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伤寒杂病:辨方证解《伤寒论》第28条

□ 冯世纶  卫生部中日友好医院


      去年曾在本报发表有关桂枝去桂加茯苓白术汤证(《伤寒论》第28条)拙作,自感解释圆满,束之高阁。但近读胡希恕老师笔记,又倍感不足,尤当反复读桂枝去芍汤及桂枝加芍药汤诸条时,受老师启发,悟到这一问题的关键:从辨方证入手,则可得到满意答案,认清仲景原旨。
  

论中明示有芍药适应症
  

仲景对芍药的应用论述较详,论中有桂枝加芍药和桂枝去芍药方证及真武汤方证,对比分析其方证可明确芍药的适应症。
  

《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”胡希恕老师注解:“太阴病有腹满时痛证,单就此证言之,因谓属太阴,其实此腹满痛并非太阴的虚满,此时痛亦非太阴的寒痛,乃由于太阳病误下,邪热内陷而为表里的并病,但不是阴证而是阳证,故以桂枝汤解其外,加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛,尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒,大量用有缓下除满作用,今于桂枝汤方而倍其量,乃成为表里并病的治剂,故治桂枝汤证而腹满痛者。”桂枝加芍药汤用于表里并病阳热证即太阳阳明并病,并明确了芍药的适应症为腹满痛。
  

《伤寒论》第21条:“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。”是说太阳病若误下,造成津液伤,引发方证变化,脉促(寸脉独浮)、胸满,为气上冲表未解之证,这就是桂枝去芍药汤方证。本来是太阳病,不论误汗、误下,皆造成津伤,由于津伤程度的不同而呈现不同的方证,桂枝去芍药汤是病仍属太阳表阳证,但因见脉促、胸满已不是桂枝汤方证,而是桂枝去芍药方证;其去芍药,由桂枝加芍药汤证治腹满可知,此腹气虚则不宜用芍药。这是我们分析桂枝去芍药汤证的主要入眼处。相类的方证有桂枝甘草汤、五苓散苓桂术甘汤、茯苓甘草汤等方证,皆是太阳病表不解而去芍药的方证。
  

《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛、自下利者,真武汤主之。”这里的少阴病,即表阴证的真武汤方证,其特点是:“二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,”是典型的外邪内饮证。其证有腹痛,为腹满痛的互词,可知真武汤中用芍药也因腹中痛、腹实满。
  

以上三方证说明,芍药的适应症是腹满痛,是腹实证,这样我们再看桂枝去桂加茯苓白术汤方证,是否去芍,就很清楚了。《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条有“心下满微痛”,当为“腹满痛”之属,为芍药的适应症,也就是说,服桂枝汤,或下后,因有腹满痛,故不应去芍药。
  

由真武汤有腹痛用芍药,再由桂枝加芍药汤和桂枝去芍药汤对比分析可知,腹满痛则加量用芍药,腹气虚则去芍药,这是仲景在《伤寒》中的原旨,桂枝去桂加茯苓白术汤方证有腹满痛,故不应去芍药。
  

去桂因无桂枝症
  

《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”本条两个方证,第一个方证是桂枝附子汤,其方证主要特点是脉浮而涩,标明病在表,病虽在表,但因津液虚,实已陷于阴证、虚证,即少阴病。因腹气虚,故以桂枝去芍药加附子并重用桂枝、附子,而成桂枝附子汤温阳强壮发汗解表治剂。第二个方证是去桂加白术汤方证,又称白术附子汤方证。胡希恕老师认为,附子可在机能陈衰之时起亢奋作用,其性温热,可去寒湿,治疗风湿痹痛而证属阴时,多有应用。桂枝亦有通利关节的作用,故在桂枝附子汤证时去阴寒之芍药而加重桂、附用量。若小便自利,丧失津液,大便缺少津液而硬,则不能以桂枝再发汗,因尚有少阴表证未解,故用生配附子温阳强壮解表,即以上方去桂加白术汤主之。方中以附子、白术,一可使小便正常,津液回复,大便则不硬,二配生姜可解表去湿痹。本方证是津伤重而表寒湿重的少阴证,故治疗重在温阳化湿解表,因津伤重,故不但不能用麻黄发汗,连桂枝也不能用,只能用生姜微微发汗,而重用术附祛寒湿。值得注意的是本方证因无腹满痛、腹气虚,故不用芍药。
  

《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之”。原为外邪内饮的太阳病,因单纯发汗不同时利饮,造成津伤病不解、表不解,因津伤陷于少阴,故呈现与麻黄附子细辛汤方证“反发热,脉沉者”相类证,故见“汗出不解,其人仍发热。”仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病,即《伤寒论》第316条的:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……,真武汤主之。” 即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证,其解表是用生姜,因病陷少阴故伍附子,这里可知,真武汤方证与白术附子汤方证同属外邪内饮的少阴病,治疗都用生姜而不用桂枝解表。
  

由以上二方证可知,仲景解表发汗除用麻黄、桂枝、葱白葛根外,还用了生姜。桂枝去桂加茯苓白术汤和以上二方证都是用生姜来解表的,分析其方证可明了,《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”这一条应与第82条对比看。这两条都是讲外邪内饮的太阳病,只用发汗药,其表难解,只会造成津液伤耗,津伤重者可变为少阴证真武汤方证。真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证,都是由外邪内饮的太阳病变化来,即本是外邪内饮的太阳病,服桂枝汤或下之,其变证可有二,其中津伤重而陷于少阴,则须真武汤解表利饮,主用生姜发汗,因陷于阴证,故还必伍以附子温阳发汗。另一种情况是,本来是外邪内饮的太阳病,用桂枝汤发汗或用下法等错误的治疗,病当然不愈,“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现,文中已明示“服桂枝汤或下之”,津液大伤,但津伤不如真武汤方证严重,未陷于阴证,未变成真武汤方证,而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证,虽未陷于少阴,但绝不能再用桂枝发汗了,只能用生姜微发汗解表,去桂枝是正确之举。
  

这样全面理解第28条就容易了:本条是外邪内饮的太阳病,单服桂枝汤或用下法,表不解饮不去,且造成津伤表更虚,证仍属外邪内饮,不能再用桂枝发汗,故用生姜发表;因有心下满微痛,故必用芍药缓其满痛;利饮而加茯苓、白术是为定法。本方证因无桂枝证,当然不能用桂枝;因有腹满痛,当然不能去芍药,即原文正确无误,不能改桂去桂为去芍。
  

以上分析可知原条文无误,也可知学习《伤寒论》,辨六经较容易,辨方证较难,而辨方证往往是解读《伤寒论》的关键。欲读懂仲景书,不但要先解原条文,更要联系有关条文,系统分析方证、方药,前后互参。胡希恕老师曾感言:“不将仲景书始终理会,先后合参,但随文敷衍,故彼矛盾黑白不辨。”从辨方证分析才能解读原文,这更说明了辨方证是辨证的尖端。
-----------谢谢。原来读《伤寒论》,总有许多弄不明白的地方,自学很困难。经你点拨、解悟,知道以后怎么读、研。再次谢谢!
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