中医伤科学教程:损伤后遗证

11.1　四肢关节僵直症

11.1.1 【定义】

四肢各部位的关节损伤，无论是骨折、脱位或伤筋，后期肿胀消退、骨折愈合、脱位整复、筋归原位，但关节的主动活动和被贷款活动仍受到限制，严重者功能丧失，关节畸形，即为关节僵直症。感染性疾病，如结核、骨髓炎、类风湿或化脓性关节炎等引起的骨性关节僵直症，不属于手法按摩之列，本节不于赘述，但临症应注意区别。

11.1.2 【病因病理】

在间接或直接暴力引起骨折、脱位的同时，关节内、外亦发生损伤性改变，即“脱位则筋挪，骨断则筋裂”。若术后处理不当，可致受损局部瘀血不散，组织证连，外人化等反应。祖国医学认为，主要是经络阻塞，气血不通，营卫不能通达内、外，关节周围筋肉组织得不到濡养，导致关节活动不利。根据临床观察，主要　下列原因：

1. 骨折或脱位治疗不当，如整复不良，畸形愈合，影响肢体的功能活动。
2. 关节附近的骨折或骨折波及关节面，光滑的关节面遭到破坏，而变得粗糙不平，或伤后组织内出血和渗出，造成纤维沉着和血肿机化，以及长期固定，引起关节粘连和僵直。
3. 骨折或脱位整复后的超关节外固定，时间过长和固定过紧，迫使受伤肢体长期处于静止的伸直或半屈位，致血管受压，血流不畅、组织缺氧、炎变，关节及其周围筋肉组织失去原有的张力和弹性，发生废用性萎缩或退行性改变，使关节功能活动减弱或丧失。尤其是关节部位骨折，易形成创伤性关节炎，其预后不佳。
4. 少数伤筋的病例，因处理不当，或病人为了减轻伤部的疼痛而不敢活动，久之，即形成关节某个方向运动受限制。
5. 伤后因保护不严，复感风寒湿外邪，而出现肢体酸软、无力和疼痛。

11.1.3 【临床表现与诊断】

因肢体各部关节的结构和功能各不相同，故各部关节僵直的临床表现亦有所差异，但一般具备下列症状和体征。

1. 本病多见于成年男性、体力劳动者。既往多有骨折、脱位或伤筋的病史。
2. 有严重的关节活动障碍，程度不同的疼痛和局部肿胀，可影响到下或上一个关节的功能活动，伤肢发凉（皮温降低)。
3. 检查时，可触及受伤关节增大，其周围筋肉可有不同程度萎缩及硬块或挛缩，压痛明显。伤肢远端皮温降低或感觉迟钝，骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。个别病例，骨折处可触及内固定之遗物（如股骨干的不稳定性骨折，多采用内固定)，皮肤表面有手术瘢痕。
4. X线检查，正、侧位片可提示骨质愈合情况、关节腔有无改变等，并可排除其它骨病。

手法治疗本症，首先应明确诊断。如骨折愈合不牢固，手法用力不当，易造成再骨折。对于初诊病人，应详细询问病史及治疗经过，细心检查，再结合正、侧位X线片，观察骨折愈合是否牢固及关节腔的变化情况，不难做出诊断。但应与本症合并结核、肿瘤、骨髓炎、大骨节病相鉴别。

11.1.4【治疗原则】

疏通经络，舒筋活血，剥离粘连，滑利关节，恢复功能。

11.1.5【基本手法】

治疗关节僵直的常用基本手法，有按、点、拨、晃、放、推、舒、抿、拉、体、撞、震等法。结合临床应用将手法操作要领及其作用叙述如下：

1. 按法　为静而深透之法。系用手掌或掌根在躯干、四肢和脏腑体表等部位进行按压、停留的时间较长，其压力应作用于脏腑与骨髓深部，能通经络、活气血、开窍止痛。
2. 点法　为静沉之法。系用指端点压体表各部位。主要用于经络、血脉系统，能镇静止痛，祛瘀消肿。
3. 拨法　为活散之法。系用拇指或多指顺筋肉纤维的垂直方向左右分拨。多用于关节周围及脊柱两侧。主要作用于筋骨、肌肉之间，能活血祛瘀、除风散寒、解痉止痛、剥离粘连。
4. 晃法（又称频动法)　为活动法。系用手握住骨之远端或关节相邻两端摇摆晃动，节律迅速。主要作用于关节及其周围组织，能舒筋活血，滑利关节。
5. 放法　为缓动法。系用手握住同一肢体上、下骨之远端牵引、展开的动作。一般作用于关节、血脉和筋肉之间，能松筋通络、活动关节。
6. 推法　为活畅法。系用手掌向上或向下频频推进的动作。一般作用于皮毛、经络及血脉系统，故能疏经活络、气血通畅。
7. 舒法　为调和法。系用手掌或多指作缓缓而行的抚摩捻揉动作。主要作用于皮肤和筋肉之间，能利气散瘀，温热解痛。
8. 抿法　为强动法。系用手握住同一肢体上、下骨的远端用力屈压的动作。主要作用于筋肉、血脉和关节深部，能伸展筋肉、活动关节。
9. 提法　为动引法。系用手握住肢体远端提起来牵引抖动。一般作用于筋肉、血脉之间，能整逆归顺、增强功能。
10. 拉法　为动展法。系用手握住肢体之两端对抗牵引的动作。主要作用于筋肉、关节及其周围组织，能舒筋活血，滑利和松动关节。
11. 撞法　为动补法。系用手握住骨的末端向上推顶撞动。主要作用于血脉、筋肉及关节部位，能行气生新、强壮筋骨。
12. 震法　为震动法。系用掌侧或空拳切打捶击关节周围，引起传导的动作。主要作用于经络、血脉系统，能通经络、活气血、解表提神。

根据临床运用的需要，上述手法可单独使用，亦可多种手法综合使用。如撞晃拨、抿放拉提等。其疗效取决于手法之熟练与技巧的发挥。

（辅助手法)　四肢关节僵直症的矫正术甚多。在临床应用中，须根据关节僵直的程度和可动范围加以选择。每一个部位的矫正术，施术前均须做充分的辅助手法，如“按、点、拨、晃、推、舒、震”等，以达到疏通经络，伸展筋肉，滑利关节之目的。

1. 推抚舒搓活血法　病人体位以舒适为宜。术者立于伤侧，两手掌放于患关节两侧作上下推抚；然后，双手掌合于关节周围，做小幅度的快速舒搓（推抚、舒搓手法可反复交替操作)。此法可局部发热，加速血流。
2. 舒拨透热消积法　病人体位同上。术者一手或双手多指置于患关节两侧上、下，做快而稳的由轻到重的舒拨。达到剥离粘连，热量入内，促进血流，消除积聚之物的目的。
3. 牵拉弹拨筋法　病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位，用力向下牵拉，另手多指置于患关节的肌腱或韧带处，在牵拉的同时快速分拨。达到松动关系，剥离粘连，舒顺筋肉之目的。
4. 冕拨关节局部法　病人体位元同上。术者用手握拿患关节邻近的骨端，先轻后重，由慢而快的左右晃拨。可将粘连之筋肉剥离、松软、理顺，并有松解关节滑膜，灵活关节的作用。
5. 晃拨滚震舒松法　病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位，将患关节屈曲，另手拿压于患关节适宜部位，做轻快晃拨。使关节内生热，然后用小鱼际部轻快的滚震其上、下部。此法有舒松筋肉，缓解术后不适之功效。

前四种手法应依次操作，为旋矫正术前必用之法，第五种手法可为旋矫正术之后的缓解手法。

11.1.6 【辩证旋治】

治疗四肢关节僵直应当辩证旋治，因病而异，在充分旋行辅助手法的基础上，采用不同的矫正术。

11.1.6.1 肩关节僵直症

11.1.6.1.1 上臂高举障碍

1. 按肩提臂抬举法　病人正坐于靠椅上。术者立于伤侧，一手按压伤肩，另手握上臂下端，两手协同用力按肩、提臂，同时嘱病人用力抬举伤肢。
2. 扣肩扛臂上抿法　病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，两腿分别呈前弓后蹬势，双手紧扣肩关节，用与伤侧相同的肩部扛住上臂下端，协同用力下按上抿。

11.1.6.1.2 上臂内收障碍

推肩拉肘内收法　病人正坐于靠背椅上。术者立于健侧背后，用与病人伤侧相同之手推按健肩后部，另手自健侧胸前托握伤肢肘部，而后两手协同用力推肩、拉肘，将上臂内收至最大限度。

11.1.6.1.3 上臂外展后伸障碍

1. 扣肩外展后伸法　病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，用一手从侧腋下绕行，与另手五指交叉扣于肩部固定，借助于术者上臂活动之力，将伤肢上臂外展、后伸。
2. 按肩握腕拉抖法　病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，一手按压肩峰部，另手握住腕部，两手协同用立按压、牵拉、抖动，活动肩部。

11.1.6.2 肘关节僵直症

11.1.6.2.1 肘关节伸展障碍

1. 按肘拉臂展筋法　病人仰卧位，肘后垫一软枕。术者立于伤侧，一手按压肘窝上部，另手握拿前臂下端，两手协同用力作弧形牵拉展筋。
2. 按肩端肘压臂法　病人仰卧位，助手按压伤侧肩部固定。术者立于伤侧，双手托握病人肘关节，一肘部内收置于伤肢前臂掌面，同时用力按肩、端肘、压臂，以伸展肘关节。
3. 握肘按抖展筋法　病人俯卧，伤肢掌心向下。术者立于伤侧，双手紧握肘部，缓缓用力作向下的垂直按抖，尽量将肘窝接近床面。

11.1.6.2.2 肘关节屈曲障碍

1. 按肘握腕拉抿法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压肘关节前上方固定，另手握拿腕关节背侧向远端牵拉，同时做回抿动作，将肘关节屈曲。
2. 肘部抵胸推抿法　病人仰卧，伤肘抵紧胸侧壁。术者立于伤侧，一手按压上臂下端固定，另手握腕部，用力推抿，将肘关节屈曲。对于体质强壮的病人，可用“肩压前臂屈抿法”旋术。

11.1.6.3 腕关节僵直症

11.1.6.3.1 腕关节掌屈障碍

1. 按臂握掌回抿法　病人仰卧，掌心向上。术者坐于伤侧，一手按压前臂远端，另手握拿掌背部，用力回抿，将腕部尽力掌屈。
2. 托按腕纹回抿法　病人仰卧或坐位。术者立或坐于伤侧，双手托握掌背，拇指按压掌面腕横纹处，用力回抿，将其掌屈。

11.1.6.3.2 腕关节背伸障碍

1. 掌心相对后扳法　病人仰卧位，掌心向下。术者体位同上，一手握腕关节上部，另手与伤侧掌心相对，用力后扳，将腕关节背伸。
2. 压腕握掌背伸法　病人仰卧位。术者立于伤侧，双手拇指压住背侧腕横纹处。多指握拿手掌大、小鱼际部，用力将腕关节背伸。

11.1.6.4 髋关节僵直症

1. 按髋托股后伸法　病人俯卧，下肢伸直。术者立于伤侧，用一手或前臂按压髋部固定，另前臂托股前部下端，手掌置于健肢股后部，两者协同用力按髋医学检验网、托股，将髋关节后伸。此法适用于较重的髋关节后伸障碍。
2. 蹬髋提腿后伸法　病人俯卧于按桥床上。术者上床，一足踩于伤侧髋部，一手握拿踝部，手、足协同用力缓慢的提腿、蹬髋，将髋关节后伸。此法力量较强，适用于髋关节不同程度的后伸障碍。对于股骨颈骨折，或股骨头坏死的病例禁用此法。老年病例或骨折严重疏松的病例，慎用或不用此法。

11.1.6.4.2 髋关节前屈障碍

1. 按髋托国抿屈法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压髂前上棘处固定，一前臂托其国部，两者协同用力下按、上托，抿屈髋关节。此法适用于屈髋一百四十度到一百一十度的范围。
2. 直腿抬高抿屈法　病人仰卧位，助手两手分别按压伤侧髂前上棘与健肢股部固定。术者立于伤侧，用肩扛伤肢小腿后部，两手紧扣膝关节前上方，与助手协同用力抬高伤肢，将髋关节屈曲。此法适用于屈髋一百一十度到八十度的范围。
3. 屈膝折髋按压法　病人仰卧位，伤肢髋、膝关节屈曲；助手固定健肢股部。术者立于伤侧，双手抱膝，用力折叠按压，亦可用一肩前部紧贴膝关节前下方两手扳住床缘，用力将髋关节屈曲。此法适用于屋髋八十度至功能位。

11.1.6.5 膝关节僵直症

11.1.6.5.1 膝关节伸展障碍

1. 按抖膝部展筋法　病人仰卧位，国窝部悬空。术者立于伤侧，双手虎口相对，分别放于髌骨上、下缘，由轻到重的向下垂直按抖展筋，将膝关节伸直。若国部已接触床面，可用一手按压膝部，另手托握足跟，用力背伸踝关节，借此使下肢后部筋肉拉展，以巩固膝关节的伸直功能。
2. 握踝牵拉展筋法　病人仰卧，助手用力按压唼侧股部或臀部固定。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手按压国部，用力向远端牵拉展筋，或增加一助手按国部固定，术者双手握拿踝部，一足蹬床头助力，用力牵拉展筋。

11.1.6.5.2 膝关节屈曲障碍

1. 垫股按国抿屈法　病人俯卧，膝前部垫一薄枕，以减轻对髌骨的挤压痛。术者立于伤侧，一下肢屈曲，用股部垫于踝关节前方，然后双手或前臂在国部揉拨、推理筋肉数分钟。而后由轻到重的向下按压，将膝关节屈曲。此手法能使膝关节自一百八十度屈至一百四十度。此关节的屈度是以两长骨轴所构成的角度，伸直位为一百八十度连计算的。以下类同。
2. 器械固定抿屈法　病人俯卧，股部下端前、后各置一厚棉垫，用一器械将其固定于治疗床上。术者立于伤侧，一下肢屈曲，足蹬于床缘，用股部抵紧伤肢踝部前上方，用力向上伸展，将膝关节强力屈曲。此法可使膝关节自一百五十度屈至八十五度，在膝关节屈曲至九十度时，可用“扛蹬扒拉抿屈法”用力将膝关节屈曲。此法切忌暴力，强屈时病人股前部不可离开床面。
3. 拐踝压国抿屈法（以右侧为例)病人俯卧位，膝前部垫枕。术者立于伤侧，右手虎口向下、手掌用力按压国窝部固定，左肘窝部拐住伤肢踝部、手握右上臂或肘尖部，而后术者身体向伤侧臀部倾斜，将膝关节屈曲。若术者力小，左足可蹬一固定物，用力将身体向伤侧臀部倾斜，使膝关节屈曲。此法可使膝关节自九十度屈至四十度（即功能位)。
4. 握踝臂压抿屈法　病人俯卧位。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝关节上部，另上肢屈肘，前臂詈于握踝之手的虎口与踝关节交界处，缓缓用力按压，将膝关节屈曲，使足跟接近臀部。此法可使膝关节自四十五度屈至足跟贴紧臀部，以巩固其功能位。

11.1.6.6 踝关节僵直症

11.1.6.6.1 足背伸障碍

1. 按膝握足背伸法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压伤肢膝部。另手托握足跟、前臂贴紧足掌，两手协同用力将足部背伸。
2. 屈膝握踝推按法　病人仰卧位，伤肢屈膝，术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手扶膝关节前上部，两手协同用力推按，将足背伸。

11.1.6.6.2 足跖屈障碍

1. 握踝按足跖屈法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手握拿踝关节上部，另手按压足背，将足跖屈。
2. 握足牵拉摇动法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手托握足跟。另手握拿足前部，两手协同用力牵拉摇转踝关节，并将足部背伸、跖屈数次。

11.1.7 【中药熏洗与功能锻炼】

11.1.7.1 中药熏洗方剂、方法与功效

1. 方剂
   一号方剂
   组成　南星、草乌、川乌、血余炭、赤芍、甲珠各十五克，海桐皮、白蔹、白硼砂各十三克，食醋七十五到一百克。
   主治　关节僵硬，骨膜增生，骨化性肌炎等。
   
   二号方剂
   组成　当归尾、闹羊花、川椒、透骨草、荨骨风、伸筋草、续断、海桐皮各十五克。
   主治　骨关节损伤后引起的关节僵硬、强直，陈伤阴雨天作痛。
2. 用法　将上节研面或打碎，用纱布包起（不宜包的过紧)，或把药直接放入盆内水中（可用多半盆水)熬开即可。盆上置一厚木板，趁热将受伤关节放于盆面木板上，用厚棉垫覆盖伤肢，用药水热气薰蒸受伤关节，以出汗为度，再用此药水淋洗或浸泡伤处至热水转温为止，用干布擦干伤处，勿使其受凉，每日２到３次，每日每次十五到二十分钟；二到三日一剂，至愈为止。关节僵硬者，熏洗后即做按摩及功能锻炼。
3. 作用　中药熏洗，可使筋肉受热、松弛，血管扩张，加速血流，疏通伤处经络。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。对关节僵直及伤后夹杂风寒湿和酸痛麻木等症均有显著的疗效。

11.1.7.2 功能锻炼

平时应注意积极的功能锻炼和坚持医疗练功，以提高和巩固治疗效果。

1. 上肢　除按照不同关节的正常活动方向进行活动外，应着重进行拉滑车、滑船及棍棒操练习。
2. 下肢　除按照正常关节活动进行锻炼外，应着重注意起蹲、跪蹲，坐位足下滚木等练习。

11.1.8 【注意事项】

1. 按摩治疗骨折、脱位及伤筋所引起的关节僵直。须做到诊断明确，辩证旋治；体位舒适，操作谨慎；用力恰当，避免再伤。
   1. 骨折后遗症　在检查时，要注意骨折是否愈合及对位元情况，有无骨质增生及影响关节活动的其它原因。若发现屈而不能伸者，多为筋肉损伤，瘀血过多或挛缩所致；伸而不能屈者，多为筋肉粘连或骨化性肌炎引起；关节肥大者，多为局部骨质增生或周围组织萎缩所致；活动或行走剧痛者，多为畸形愈合，筋无归位，血脉不通，或关节内有骨刺，或局部严重创伤所引起的炎症性反应所致。
   2. 脱位后遗症　在检查时，应注意关节是否肿胀与肥大、有无软骨凸出、关节腔改变及肢体运动障碍。若发现关节肿胀者，多为气血瘀滞；关节肥大者，多为周围筋肉组织增生；软骨突出者，多为复位不佳；关节腔狭窄，多为骨膜增殖、筋缩、筋强或瘀血机化所致。肢体运动障碍，屈而不能伸，为筋肉挛缩、关节粘连所致；伸而不能屈，为筋肉粘连、硬化所致。
   3. 伤筋后遗症　检查时，常可发现局部肿胀，皮温增高，筋肉粗大或有结索，深部组织互相粘连、变硬而无弹性。
   
   治疗关节僵直症，辩证地选择手法、手技十分重要。矫正术本身是一种具有一定破坏性的被动手法，常伴有明显的疼痛，故在临症时，应依据关节的具体结构、可动生理范围、僵直的程度、病人的体质及耐受力、谨慎的适用手法。旋矫正术应缓稳柔和、切忌暴力。做到强力持久，重而不猛，徐徐渐进；手法要协调，用力要恰到好处。若手法用力粗暴或过猛，则可引起筋肉断裂或再骨折；用力过轻，则达不到预期效果。各部矫正术，应灵活地酌情选用，切忌死搬硬套。
2. 若关节疼痛严重，应首先在同侧肢体上、下部取３到５个穴位，静压镇痛，而后再施手法治疗。常用俞穴有：
   1. 上肢　天鼎、缺盆、天宗、肩隅、极泉、小海、曲池、泽间（尽泽与曲泽联线之中点)、内关、外关、阳池、合谷、后溪等穴。
   2. 下肢　环跳、冲门气冲髀关、风市、粱丘、阴陵泉、阳陵泉、血海、殷门、委中、合阳、足三里、绝骨、承筋、承山、昆仑、太溪、解溪等穴。
3. 手法治疗本症，一般每日一次，每次三十分钟，治疗不可中断，禁用冷水冲洗伤部，并注意局部保暖。

11.2 　胸腰椎压缩性骨折

11.2.1 【外伤性截瘫】

脊柱是全身的枢纽，胸椎的下部和腰椎的上部则是胸腰生理弧线的转折处，该处亦是力的转捩点。当遇到直接或间接暴力时，则可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎体压缩为多)、脱位，使脊髓组织受到损伤，下半截身体瘫痪。由于长期卧床，常可发生褥疮，有时继发感染引起败血症而死亡。外伤性截瘫，除了脊髓完全横断，或损伤部分的脊髓完全形成疤痕组织外，受损的脊髓节段仍可能存在一些活着的神经细胞，但由于这些细胞处于劣势，故不能自然恢复功能。按摩治疗和功能锻炼，可促使活着的神经细胞充分发挥其代偿机能。只有把动员整体和改善局部结合起来，才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。

11.2.2【病因病理】

胸、腰椎的压缩性骨折，主要是来自头、足方向的传达暴力（如从高处跌下时，足或臀部着地，或重物由高处下落，击于病人头部、肩部或背部时，冲击的压缩暴力传到脊柱)，使脊柱骤然过度屈曲所形成，临床上占所有脊柱骨折、脱位的百分之九十以上，其中百分之七十以上发生于胸、腰段（以胸十二、腰一为最多)。由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上、下椎体的挤压，故该椎体被压缩，而呈楔形，并向后移位，损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时，则出现痉挛性截瘫；影响到脊髓前角细胞或马尾神经时，则产生弛缓性截瘫。

根据脊髓损伤的程度和病理改变，可分为脊髓休克、脊髓受压、脊髓本身的破坏三种类型。

1. 脊髓休克型　脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或骨片，仅有功能上的暂时性传导中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全性障碍。一般在１到３周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性后遗症。
2. 脊髓受压型　属继发性损伤，可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。
   1. 组织水肿　脊髓损伤后，局部组织充血、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更甚，一般可持续１到２周。
   2. 椎管内出血　１．硬膜外血管破裂出血，由于蛛网膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受压；２．髓质内出血，可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏，脊髓灰质较白质更易出血，这种出血有很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。
   3. 骨折、脱位或异物压迫　移位的椎体、碎骨片（特别是椎弓的骨折片)、突出的椎间盘组织、断裂的弓间韧带，或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。
   4. 脊髓蛛网膜粘连　由于脊髓挫伤，蛛网膜下腔出血，损伤组织机化，瘢痕组织形成，均可产生蛛网膜粘连，或成形假性囊肿，压迫脊髓或马尾神经根。
3. 脊髓本身的破坏　其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤，如脊椎突然一挫，脊髓本身无明显器质性的改变，往往表现脊髓休克，以后渐见恢复，预后较好。重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸收，大部分功能可疑恢复，仅留有少部分后遗症。极严重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。

祖国医学认为，外伤性截瘫伤其脊骨是现象，损其督脉的实质。督脉起于胞中，下出会阴，由脊柱正中，直上至头顶，下达鼻柱，到上唇系带龈交穴处为止，与任脉相会。《难经．二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。手、足三阳经的经脉都与督脉相会，因此，督脉能督周身之阳经。当外界暴力损伤了“脊里”的督脉时，则督脉气乱血溢，阻塞不通。督脉受阻，必然累级手、足三阳经，出现四肢（或双下肢)麻木、无知觉，不能活动。督脉受阻日久，引起经络长期不通，导致与其相连属的经络、脏腑的继发性损害。如累及到足太阳膀胱经和其相连属的脏腑时，则可出现泌尿系统的功能障碍；涉及到手阳明大肠经和相应的脏腑时，则可出现大便功能障碍等等。阳经久病之后，亦必然会损其阴经，而出现阴阳两虚的症候。

11.2.3 【临床表现与诊断】

由于脊髓损伤的部位和程度不同，则临床上表现出不同的症状与体征。

11.2.3.1 症状

1. 颈髓损伤　颈椎骨折、脱位合并颈髓１到４损伤，称高位截瘫。表现为四肢瘫痪，多由于护膝肌麻痹而迅速死亡。颈椎５平面以下损伤，由于膈神经未受累，所以仍可维持呼吸，而上肢活动功能丧失；颈椎６平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活动。颈椎７平面损伤，则颈８胸１神经受累，该神经支配的小鱼际肌肉瘫痪，能伸肘、伸腕，不能屈无名指、小指和对掌。
2. 胸髓损伤　胸髓１到４损伤，最常见症状是姿势性低血压，当病人由平卧搬起时，可突然发生晕厥。胸髓５损伤，则乳头以下感觉消失，但对呼吸影响不大。如６到９之间的胸髓损伤，则因腹直肌上部未受损，脐孔被向上牵拉；胸髓十损伤，腹直肌下部功能存在，而腹内斜肌和腹横肌的下部纤维麻痹；胸髓十二损伤，全部腹肌功能良好。胸髓６损伤，腹壁反射全部消失；胸髓十损伤，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢进，下肢呈痉挛性瘫痪。感觉丧失平面，在胸髓６损伤时达剑突，胸髓７、８损伤时达肋缘，胸髓十损伤时达脐部，胸髓十二损伤时达腹股沟。
3. 腰髓损伤　腰髓１损伤时，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能减弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢进，感觉丧失平面达腹股沟和臀上。腰髓２损伤时，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和缝匠肌肌力减弱，提睾反射存在。感觉丧失平面达大腿前上三分之一处。腰髓３损伤时，因股直肌功能减弱，故膝反射减弱或消失，除大腿前面三分之一感觉存在外，整个下肢感觉均消失。腰髓４损伤时，病人可以站立及缓慢行，但由于臀中肌瘫痪，故似先天性髋关节脱位的摆动姿态，膝反射消失，小腿及鞍区感觉丧失，大腿前、内侧感觉存在。腰髓５损伤时，股二头肌麻痹，膝过伸畸形，摆动步态比腰髓４损伤为轻，腓骨肌麻痹，足呈马蹄内翻畸形；足背、小腿外侧、外踝、下肢后部及鞍区感觉丧失。
4. 骶髓损伤　骶髓１损伤，小腿三头肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及跖屈反射消失；足底、足外侧、足跟、小腿中上三分之一、大腿后部及鞍区感觉均丧失。骶髓２损伤时，足趾内在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍减弱，小腿后上部、大腿后外侧和鞍区感觉消失。骶髓３到５损伤时，主要表现为膀胱、直肠和性功能失常，肛门和尿道球海绵体反射消失；鞍区、阴囊前部远端三分之二、龟头、会阴、肛门和大腿后部上三分之二感觉消失。
5. 马尾神经损伤　成人第１腰椎以下没有脊髓，只有马尾神经，椎管相应扩大，轻度骨折、脱位不易引起马尾神经损伤。只有严重错位或直接暴力时，才引起马尾神经损伤，伤后出现不完全性软瘫（即弛缓性瘫痪)。若马尾神经完全断裂，其损伤平面以下的感觉、运动、反射均完全消失，膀胱因失去神经支配，不能自主排尿，而出现满溢性尿失禁，经常有大量尿液潴留在膀胱中，呈现为无张力性膀胱。

脊髓损伤，不但要确定损伤部位，而且还要依据伤后症状和临床检查，进一步作出其损伤程度的判断。脊髓在圆锥部以上完全横断后，损伤平面以下的运动、感觉及腱反射完全消失，呈弛缓性瘫痪。因瘫痪区皮下血管扩张，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故体温升高。膀胱、直肠功能障碍，发生尿潴留及便秘。脊髓休克可持续数日至数周，瘫痪的肌肉由弛缓转为痉挛，腱反射由消失转为亢进，膀胱反射也随之恢复。如刺激会阴部或腹股沟部皮肤，即能引起不自主地反射性排尿，这些现象均系损伤平面以下的躯干、肢体与大脑联系中断，失去上运动神经元的控制，是脊髓反射亢进引起。

脊髓部分损伤，亦因其损伤的部位不同，临床表现亦不一致，在急性脊髓休克期，特别是影响到锥体外束时，损伤平面以下的反射也减弱或消失，但在一般情况下，反射很快恢复，甚至亢进；高位脊髓（如胸髓十到十二)部分损伤，反射恢复缓慢。膀胱、直肠及性功能可能受到一定影响，但依据损伤平面、类型、程度，亦有相当大的差异。感觉障碍在不完全损伤中，开始时完全消失，但不久即有些恢复，特别是深感觉（震动觉)往往存在。痉挛性截瘫与弛缓性截瘫的鉴别。

11.2.3.2 临床检查

1. 触诊检查　病变椎骨的棘突后凸、压痛、叩击痛（叩击时，若有传电感至下肢，则为神经通路尚未完全切断，预后一般较好)，其两侧筋肉有明显压痛、紧张或变硬，脊柱可有侧弯或后凸畸形。受损平面以下深、浅感觉迟钝或消失（应该注意其部位、范围、性质、程度)。下肢肌肉松软或紧张，肌力减弱，反射亢进、减弱或消失。
2. X线检查　X线检查是确诊本病的主要手段。正、侧位片，可提示压缩椎体的形态改变和移位元情况，并可观察椎管腔的情况，藉以判断脊髓损伤的程度。本病之诊断，依据其病史、症状、体检及X线表现，即可确定。概括起来，应包括脊椎、脊髓损伤的时间、部位、性质及合并损伤等。

11.2.4 【治疗】

按摩治疗不完全性截瘫（趾端有痛觉存在的病例)，可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和关节，达到功能恢复的目的。对于脊柱畸形的矫正，非感染性炎症的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。手法操作（以胸腰段脊髓损伤为例)

1. 推滚点揉背部法　病人俯卧位。术者立于左侧，用双手掌或两手拇指由上而下推胸、腰段损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线数遍；双手掌指关节部滚两侧骶棘肌３到５分钟。继之，双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经俞穴，每穴半分钟左右，通过刺激脊神经后支，达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时，病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。
2. 按压叩击脊柱法　病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上，做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作，病人常有轻度胀麻感（如脊柱内有金属物固定或已作椎板切除医.学全在线www.lindalemus.com术者，减去按压手法)。继之，用左手多指掌面紧贴脊柱，右手握空拳叩击左手指背（叩击时两手由上而下移动)，以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。
3. 滚拿点揉下肢法　病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群５到７分钟（单侧)。继之，双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群５到７遍，以促进其血液回圈，使萎缩的肌肉增粗、恢复肌力。而后，用拇指或肘尖点揉跳跃（髂脊高点后下方二寸处)、环跳、居缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪等穴。
4. 拨滚点揉拿动法　病人仰卧位，下肢屈曲、外旋，膝外侧垫枕。术者立其侧旁，用拇指点揉阴廉、五里穴，弹拨股神经干。掌指背侧沿股神经干由上而下施滚法３分钟；多指由上而下拿股四头肌数遍。继而，伸直下肢，用拇指点揉脾关、四强穴（膝上正中四寸半处)，健膝（膝上三寸处)，可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨足三里、阳陵泉、绝骨、解溪、太冲。而后，缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体，压放气冲穴。最后，用双手拇指按揉百会穴及其两侧的足感运区（头皮针穴位刺激区)２分钟，同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提肩井穴结束。

以上四步手法，作为治疗截瘫的常规手法。临症时，要注意手法辩证。

1. 痉挛性截瘫，在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟，按、揉手法宜轻缓，不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。
2. 弛缓性截瘫，在瘫痪肌群的明显萎缩处，加用空拳叩击和手掌拍打动作数分钟，不宜使用肢体远端的牵拉手法。
3. 屈曲型脊椎压缩性骨折，急性期无明显碎骨片移位者，可每隔２到３做１次“扳胸压脊后伸法”，卧板床并在脊柱损伤的后凸部位垫枕。
4. 后伸型压缩骨折，常常伴有关节突和其它附件骨折、移位元，不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法，卧床时腹部垫枕。
5. 大、小便失常，应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟，食、中指压震、而后点揉中脘、天枢、气海、关元等穴；在腰、骶部加用拨、压大肠俞、次缪、下缪即叩击骶部数次，并推、震、点、揉两侧下焦俞穴（长强穴旁开二寸处)２分钟。

11.2.5【功能锻炼】

单纯的锻炼站立，或应用锻炼架，尚不能帮助各瘫痪肌群功能的恢复。因此，除锻炼站立和行走之外，经过治疗，肌力已恢复到二级时，可根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼，以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时，应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。

1. 仰卧位　下肢髋、膝关节屈曲外旋时，锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。
2. 侧卧位　把离开床面从下肢膝部及踝部（内加棉垫)用宽布带悬吊，离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。
3. 俯卧位　锻炼小腿的向后屈曲与髋关节后伸活动。
4. 站立位　锻炼跨步活动，或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。

随着瘫痪肢体的功能恢复，而逐渐增加活动量和改变锻炼方法。在肌力处于０级时，积极地进行未瘫痪肢体的功能活动，亦十分重要，不能忽视其对瘫痪肢体的作用。

11.2.6【注意事项】

1. 对瘫痪病人，要加强护理，防止褥疮、泌尿系统感染和便秘，如已有发生，应及时处理。
2. 综合治疗。应重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。
3. 鼓励病人树立战胜疾病的信心，根据病人身体恢复的情况，做好职业训练。

11.3　周围神经损伤

周围神经损伤（单肢瘫)是骨折、脱位的常见并症，但肢瘫痪则是其后遗症。属伤科常见疾病之一。

11.3.1 【解剖生理】

上肢神经发自臂丛。臂丛神经由颈５到８与胸１脊神经前支组成，分布于胸背部与上肢肌肉下肢神经发自腰丛与骶丛，腰２到４组成股神经和闭孔神经，分布于大腿前方及内侧的肌肉；腰４至骶３组成坐骨神经，分布于大腿后侧及小腿部、足踝部的肌肉。周围神经由运动神经纤维和感觉神经纤维混合组成。每一个主要神经都具有神经干，由神经束组成。外有神经外膜包绕，神经束外有束衣，由神经纤维组成。神经纤维由神经内膜包绕支持。神经纤维由许多神经纤维之神经轴组成。其外有髓鞘包绕者，称有髓鞘神经；无髓鞘包绕者，则称无髓鞘神经。周围神经一般是有髓鞘神经。髓鞘外有神经鞘膜，其上有许旺氏细胞，该细胞是神经再生所必需的细胞。

11.3.2 【病因病理】

周围神经损伤，常由挤压、挫裂、牵拉或锐器、枪弹所引起。如神经干长期受压迫，可致神经纤维供血受阻，发生退行性改变而失去功能，但其鞘膜和结构仍保持完整。神经受到较小的钝性暴力而挫伤，神经轴或鞘膜少部分损坏；若有尖锐的骨片将神经刺伤，则神经轴与鞘膜全部或大部分断裂；若肢体受到强力牵拉，可发生严重的损伤，故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜全部分断裂；若肢体受到强力牵拉，可发生严重的损伤，故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜受到破坏，２到３个月神经元纤维及神经髓鞘分裂成小段而被吸收，仅剩下管状的神经鞘膜。神经断裂缝合后，约在第十天以后，每天以１毫米的速度从近端向远端生长。影响神经再生的因素，与损伤的程度、性质、断裂之间有否空隙、缝合的时间及缝合正确与否有关。

11.3.3 【临床表现与诊断】

周围神经损伤，具有受累肢体的肌张力降低、反射、感觉、运动消失等特点。肌肉逐渐萎缩，伤后３个月最明显，１到２年萎缩达到极限。并出现皮肤、肌肉、关节囊萎缩变性，骨质疏松，关节强直，指甲粗糙等。不完全损伤，受累肢体可保存部分功能，并可出现感觉过敏现象。

1. 臂丛神经损伤　轻者，仅上肢某一部分不能运动，无明显感觉障碍，可出现部分肌群瘫痪或运动无力；重者，受累肢体出现较重的瘫痪和运动、感觉障碍。臂丛神经完全损伤，受累以下肢体呈弛缓性下垂，并随躯干运动而摇摆，由于肌肉严重萎缩、松弛，肱骨头常位于关节下半部而呈半脱位。上臂损伤，肩、肘、腕及掌指关节自主运动功能丧失，前臂处于旋前位，上肢外侧麻木，大鱼际肌与桡侧屈腕肌麻痹。前臂损伤，前臂或腕的功能部分或全部丧失，上肢内侧麻木，手内在肌瘫痪，小指、无名指屈伸功能丧失。
2. 桡神经损伤　伤主干者，出现腕下垂，伸指肌与拇外展肌功能丧失，一、二掌骨背侧面皮肤感觉消失。深支损伤，出现伸指肌和拇外展肌功能丧失，桡侧伸腕长肌功能存在；浅支损伤，仅出现拇、食指背侧皮肤感觉消失。
3. 正中神经损伤　伤后桡腕关节不能屈曲，拇指不能对掌，拇、中、食三指屈肌功能丧失，大鱼际肌肉萎缩，呈猿手。桡侧三个半指掌面浅感觉消失。
4. 尺神经损伤　伤后出现小鱼际肌和骨间肌萎缩，各指不能做收展动作，小指、无名指的掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈爪形畸形；小指与无名指尺侧半掌面与背侧皮肤感觉消失。
5. 坐骨神经损伤
   1. 坐骨神经干高位损伤　膝关节屈曲功能丧失，小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂。小腿后、外侧和足部浅感觉消失。
   2. 腓总神经损伤　呈现足下垂，足不能外翻和背伸，小腿前外侧和足背浅感觉消失。若腓深神经损伤，则出现足下垂，第１、２趾之间皮肤感觉丧失。不影响足的外翻活动。
   3. 胫神经损伤　主干损伤时，足不能跖屈、内翻活动，足趾不能跖屈及收展活动。足底内、外侧神经损伤时，足趾不能跖屈，足底及各趾末节的背面浅感觉消失。

11.3.4 【治疗】

• 原则　加强血液回圈，增强伤部组织新陈代谢，改善神经细胞和组织的兴奋性，促使受累肢体的功能恢复。
• 施术部位　受累肢体。
• 取穴
  上肢　取天鼎、缺盆、肩井、天宗、肩贞、极泉、曲池、小海、外关、内关、合谷，及上肢神经易触及的部位。
  下肢　取环跳、上缪、次缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪、气冲、冲门、髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、血海、阴陵泉、三阴交、公孙、太白，及下肢神经易触及的部位。
• 施术手法　推、揉、滚、打、按、拨、弹、拿。
• 刺激量及时间本病适宜较重的手法刺激量；每次治疗时间二十分钟左右。
• 手法操作　上肢神经损伤，病人取坐位；下肢神经损伤，病人取卧位。术者立其伤侧，按下列四个步骤施术手法。

1. 推滚揉按伤肢法　双手由伤肢近端交替推至远端数十次；单手小鱼际部或掌指关节滚伤肢数分钟；双手掌或多指抱揉伤肢５到７遍；双拇指由近侧向远端交替按压损伤神经路线数遍。
2. 拨打拿弹伤肢法　由近端至远端用双手拇指重拨、双手空拳或掌侧交替打叩多、指捏拿、提弹伤肢筋肉各５到７遍，此步手法以肢体发热为度。
3. 按摩伤肢俞穴法　双手或单手拇指按、揉伤肢常用俞穴５到７个，各零点五到一分钟；拇指拨损伤之神经干易触及的部位３到５次。
4. 揉搓撞震伤肢法　双手掌相对往返揉、搓伤肢数遍；继之，一手固定伤肢上段适宜部位，另手握伤肢远端向上撞震伤肢三大关节；压放热穴各半分钟，掌推抚伤肢结束。

11.3.5 【注意事项】

1. 加强功能训练，有助于改善神经、肌肉营养与促进运动功能的恢复。
2. 注意伤肢保暖，禁用冷水冲洗。
3. 配合内服滋补肝肾类药物，或其它物理疗法。
4. 通过积极治疗，１到２年仍不能恢复者，上肢神经损伤，可考虑肌腱转移手术，以改善肢体运动功能；下肢神经损伤，应该考虑关节融合术，以稳定关节。