病的主方百合地黄汤即体现了“见心之病,知心传肺,当先实肺”。可见,此肺阴虚内热乃心阴虚内热所致。正如酸枣仁汤的胃火乃肝阴虚所致一样。“或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利”乃虚热肺痿四大成因,其中的“汗出”致痿正是反复汗出或发汗,致心阴虚而生内热,继之乘克于肺而成。
  

      2.肺虚  肺主一身之气,肺气虚,则每每金不制木,要么肝疏不及,要么肝气横逆。《金匮要略》胸痹病的“胁下逆抢心”正是肺阳虚,金不制木,肝气上冲所致(与心阳虚,子病累母也相关)。肝着病虽多系寒邪直中肝之经脉,但也不排除寒邪由肺传之之可能。“其人常欲蹈其胸上”说明,肝寒乘肺虚反悔之,虽总体偏实,但肺虚无疑。
  

      3.脾虚  脾为中州。若脾的运化水液功能减退,多导致水液在体内的停滞,而产生湿、水、痰、饮等病理产物,即土不制水。是以《素问·至真要大论》谓:“诸湿肿满,皆属于脾。”就《金匮要略》而论,肾著病以腰部的冷、重、痛为主证,其治却用甘姜苓术汤温中散寒,健脾利湿。寒、湿其所以郁积于腰部,正是脾阳虚,运化功能减退而然。故其治立足于中即脾。
  

       4.肾虚  肾阴亏虚,则可引起心火上炎,出现心烦、失眠、尿黄……肾阳不足则心失其煦,可出现心悸、脉迟、汗出、肢冷、气短……就《金匮要略》而论,如心痛病,乌头赤石脂丸所主,则系肾阳虚而寒,趁心阳虚而上乘阳位所致。
  

      如此等等,不一而足。
-----------肝虚用甘,即为实脾,实脾即是实肝.

肝实用辛用苦.即为泻心降肺,实则泄其子,并助金平木之义(同时并寓降胃之义).
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