中医伤科学教程:分类与辨证

3.1　分类

损伤是人们最常见的疾患之一、损伤是因外来暴力作用于人体，而使之受伤的总称。它是由外界刺激突然作用于人体，引起组织器官在解剖或生理上的紊乱，且伴有局部及全身性反应。轻者妨碍日常工作与生活，重者威胁生命。所以，对各种损伤疾病的防治，必须予以足够的重视。损伤的含意相当广泛。根据历代文献的记载，祖国医学对于损伤性疾病早有认识，并且有了合理的分类方法。如唐代《外台秘要》称“此病（损伤)有两种，一者外损，一者内伤。”这则论述十分明确，后世大多遵循此法，将损伤分为内伤与外伤两大类。

3.1.1 外伤

3.1.1.1 伤皮肉

外来暴力作用于人体，都是由表及里，皮肉首当其冲，故皮肉最易受伤。临床上根据受伤部位皮肤的完整性受到破坏与否，可分为创伤与挫伤两种。

① 创伤

指暴力使皮肤破损而有创口流血，深部组织与体外环境发生接触者。皮肤完整则外邪不易侵入，伤处不致污染。《血证论．创血》指出：“人之所以卫外者，全赖卫气。”“卫气……外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，宅之有墙，外邪不得而入也。今既破其皮肉，是犹壁之有穴，墙之有窦，揖盗而招之入也”。因此，破皮的外伤（创伤)容易感染，所以，又称开放性损伤。由于受伤方式及伤口深浅的不同，又可分为以下几种：

• 擦伤　皮肤受到粗糙面擦过所致的浅层破损，伤面有擦痕及小出血点。
• 裂伤　受钝力打击所致的皮肤及皮下组织裂开，伤口边缘不整齐。
• 割伤　为锐利器具切割所致，创口较整齐，常呈直线状，深浅程度可不同，深部血管、神经、肌腱可被割断，出血较多。
• 刺伤　为尖细物刺入软组织内，伤口不大，但一般较深，深部重要器官可以受到损伤，致伤物也可以折断于深部组织内。
• 穿入伤　多为高速度的枪弹片所致，组织损伤面积一般较大，致伤物可留在体内，并将污物带入组织内。
• 贯通伤　致伤情况与穿入伤相似，有出入两个伤口，也可将污物带入伤口内。

② 挫伤

系指皮肉受伤而不破皮者。伤处疼痛，肿胀或青紫，皮下瘀血，压痛显著。严重时可发生肌纤维破裂及深部血肿。但若暴力过大时，力的作用可由外及内，同时并发内部较重的损伤，但一般属于闭合性损伤。除体表的筋肉组织损伤外，体腔内脏器损伤时，有可以分为开放性与闭合性，但体表伤口必须与体腔相通，始可称为开放性损伤。若体腔仍保持其完整性者，不论其体表有无创口，均称为闭合性损伤。

3.1.1.2 伤筋

祖国医学认为，由于扭挫、刺割以及劳损等原因而使肌肉、筋膜、肌腱、韧带及软骨、周围神经损伤，均属于伤筋的范围。伤后出现关节屈伸不利和疼痛。医学文献上把伤筋分为筋断、筋走、筋弛、筋强、筋挛、筋翻、筋挫等数种。但在临床应用上。大致可归纳为筋断裂伤与筋不断裂伤两大类。

筋伤而未断裂者，在早期出现筋扭、筋粗、筋翻等；在后期则出现筋强、筋缩、筋萎、筋结等。狭义的伤筋相当于现代医学的扭捩伤，一般是指关节附近的韧带，因关节活动超过了其正常范围而引起的损伤，表现为韧带纤维的部分断裂，伴有小血管破裂出血，临床上有关节活动障碍、局部肿胀和皮肤青紫。肌肉或肌腱也可因外力过猛而使其纤维部分断裂。其它如肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜等非化脓性炎症，亦属伤筋的范畴。

筋伤断裂者，一般是指韧带、肌腱以及周围神经的断裂和软骨的破裂等。治疗原则均以外伤科手术修补缝合为主。

3.1.1.3 伤骨

由于暴力而使骨骼受损者称为伤骨。根据损伤程度，分为轻伤与重伤两种。

• 轻伤　系指骨骼受到轻微的损伤，没有断碎，又没有脱位，仅骨膜受到损伤，其它部分还是完整的。
• 重伤　系指骨或关节受到严重的损伤。根据受伤的部位不同，可分为骨折与关节脱位两种。

① 骨折　

古称折骨。系指由于外力作用或其它因素破坏了骨骼的完整性和连续性者。根据受伤的严重程度，分为骨碎、骨断、骨裂三种类型。

• 骨碎　指骨折伤后断裂成多块碎骨片者，临床上称为粉碎性骨折。
• 骨断　指骨折伤后断成二段或三段者，此型最多见。根据骨折断的形状，又有横形骨折、斜形骨折，或螺旋骨折之分。
• 骨裂　指骨折处仅有部分裂缝，即骨的连续性未全部碎断者，又称为裂纹骨折。骨骺分离亦属于骨折之一种。

除外伤性骨折外，骨折亦可发生在骨病的部位（如肿瘤、佝偻病、炎症等)，外伤可仅仅是一种诱因，从种骨折称为病理性骨折。

② 关节脱位　

古称脱臼或脱骱。祖国医学认为，上下骨之相合处有臼有杵，脱臼是指受伤后使杵骨位置改变而脱离其窠臼者。所以凡关节因受暴力影响，使组成关节各骨之间的关节面失去正常位置，出现疼痛、畸形和功能丧失者，即称为关节脱位。

根据受伤后的脱位程度，可分为全脱位与半脱位两种类型。

• 全脱位　指组成关节的骨端关节面完全脱离者。
• 半脱位　指组成关节的骨端关节面仅部分脱离原位者。

根据其病因，又可分为损伤性脱位、习惯性脱位、先天性脱位与病理性脱位四种类型。

3.1.2 内伤

内伤是指人体气血、脏腑、经络损伤。古代医学文献称之为“内损”。临床上按其损伤的病理不同，可分为伤气、伤血、伤脏腑三个类型。

3.1.2.1 伤气

伤气有气闭、气滞、气虚、气脱之分。气闭者多因骤然损伤而使气闭塞不通，以致不省人事。气滞则多因损伤而致气机不利，可有胸胁窜痛，呼吸牵掣作痛，心烦、气急、咳嗽等症状。气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退现象，多见于慢性损伤或严重损伤的恢复期，或体质虚弱和老年患者；常表现为疲倦乏力，呼吸气短，声音低微，自汗，脉细软弱无力等。气脱是气虚最严重的表现，常发生于开放性损伤失血过多的病人，证见伤后突然昏迷，或醒后又昏迷等。《素问．阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿。”此为区别伤血、伤气的主要依据。单纯的伤气，以疼痛走窜及胀满为特征。但是，内伤的临证上较多出现的是气血两伤，因为气与血在人体内有着不可分割的关系。古人把气血的关系生动地比喻为“气为血帅”，故血随气而运行；．血为气守”，故气得之而宁静。又指出损伤后气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。在某种情况下，可以是气先伤而后及于血；而在另一种情况下，则是血先伤而后及于气，故临证较多见的气血两伤。

3.1.2.2 伤血

按古代医学文献记载，对损伤诸证都比较重视对“伤血”的讨论。所以有“损伤一证，专从血论”之说。伤血又可分为瘀血与亡血两种类型。

1. 瘀血　是伤后血逆妄行，血离经脉之外，滞留体内，而成为瘀血停止单纯的血瘀多见于损伤局部出血所致，如急性损伤、慢性劳损或陈伤。它以痛有定处、肿胀瘀斑为特征。
2. 亡血　是伤后皮肉未破，而体内血逆妄行，伤血自诸窍溢出于体外，则称为亡血，或称人失血。

3.1.2.3 伤脏腑

伤脏腑又称为伤内脏。凡因跌扑、坠堕、打击、或金刃等受到严重损伤时，多次伤及体内脏腑或骨折后断端内陷刺伤脏腑者，均属危急之症。

根据损伤发生的部位，可分为头部内伤、胸胁部内伤、腹部内伤三种。一般头部内伤较为严重，但尚需根据各部具体伤情正确判断。

还可以根据受伤的过程及外力作用的性质，分为急性损伤与慢性损伤（劳损)。

1. 急性损伤　系指由于骤然而来的暴力所引起的损伤。急性损伤一般病情急重，应予以重视，及时检查处理。
2. 慢性损伤（劳损)　是指由于劳逸失度或体位不正受积累性静力引起的损伤。此种损伤有时病因不明确，易为人们所忽略。劳损病例常有反复发作的特点，一般病程较长。

此外，还可以根据受伤时间长短，分为新伤与陈伤二种。

1. 新伤　凡伤后时间未超过半个月者，无论伤情轻重，均属新伤。
2. 陈伤　又称宿伤，俗称老伤。一般是指受伤时间超过半个月者。

还可以根据损伤的严重程度，分为轻伤与重伤两种。一般地说，在外伤中伤皮肉病情较轻，伤筋骨较重，而以筋断、骨折为最严重。在内伤中，伤气血病情较轻，伤脏腑较重，又以脏腑破裂出血为最严重。

总之，人是一个内外统一的整体，就外伤而言，皮肉受损，筋骨亦会累及；反之，伤筋损骨，皮肉必然同病。因经络为运行气血的通道，经络“内属于脏腑，外络于肢节”而且“五脏之道，皆出于经隧以行血气”，因此无论是伤气血或伤脏腑，均可导致经络阻滞；反之经络损伤，亦必然引起气血、脏腑功能失调。同样，外伤与内伤也是密切相关的，临床辩证施治，都应该从整体出发，全面分析，才能取得较好的疗效，这是祖国医学中医伤科的特点之一。

3.2 辨证诊断

为了正确地认识伤科疾病，为治疗提供依据，运用望、闻、问、切四诊，结核实验室、放射科、病理科等检查，将收集的病史、症状、体征和有关检查资料作为依据，按辨证规律，进行综合分析，判断属何病症，即谓辨证诊断。

3.2.1 问诊

伤科问诊，除按诊断学一般的原则和注意事项外，须重点询问下列几个方面。

3.2.1.1 一般情况

1. 性别、年龄　有些伤科疾病的发生与性别有关，如先天性髋关节脱位多见于女性儿童。年龄与伤科疾病的诊治关系尤为密切，如增生性关节炎多发生于４０岁以后，肱骨髁上骨折多见于儿童，股骨颈骨折多见于老年人。骨折的功能复位与恢复标准，也随年龄的不同而差异，故应了解病人的性别和年龄。
2. 籍贯、住址　有些伤科疾病的发生与地区有关，且评定疗效，必须长期随访，故应休息询问病人的籍贯和联系住址。
3. 职业、工种　为了更好的诊断和防治伤科疾病，应该询问病人的具体职业、工种和工作的情况，了解其工种与发病有无关系。如搬运工人多患腰腿痛病，平时可采用宽腰带加以保护，井下矿工多发生腰部劳损等，均应采取相应的预防措施与制定合理的治疗方案。

总之，询问病人的性别与年龄、籍贯与住址、职业与工种等，有利对疾病的诊治及疗效的随访。

3.2.1.2 全身情况

1. 发病情况　应详细询问病人的发病情况和变化的急缓。如由高处坠下或平地猝倒时，应尽可能问清楚着地姿势，肢体是屈曲位或伸直位，何处先着地；受重物压砸或打击时，须具体询问重物的种类、形状、重量、着力点在何部位，以估计暴力的大小、方向、性质等。有些疾病外伤只是诱因。还有些疾病，病人误认为与外伤有关，其实与外伤没多大关系。通过询问病史，可以进行鉴别。若患者肢体原来没有症状，功能也很好，伤后立刻有明显的症状，经过休息或治疗，症状逐渐减轻，这就可能是外伤性疾病。反之，则可能是非外伤性疾病。
2. 神志　对各种不同程度的意识障碍（包括表情淡漠、神志不清、昏迷等)，应注意询问其发生的时间及与各种症状之间的先后关系等。判断是否属于外伤性疾病所引起。如果是颅难忘损伤，还应询问是否伴有呕吐及记忆力减退，有无中间清醒期或再度昏迷，以估计颅内损伤的程度。
3. 寒热　要询问恶寒、发热的程度和时间的关系。如系感染性疾病，则恶寒与发热并见；颅脑损伤，可引起高热；外伤性疾病，可由瘀阻经络而化热，出现几天的低热，甚至积瘀蕴生热毒而成痈，出现高热寒战；骨关节结核，可有午后潮热；恶性骨肿瘤，晚期可出现持续性发热。
4. 汗　通过询问汗液的排泄情况，可以了解脏腑气血、津液的情况。严重损伤或严重感染的病例，可出现四肢厥冷，汗出如油的危急现象；化脓性感染可出现大热、大汗；结核性感染则出现潮热、盗汗。
5. 饮食　应查询饮食的时间、食量、饮水情况及味觉等情况。对腹部损伤，应询问其发生于饱食后或空腹时的各种情况，以估计胃肠破裂后腹腔污染的程度。还应询问其是否有口渴，是否饮食及喜冷或热饮，以估计津液消耗的情况。
6. 二便　对脊柱、骨盆、腹部损伤疾病，应询问其大小便的次数、量、颜色等。对尾骨骨折移位者，要询问其大便是否困难，形状有无改变等。

3.2.1.3 局部情况

伤科疾病最常见的症状是疼痛，活动功能障碍，畸形和肿胀。在询问病史时，应耐心倾听病人叙述其症状表现及其妨碍生活及工作的程度等。

1. 疼痛　要询问疼痛的部位、性质、时间与发病的关系。下腰部椎间盘突出症，疼痛自腰部沿股部后侧放射到小腿至足部；髋关节痛则沿股内侧放散到膝部；骨折及韧带急性损伤则有锐痛；化脓性感染则有跳痛；神经受到刺激则有刺痛或烧灼样疼痛；恶性骨肿瘤或儿童髋关节结核，常在夜践疼痛显著；劳损性疾病的疼痛，在休息时减轻，活动时加重；增生性关节炎则与此相反；受过损伤的肢体由于感受风寒湿邪，多在冬春季节或天气变化时疼痛。只有详细地询问了解疼痛的特点，再结合各方面检查结果的分析，对诊断才有比较正确的估计。
2. 活动障碍　要详细询问活动障碍的具体情况。一般来说，股骨颈嵌入性骨折，患者仍能跛行或骑自行车；有些单纯的轻度腰椎压缩性骨折，患者仍能坐立或行走。对这样的病例，应特别注意询问其受伤的现场情况，从而了解其受伤机制，并认真地检查，才不致漏诊。对合并有脊髓或周围神经损伤的脊髓骨折、脱位患者，要询问瘫痪症状是出现在受伤当时，或出现于经过搬动及处理之后，以便于判断造成这种合并症的真正原因级时间。
3. 畸形　肢体畸形多由骨关节的破坏、移位元、增生或筋肉组织的瘫痪、挛缩所致详细询问畸形发生的时间及演变过程。
4. 肿胀　须询问肿胀出现的时间。感染性疾病是先有肿后有痛；外伤性疾病则是先有疼痛后有肿胀。如系增生的肿物，更须询问是先有肿物，或先有疼痛，肿物增长速度如何。

3.2.1.4 其它情况

1. 过去史　过去的健康状况与现在的疾病常有密切的关系，故应从出生起详加追询。按发病的年月顺序，记录主要的病情经过，当时的诊断治疗，有无合并症或后遗症。特别是外伤和骨关节疾病的病史，更详细询问。例如，对先天性斜颈、新生儿的臂丛神经损伤，要了解有无难产或产伤史。对骨关节结核的患者，要了解有无肺结核史。
2. 个人史　应询问患者所从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件及劳动时的体位，患者病后的思想情况、要求以及精神状态等。对妇女要注意询问其月经、妊娠、哺乳等情况。
3. 家族史　主要询问患者家族内的成员，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年龄及健康情况。对于死亡者，则应追询其死亡原因、年龄，以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断，尤有参考价值。

3.2.2 临床检查

临床检查是诊断伤科疾病最基本的手段，是发现病人客观体征以判断其病变的有无或部位、性质的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再进行；但对急症可以一面了解病史，一面进行检查。对病情复杂或诊断困难者，还要定期反复检查。检查时要与健肢正常的解剖和运动功能进行对比。应从病变以外的区域开始，先检查健肢或症状较轻的肢体，让病人理解检查动作，对小儿更应如此。

3.2.2.1 一般检查

3.2.2.1.1 望诊

伤科望诊，应借助于视力或触摸，侧重注意观察患者站立或坐位的姿势、步态与肢体长短、形态、关节活动，皮肤色泽，有无溃疡、瘢痕、坏死、窦道、屡管或静脉曲张，肌肉萎缩、松弛、痉挛、或震颤，创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度以及有无活动性出血等。体表任何部位遭受暴力作用的征象应予记录。

3.2.2.1.2 摸诊

（１)切诊　亦称脉诊。是观察整体变化的方法之一。伤科切诊主要从脉搏的有无、脉位的高低、搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表，脉沉主里，脉弦主痛。故体表受伤，伤势较轻，可有俘弦之脉；内脏损伤，伤势较重，可出现沉弦之脉；一时疼痛，偶可出现结代之脉，随着痛止脉律可恢复正常；脉数主热，正邪俱盛则脉洪大；正邪俱虑则脉细微；故骨关节急性化脓性（炎疾)感染、创伤血瘀化热，热毒炽盛，而正气亦盛之症，脉多数而洪大；若骨关节结核阴虚内热之症，脉多数而微细；大出血患者可见芤脉；创伤性休克可出现脉微欲绝的危象；损伤肢体远端可出现脉搏微弱或消失，是动脉受压或损伤的征象。损伤性疾病常见的脉象有下列几种：

• 浮脉　轻取应指，重按之后反觉其搏动力量稍减而不空，举之泛泛而有余。新伤瘀肿疼痛者多见，亦见于休克或虚脱之症。
• 沉脉　轻按不应指，重按觉有搏动。多见于内伤其血，腰及脊柱损伤后期，或见于因损伤所致肝肾精气不足的久病患者。
• 迟脉　脉搏缓慢，呼吸１次脉跳不足４次。多见于损伤后期瘀血凝滞，气血未充，复为寒邪所感等症。
• 数脉　脉搏快，呼吸１次脉跳在６次以上。数而有力，多为实热；数而无力者，多属血虚或失血过多；损伤感染或新伤发热时亦见数脉。
• 细脉　脉细如线，应指显然，按之无力。多见于严重损伤出血之病人，久病体虚、气血不足者亦可出现细脉。
• 洪脉　脉动有力，脉体宽大，如波涛汹涌，来盛去弱。一般表示邪毒内侵，经络热盛或多见于伤后血瘀生热之症。
• 弦脉　脉形直长，如按琴弦，主诸痛。常见于损伤引起的剧烈疼痛，如胸胁部损伤；弦而有力者称为紧脉，多见于外感寒胜之腰背痛等症。
• 芤脉　脉形浮大而中空，重按无力。多见于创伤出血过多者，为血虚不能固气，亦为休克脉象之一。
• 滑脉　指脉搏往来流利，如珠走盘，应指圆滑。多见于胸部挫伤血实气壅时及妇女妊娠期。
• 涩脉　指脉形不流利，细而迟缓，往来艰涩，如轻刀刮竹。血亏津少不能濡润经络，气滞血瘀的陈伤多见此脉。

（２)扪诊　即触诊。通过对损伤局部的认真触摸，可以查明损伤部位的形态、硬度、温度等有无改变，藉以了解肿胀、畸形、筋肉的硬度、皮肤的温度，患肢的功能状况等，从而判断伤情。触摸的方法，要由轻渐重，由浅而深，沿着肌间隙才能触摸清楚骨骼、在扪诊检查时应该注意下列几个方面：

• 触摸动脉搏动　能了解伤肢远端有无血运障碍，对于骨折、脱位合并动脉损伤有重要意义，是检查与治疗骨关节损伤必不可少的步骤。通常触摸动脉搏动的部位有：肘前部摸肱动脉，手腕部触桡动脉，国窝部扪国动脉，足踝前部测足背动脉，内踝后方切胫后动脉。还可以用手指按压指（趾)甲，观察肢体末端的血运情况。
• 触摸皮肤温度　局部皮肤温度高者，多表示急性损伤后瘀肿严重或有急性炎症。局部温度不高或发凉者多为陈旧性损伤或慢性劳损所致。伤肢远端疼痛、冰冷、脉搏消失、皮肤苍白或紫绀是回圈障碍的表现。
• 触摸压痛点　首先要应用解剖学的知识，将伤肢体表可触及到的骨凸、凹陷、筋肉等与健肢作对比，边触摸边思考。寻找压痛点，区分疼痛的轻重、深浅，过敏或迟钝，局限或广泛，有无放射疼及其部位，以鉴别损伤的性质与种类。长骨干完全骨折时，伤处多有环状压痛，沿骨干纵轴挤压与叩击时，可出现骨折处疼痛；骨盆及肋骨骨折时，从前后或左右挤压骨盆或胸廓，可引起骨折处疼痛；压痛部位较深、范围较小、呈锐痛或刺痛，则表示筋的撕裂或骨质损伤；压痛部位浅、范围大、程度轻，则表示筋肉的慢性损伤；压痛深并向肢体远端放射者，多系神经根受压（如椎间盘突出症等)。
• 触摸畸形　检查时应注意局部有无高凸、凹陷、成角、旋转等畸形改变，并结合触摸骨性标志有无异常。可以帮助判断有无骨折、脱位。如肘关节后脱位。肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴三个骨突标志发生异常改变。骨折后，可摸到移位的断端高凸活成角等畸形。
• 触摸局部肿胀与包块　皮肤颜色、温度正常，或有皮下出血，按之即起或按之肿硬，多系损骨伤筋后内出血及组织反应性水肿所引起，常见于骨折、伤筋早期，为气滞血瘀，经络阻塞；温度正常，皮色正常或发紫，按之不即起，或伤肢下坠过久，按之有硬韧感，多系长期卧床或骨折固定后，筋肉组织弹性减弱，肌力减退，血液回流受到影响所致，为气血不能通达于四肢，气虚血滞，常见于骨折恢复期的功能锻炼过程中。若触及包块，应了解其部位、大小、形状、硬度及与周围组织器官的关系，还应注意肿块的边界是否清楚，推之能否移动等。如腱鞘囊肿，包块多呈圆形，边界清楚，推之可动、质软。胫骨结节骨软骨炎时，在胫骨结节处触及一质地坚硬、形状不一的明显凸起，且有推之不动的压痛。在触摸时用力应轻柔，以免增加病人疼痛。对肿瘤不要过多的挤压，防治瘤细胞的转移。触摸时还应区别肿块的解剖层次，是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织中。

3.2.2.1.3 运动检查　

首先要熟悉正常关节的运动特点及活动幅度，以了解其运动是否正常。例如球窝关节可主动进行屈伸、内收外展和内外旋转运动；屈戌关节仅可做屈伸活动。如果一个关节的运动幅度不足，或某一运动方向的活动幅度超过了正常范围，均应视为异常。在肢体没有关节处出现类似关节活动称为假关节活动，这是骨折的主要特征。关节的运动范围，一般是被动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用，检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时，一般是被动运动大于主动运动，但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用，检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时，一般先做主动运动，后做被动运动，并对比其运动范围相差度数，藉以区别是关节本身病变引起或神经肌肉麻痹所致。如关节僵直时，主、被动运动均有障碍；周围神经损伤时，或疾病引起肌肉瘫痪者，不能做主动运动，而被动运动一般良好。

3.2.2.1.4 闻诊　

在伤科临床检查中，要特别注意在触摸与运动检查时有无响音的出现。当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦发出的声音（或摩擦感)，称骨擦音（感)，但检查者不宜主动去寻找骨擦音，以免增加病人痛苦和损伤。有病理改变的关节或肌腱在活动时，可触到摩擦感或听到弹响声；膝关节半月板损伤或关节内游离体引起的弹响，多为较清脆的响声，关节软骨面不光滑时的摩擦响声则如碾米样；狭窄性腱鞘炎在关节活动时可触到捻发感，关节周围肌腱或韧带在骨凸起部位滑动也能产生弹响；正常关节可有生理性弹响，但无症状，临床上宜加细辨。

3.2.2.1.5 感觉检查　

检查触觉用一小条棉花在皮肤上轻划，应注意失去触觉区的部位与范围；检查痛觉用锐针轻刺，注意痛觉改变区的部位；检查温觉用小瓶或试管分别盛十摄氏度或四十五摄氏度的水进行。检查时应由上而下，从一侧到另一侧，从失去知觉区移向正常区。根据感觉障碍区域，判断神经损伤的情况。

3.2.2.1.6 测量

用软尺和量角器测量肢体的周径、长短和关节活动度数，要与健侧对比检查，准确的测量对诊断和治疗均有重要的意义。它可了解肢体的长短、肿胀及萎缩的程度，关节活动幅度，对确定治疗方案和检查治疗效果均有重要价值。

（１)角度　关节的功能可用量角器测定，先将量角器的轴对准关节中心，量角器的两臂紧贴肢体并对准肢体的轴线，然后记载量角器所示的角度（没有量角器时，也可借目测记录)，关于健肢的相应关节比较。常用方法有两种：

【邻肢夹角法】　以两个相邻肢段所构成的夹角计算，例如肘关节伸直时为一百八十度，屈曲时可成四十度，则该关节活动范围为一百八十度减去四十度等于一百四十度。中立位０度法　即先确定每一个关节的中立位为０度，中立位一般相当于休息位，例如肘关节完全伸直时中立位为０度，完全屈曲时则可成为一百四十度。对一易精确测量角度的部位，关节功能活动也可用长度测量，以记录其相对的移动范围。例如，对颈椎的前屈可测量下颏与胸骨柄的距离，侧屈时测量耳垂与肩峰的距离；腰部前屈时测量下垂的中指尖端与地面的距离等。

（２)长度　先将两侧肢体放在对称位置上，在骨凸处作一记号，用软尺作量侧肢体对比测量。

• 上肢长　肩峰至桡骨茎突部或中指尖。
• 上臂长　肩峰至肱骨外上髁处。
• 前臂长　肱骨外上髁至桡骨茎突部。
• 下肢长　髂前上棘至足内踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。
• 大腿长　髂前上棘至膝关节内缘。
• 小腿长　膝关节内缘至内踝尖。

（３)周径　取两肢体相对应的同一水准测量，测量肿胀时取最肿处，大腿周径可在髌骨上十到十五厘米处测量；小腿在最粗处测量即可。也可用双手对称合抱肢体，观察双拇指指尖的距离而测定之。

3.2.2 各部检查要点

3.2.2.1 头部

注意有无伤口、血肿、压痛或凹陷，并记录其大小范围；五官有无溢血、溢液的情况；瞳孔是否对称、缩小或散大；语言对答、视觉、听觉、嗅觉是否正常；鼻骨、颧骨及上颌骨骨折有否颜面畸形或触及骨擦音；下颌骨折、颞颌关节脱位，常可引起咬合困难。外耳道流血水，常提示颅后凹骨折。创伤后出现不同程度的神志昏迷、血压升高、脉象洪大而迟缓、呼吸慢而深，则提示严重的颅脑损伤。两侧瞳孔不等，散大与固定，则表示病危的征象。

3.2.2.2 胸部　

应观察呼吸情况，注意胸部有无畸形、肿块、挤压痛、皮下气肿及异常的清浊音区。肋骨骨折早期，x线拍片不一定能显示骨折征象，故应仔细检查胸壁，其间接压痛更有临床诊断意义。

3.2.2.3 腹部

应检查压痛、反跳痛、肌紧张的部位、程度；肠鸣音是否存在，有无亢进或减弱；肝浊音界有无缩小或消失；有无肿物，肿物之大、部位、硬度，可否移动，边缘是否清楚。胸部损伤出现咖啡样呕吐物时，是上消化道　创伤的重要证据。疑有内脏破裂或穿孔时可做腹腔穿刺，检查有无积血或积液。

3.2.2.4 上肢

3.2.2.4.1 肩部

【望诊】　借助于视力或触摸，来观察两肩的外形是否对称，有无畸形或肌肉萎缩。正常锁骨的外下方是凹陷的，肿胀时则该处膨隆。肩关节正常时，直尺两端不能同时接触到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌瘫痪或肩关节脱位时则出现方肩畸形，直尺两端可同时接触到肩峰和肱骨外上髁，称为直尺试验阳性。

【触诊】　首先是寻找压痛点，肱二头肌长疼头腱鞘炎，压痛点位于其肌腱通过的肱骨结节间沟处；三角肌纤维退变，压痛点位于三角肌的前后缘，有时此其彼伏出现多个压痛点；冈上肌肌腱损伤，压痛点常位于该肌肘附着的肱骨大结节处；三角肌下滑囊炎，压痛比较广泛，位于三角肌区。肩锁关节处压痛及隆起、肩峰下陷，检查者用一手按压锁骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即说明肩锁关节脱位。

【运动检查】　关节的活动包括肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸廓壁之间的活动性连接四个部分，只要其中任何一个关节发生损伤或疾病，就会影响整个肩部活动，肩关节的主要运动有前屈、后伸，软收、外展，上举和内旋、外旋及环转。正常外展时，上肢可由躯干旁直举（平肩后并外旋)过头。这个动作包括肩肱关节和肩胛骨与胸廓壁之间的活动，故在检查肩肱关节的外展活动时，应固定肩胛骨。冈上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩关节外展六十度到一百二十度范围内时，因上肌肌腱完全断裂者，当肩关节外展三十度到六十度时，三角肌虽用力收缩，但不能外展举起上臂，越用力向上抬举肩越高耸，此时，如果帮助患者外展到这个范围以上，三角肌便能单独完成其余的外展幅度。

正常内收时，手能摸到对侧肩部，同时肘部能贴紧胸壁。当肩关节脱位时，上述动作不能同时完成或仅能完成其中一项，称为搭肩试验阳性。

检查肩关节内旋和外旋时，应先将患者上臂紧贴躯干侧面，屈肘九十度位才能进行观察。肩关节周围炎时，肩关节各方向活动均受限制，其中以外展、外旋及后伸动作受限最明显，并引起疼痛，但在限度以内的活动则不痛。肩关节化脓性、类分湿性、结核性关节炎时，各方向的活动亦明显受限制且疼痛。

3.2.2.4.2 肘部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解肘关节的情况。肘关节后脱位及伸直型肱骨髁上骨折时，肘部呈靴样畸形。正常的肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点在一条直线上，称肘直线；屈肘九十度时，此三点则形成一等腰三角形，称为肘三角。这种解剖关系在肘关节脱位时发生异常，肱骨髁上骨折时则不变。当肘关节伸直时，前臂与上臂的纵轴呈５度到十五度的外翻角（女性一般较大)，称为携带角，此角增大称为肘外翻，反向则称为肘内翻。肘关节积液或积血时，屈肘观察后方，可见肱三头肌腱两侧胀满，严重肿胀则呈梭形，肱桡关节部位的凹陷消失。

【触诊】　肘部劳损的压痛点，常在肱骨内、外上髁部。前臂尺骨脊在背侧皮下可摸到其全长，若有压痛或异常突起，常表示有病变。

【运动检查】　肱尺关节的运动为屈伸，上、下尺桡关节的运动为旋前旋后（又称内旋外旋活动)，肱桡关节则执业药师同时参与屈伸和旋转。肘关节的功能位置是屈肘九十度、旋中位。检查关节的主动伸直活动，应采取肩外展或高举位观察。主动屈曲活动，应在上肢下垂位置进行观察。若抗力伸肘、被动屈肘时，肘后部疼痛，可推知是该关节伸侧的病变；若抗力屈肘、被动伸肘时，肘前部疼痛，可推知是肘关节屈侧的病变。肘关节脱位、关节部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明显障碍。在肘关节伸直位时，应没有侧方收展活动，如有，则说明关节侧方韧带松弛或断裂。

检查前臂旋转活动时，应采取肘关节屈曲九十度位观察，可让病人两手各握一小棍棒，同时作前臂旋转加以对比。上、下尺桡关节任何一端有病变，桡、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都会出现旋转障碍。若被动旋转前臂，在正常时桡骨头处亦可扪到转动；当桡个骨骨折不连时，不能扪在桡骨小头的转动；但桡骨小头脱位时，则可扪到突出而转动的桡骨小头半脱位时，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

3.2.2.4.3 腕、手部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解腕手部的情况。手掌皮肤厚，其下有纤维组织与深筋膜相连，缺乏活动性或弹性；手背部皮肤松弛薄弱，活动性和弹性较大。手部感染或外伤肿胀时，背侧比掌侧明显。伸直型桡骨下端骨折，骨折远段向背侧移位时，腕及手部呈餐叉样畸形；劈裂型骨折严重移位时，腕掌背侧径增大呈枪上刺刀状畸形；腱鞘囊肿，常在腕关节背侧或屈指腱上出现圆形、边缘清楚的肿物；类风湿性关节炎，早期掌指关节、指间关节呈梭形肿胀，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌挛缩的典型畸形是掌指关节过伸，而指间关节屈曲，极度屈腕时手指可以伸直些，伸腕时则手指又屈曲。

【触诊】　腕、手部筋肉组织较薄，寻找出压痛点，对确定病灶部位有重要意义。腕舟骨骨折时，阳溪穴处有压痛；伸拇短肌和外展拇长肌腱鞘炎时，桡骨茎突部有压痛；掌、指骨骨折时，则有局部压痛和纵轴挤压痛。

【运动检查】　正常腕关节可作背伸、掌屈、桡倾、尺偏及旋转活动，各掌指关节可作屈伸、收展活动，各指间关节可作屈、伸活动，拇指还可作对掌活动。手的休息姿势，是腕关节轻度背伸约十五度、拇指靠近食指旁边、２到５指的屈曲度逐渐增大，而诸指呈放射状指向舟骨。手的功能位置是腕背伸约三十度、尺偏约十度，拇指在外对掌屈曲位，其余四指屈曲。

测量两腕关节的屈伸活动，可将两手手指及两掌相贴，两腕充分背伸而对比之，然后再使两手手背贴近，两腕部充分掌屈而对比之，如果一侧运动受限制即可明显测出。

桡骨茎突部腱鞘炎，可见拇指外展、背伸受限，若将其拇指握于掌心，就引起桡骨茎突部疼痛，再作尺偏活动则疼痛加重，称为握拳尺偏试验阳性。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时，手指屈伸可发生弹跳样动作，屈曲后不能主动伸直，或伸直后又不能主动屈曲称为弹响指或扳级指。

3.2.2.4.4 肌腱损伤

1. 指深屈肌腱和拇长屈肌腱的功能，分别是屈指和屈拇的末节，发生断裂时末节不能屈曲；指浅屈肌和拇短屈肌的功能，分别是屈曲近侧指间关节和拇指的近节，由于其功能可分别由指深屈肌和拇长屈肌所代替，故发生断裂时，手指屈曲动作可仍然存在。
2. 拇长伸肌主要伸拇指末节，伸拇短肌伸拇指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指的掌指关节，伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸处，其余相应关节的背伸功能丧失。骨间肌和蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节，当此二肌瘫痪时，可引起掌指关节伸和指间关节屈的爪形手。若伸肌腱损伤在手指末节，则末节弯曲形成锤状指畸形。

3.2.2.5 下肢

3.2.2.5.1 髋部

【望诊】　借助于视力或触摸，来了解髋部情况。股骨上端骨折典型移位者，同侧下肢呈外旋、短缩畸形。髋关节后脱位者，肢体多呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形；髋关节前脱位，则下肢呈外展，外旋畸形。髋关节感染，下肢常挛缩在半屈伸位；先天性髋关节脱位，则臀部向后凸，腰部代偿性前凸。若伤肢短缩，可作下肢长度对比检查。方法是让病人仰卧，两髋膝关节屈曲并拢，两足并齐平放床面。如双膝出现高低差即为阳性，多见于髋关节后脱位或股、胫骨的短缩。若病人尚能步行，应注意其步态和负重能力，是否需用扶拐，两侧髋骨、臀皱襞是否同一高度，有无肌萎缩，并做髋关节承重功能试验。以检查右髋为例，嘱病人抬起左下肢，若能单独用右下肢站立同时左臀皱襞、髂骨翼均上提为阴性；若左臀皱襞、髂骨翼下降则为阳性。陈旧性髋关节脱位和股骨颈骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹时，此试验均为阳性。

【触诊】　髋关节感染、股骨颈骨折，早期的压痛点多位于腹股沟韧带中点的外下方一横指处；股骨粗隆间骨折的压痛点则位于大粗隆处；若在下肢伸直给足跟部加压或叩击，髋关节部即出现疼痛。髋关节变（感染、骨折、脱位等)引起的下肢缩短，可触摸到大粗隆向上移位。常用下列方法测量：

• 将髂前上棘与坐骨结节的中心连一直线，正常时股骨大粗隆的顶点不高于此线；若大粗隆上移，则超过此线。
• 将两侧股骨大粗隆与髂前上棘的连线向腹部延长，正常交点应在脐上中线，若一侧大粗隆上移时，则交点在脐下的对侧腹面。

【运动检查】　正常髋关节的运动，应包括内旋和外旋、内收和外展、屈曲和伸展等。

1. 内旋和外旋　①单侧测量法：病人取仰卧位，下肢伸直，检查者用手握住伤侧下肢使之向内、向外旋动。若髋关节挛缩不能伸直时，可将髋、膝关节均屈曲九十度，把小腿当作杠杆，而将髋关节内旋、外旋。②双侧同时测量法：嘱病人仰卧，同时屈曲髋、膝关节，两足跟并列不动，两膝尽量分开，观察两髋关节的外旋度；然后两膝并拢，两足尽量分开，观察两髋关节的内旋度。关节感染、骨折，股骨头骨骺炎、类风湿性关节炎等疾患时，内旋与外旋均受限制并疼痛；而先天性、陈旧性的髋关节后脱位，则可发现内旋范围增大而外旋活动受限制。
2. 内收和外展　①单侧测量法：病人取仰卧位，术者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、内收，并记录其度数。②双侧同时测量法；嘱病人仰卧，两下肢平伸，检查者用双手分别托握两足跟，将两腿尽量尽量交叉，观察两侧髋关节的内收度；两将两腿尽量分开，观察两髋关节的外展度。髋关节后脱位、髋内翻及炎症疾病时，均有外展受限；髂胫束挛缩时，则有髋内收受限。
3. 屈曲和伸展　病人取仰卧位，将一侧髋、膝关节极度屈曲，使腰部平贴床面，另一侧大腿也能完全贴床属正常；若另侧大腿离开床面，或强令该大腿贴床，但腰部却挺起以代偿，则说明髋关节有屈曲挛缩畸形。病人取俯卧位，检查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髋关节屈曲挛缩时，则后伸受限，甚至不能完全俯卧。
4. 望远镜征：病人仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨纵轴上下推拉，如髋关节脱位，则有过多的上下活动移位感。

3.2.2.5.2 膝部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解膝部情况。下肢正常生理轴线，是髂前上棘与第１趾蹼间连线通过髌骨内缘，两膝及内踝部同时并拢。膝内翻时，两踝并拢而双膝分开（o型腿)；膝外翻时，则双膝并拢而两踝分开（x型腿)。测量分开的距离可判断畸形的程度。正常膝关节能轻度超伸，若过度超伸即称为膝过伸（膝反张)。此外，还要了解步行姿势，股四头肌瘫痪时，病人用手将伤侧大腿向后压，以伸直膝关节而行走。膝内翻、外翻及过伸畸形，常由佝偻病、小儿麻痹后遗症引起。

【触诊】　触摸关节内、外有无肿胀或肿物。慢性滑膜炎（包括结核性滑膜炎)时，触之有柔韧、肥厚感，可将两侧对比。股骨下端及胫骨上端的肿瘤（骨肉瘤或巨细胞瘤)，触之则有坚硬感而且推之不能移动。关节内积液的肿胀则有波动感，用一手压迫髌骨上囊将液体及入关节腔，以另一手的手指反复的压迫髌骨，可感觉髌骨有漂浮现象，即称为浮髌试验阳性。髌前滑液囊的积液与关节腔不相通，故无浮髌现象。内外侧副韧带损伤胫骨结节骨骺炎等均可找到相应的压痛点。

【运动检查】

1. 侧向运动试验　膝关节的主要运动是屈伸。在伸直位，膝关节不能做侧向内收、外展运动；内、外侧副韧带断裂时，可有被动的外展、内收运动。
2. 抽屉试验（又称推拉试验)嘱病人屈膝九十度，足平放床上，检查者用一肘部压住伤肢足背以固定之。同时用双手握住小腿上端作前后推拉，正常可有轻度（在0.5厘米左右)的前后活动；若向前活动度过大与疼痛，则说明前十字韧带断裂或松弛；向后活动度过大与疼痛，则提示后十字韧带断裂或松弛。
3. 回旋挤压试验　检查右膝外侧半月板损伤时，检查者立于患者右侧，用右手握住右足，左手放在右膝部以稳定大腿和感触异常音响或跳动，先使小腿在内旋位充分内收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直过程中有无弹响及疼痛；检查内侧半月板损伤时，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤，声音大而伴有跳动者多为盘状半月板。

3.2.2.5.3 踝、足部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解足踝部的情况。先让病人赤足行走，观察其步态，并在负重情况下观察其外形与站立姿势。常见的足部畸形有下列数种：

1. 扁平足　正常时，站立后足弓下方可插入一个手指；轻度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部着地；较重的扁平足则足内缘着地，舟状骨明显向内隆起甚至接触地面，足呈外翻外展姿态。检查其鞋底则内侧磨损较多。柔软性的扁平足，在不负重的情况下足弓外形尚正常，但站立时足弓即塌陷；痉挛性扁平足则活动受限，在不负重情况下亦有明显畸形。
2. 马蹄足　在站立时仅能前足掌着地，跟腱有挛缩；日久则前足掌增大且有胼胝，足后跟部显小。
3. 内翻足　站立或行走时，仅以足外侧负重，跟腱向内偏斜。足外侧或第五趾骨头下方有胼胝，鞋底或鞋面外侧有磨损。马蹄足与内翻足多合并存在，称为马蹄内翻足。
4. 外翻足　畸形与内翻足相反，足内侧纵弓下陷，鞋底内侧磨损。
5. 仰趾足（又称跟足)　站立时负重以足跟为主，走路时足前部不能用力着地，日久则前足掌变小，足后跟增大且有胼胝。
6. 高弓足　足弓较正常高，仅部分病人有症状。
7. 拇外翻（常合并扁平足)足拇趾向外侧偏斜，较重者拇趾位于第２、３趾下面将第２趾顶起。此时可并发２、３趾锤状趾畸形。

【触诊】　压痛点在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的损伤；跟腱止点处压痛，可能是跟腱后滑囊炎；在足跟部后下方压痛，可能是跟骨骺炎；压痛在跟骨跟面正中偏后，可能是跟骨骨刺或脂肪垫损伤；压痛靠部可能是跖腱膜损伤引起；跟骨骨折的压痛点在跟骨的内侧和外侧，踝关节内翻或外翻损伤，压痛点则在内侧或外侧。

【运动检查】　踝关节的活动主要是背伸和跖屈。足的内翻及外翻动作。主要在跟距关节。前足部的内翻、外翻及内收、外展活动是在跟骰及记舟关节。足趾的屈伸活动主要靠跖拇及跖趾关节。关节部骨折、脱位、肌腱断裂、神经损害等，是足踝部运动阻碍的主要原因。

3.2.2.6 脊柱部检查

3.2.2.6.1 颈部

【望诊】　借助于视力或触摸，了解颈部的情况。首先观察颈部形态，头部能否自由转动，需要旁视时，是否要将身体一齐转动，能否主持头部的重量，是否需用手扶持下颌。其次观察颈椎的生理轴线。颈椎骨折、脱位、结核等可出现后凸、侧弯或扭转畸形。寒性脓疡多由颈椎结核所致，高位者可见于咽后壁，低位者可见于颈旁。先天性斜颈可见单侧肌肉痉挛和短缩，甚至影响到颜面及两肩不对称。触诊扭伤或“落枕”，压痛点多见于棘间韧带或两侧项肌。颈椎棘突间触到痛性硬结或索条，可能是项韧带钙化。颈椎病或颈椎间盘突出症，压痛多在伤侧下部颈椎旁及肩胛内上角处，且向伤侧上肢放射。颈椎骨折、结核的压痛点位于患椎棘突部。

【运动检查】　脊柱颈段可作前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等活动。检查时要固定双肩，使躯干不参与运动。环枕关节和环枢关节的功能最重要，如有病变或固定时，可使颈部的旋转及屈伸功能丧失百分之五十左右，颈椎结核，可使颈部前屈、后伸及侧屈受限制。颈椎间盘突出症则一般向患侧屈及后伸受限。颈椎骨关节病变。则在旋转活动时，出现摩擦音响或摩擦感。

3.2.2.6.2 胸、腰椎和骶髂部

可根据情况，选取立位元、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等体位进行检查。

【望诊】　借助于视力或触摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情况。急性腰扭伤或腰椎结核患者，由于腰部不能负重，常以双手扶持腰部行走，坐下时常用两手撑在椅子上。腰椎间盘突出症的患者行走时，因疼痛的下肢不敢用力着地而表现为跛行。从背面或侧面可观察脊柱有无后凸、前凸及侧弯畸形，上身多前倾。脊柱后凸有两种类型，一种呈弧形，又称圆背，常见于姿势性后凸、椎体骨骺炎、类风湿性脊柱炎等；另一种呈角状，或称驼背，常见于脊柱结核，椎体屈曲型压缩性骨折等。轻度角状后凸不明显者，可用滑动触诊法，手指放在棘突上由上而下迅速滑动，即可触到后凸的部位。前凸增加常见于脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形。脊柱侧弯应记明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。侧凸不明显者，可用滑动触诊法，即用中指放在棘突上，食、环指紧贴在棘突旁用力由上而下滑动触摸，测定有无弯曲，同时可观察触摸后的充血带是否正直。脊柱侧弯常兼有纵轴旋转，外观棘突连线并无弯曲，仅表现为两侧肋骨、腰肌的不对称。当病人向前弯腰时可看出两侧肩胛骨、腰肌的高度有明显差异。背肌在脊柱两侧隆起，脊柱在中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者，两侧背肌萎缩变平，而中央的棘突呈现一条隆起。腰痛患者有时会出现保护性腰肌紧张或痉挛。

【www.lindalemus.com/shouyi/触诊】　棘上韧带或棘间韧带的损伤，以及腰肌扭伤常有明显固定的浅在压痛点；下腰部及骶骨部某些韧带损伤，其疼痛可沿坐骨神经向下肢放射。椎间盘突出，常于第３、４、５腰椎棘突旁1.5厘米处有深在的压痛，同时向伤肢远端放射。腰椎的横突上有腰肌的起止点，腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛。椎体骨折或结核，可有棘突压痛、纵横挤压或叩击痛。

【运动检查】　脊柱的运动主要在颈段及腰段。腰段的运动包括前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转。腰椎间盘突出症，向伤侧的侧屈及前屈受限明显，然而在其可能活动的范围内，脊柱的活动曲线是较柔和而均匀的。脊柱结核或僵直性脊椎炎，则各方向运动均受限制，失去正常的活动屈线，病变部脊椎僵硬。检查腰、骶部病变，还常用下列方法：

1. 拾物试验　通过拾取一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变，则下蹲时必须屈曲两侧膝、髋关节，而腰部仍是挺直的。
2. 直腿抬高试验　一般能自动直腿高举八十度到九十度，除国部有拉紧感觉外，无其它不适者为正常。直腿抬高不能达到正常角度，且沿坐骨神经有放射痛者为阳性。为了鉴别其阳性是否为坐骨神经受牵扯所引起，可于抬高到疼痛的角度放低５度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病变所引起。
3. 腰骶关节检查　极度屈曲两髋与两膝关节，使臀部离开床面，腰部被动前屈。下腰部筋肉组织劳损，或腰骶椎有病变时则感疼痛。
4. “４”字试验　试验右侧时，将右侧足置于左膝上部，然后医生左手压左髂前上棘，右手将右膝向下压，如右侧骶髂关节部有病变时，则出现疼痛为阳性。如同侧髋关节有病变也呈阳性。
5. 股神经牵拉试验　病人俯卧位，下肢伸直，使伤侧下肢向后过度伸展，在腰３、４椎间盘突出症时，可沿股神经有放射痛，称为股神经牵拉试验阳性。
6. 脊柱被动伸展试验　病人俯卧，将其双腿上提，观察腰部伸展是否正常或有僵直现象等。

3.2.3 X线及其它检查

X线检查，是伤科疾病很有价值的诊断方法之一。X线照片至少必须拍摄两个方位，即正位片和侧位片。对某些部位还必须加摄特殊体位的照片，例如了解脊椎椎弓峡部，应拍摄左右两侧的斜位片；观察第１颈椎或寰枢关节，须摄正位张口片。拍摄长管骨骨干最好包括其上、下关节，因为在其上下部关节处可能另有损伤，如尺骨上三分之一骨折可能合并桡骨小头脱位；胫骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。儿童四肢靠近骨骺部位的损伤，有时不易辨明有无骨折及骨折段移位元的情况，需加摄健肢相应部位照片作为对比。对危重病人应在采取急救措施后，再进行X线照片，以免拍片时引起意外。X线检查必须与临床其它检查相结合，才能得出正确的诊断。如腕舟骨骨折，初期在阳溪穴处有明显压痛，而X线照片上可能未见明显骨折现象，往往在２周后再行照片检查，才能显示出骨折的裂缝。怀疑有恶性肿瘤时，还应进行活体组织检查，测定血清中钙、磷、碱性磷酸酶的含量，必要时还需作尿蛋白检查等。
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