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伤寒杂病:刘渡舟谈《学习伤寒论的点滴体会》

以《伤寒论》来说,它是一部公认的经典巨著,是中医临床的指南。但由于医学的不断发展,临床资料的大量总结,我们发现它在叙征方面有的则过于省略。例如,五个泻心汤的"心下痞"是以无痛为主,但从临床上来看,痛的与不痛的两种情况皆有。这是事实,用不着大惊小怪。
   另外,心下痞,还可出现心下隆起一包,形如鸡卵太小,按之则杏然而消,抬手则又随之而起。这个包起伏不定,中实无物,不过气的凝聚或消散。所以,也管它叫"心下痞",而不能另叫其他的病名。关于这个特殊的心下痞症候,也没能写进书中。
  我认为通过临床实践去验证理论的是非,是一个可行的办法。为此,我想把《伤寒论》存在争论的两个问题提出来讨论一下:
  一个是六经的实质是否与经络有关,一个是桂枝去桂加茯苓白术汤,是去桂还是去芍。这两个问题向来争论不休,莫衷一是。究其原因,多是从理论上进行了辩论,而在临床实践上则很少有人加以说明。为此,应把理论和实践结合起来进行讨论,以求得到问题的解决。
  (一)穴经与经络是否有关:有一年,我在天津汉拈农场巡诊至北泊的一户农民家中,恰巧这家一个十五岁的男孩发烧而且头痛。试其体温39、6。c,切其脉浮,舌苔则薄白而润。乃直告其父:你的孩子患的是风寒外感,吃一服发汗的药就会好的。其父说村中无药,耍中药须到总场。惟时已午后,且交通不便,只有俟于明日。他又说:"先生为何不用针灸治疗,而何必用药?"他不知道我对针灸并非所长,姑应其请,以慰其心。于是,为针大椎、风池、风府等穴,而实未料定能效,然令人惊奇的是针后患儿竟也了逢汗,热退身凉而病愈。
       我本不是针灸医生,因为到农村,诊箱内备有一 套医针,以为偶尔之需。至于我的配方选穴,是遵照《伤寒论》的"先刺风池、风府"和"当刺大椎第一间"的精神进行的。  
       通过针灸发汗解表的事实告诉了我,太阳与经络的关系是多么的密切!再重温足太阳膀胱经络脑下项,行于腰脊和"太阳、三阳也,其脉连风府,故为诸阳主气"的一句话,是说得多么中肯。
   循经取穴的方法,经在前而穴在后,所以有穴必有经络的存在。太阳主表的关键,在于它的经络行于背后而连于风府,故为诸附主气。以此推论,则经府相连以及膀胱为水府,津液藏焉,气化则能出,故有"三焦膀胱者,腠理毫毛其应",气津皆行于表的说法。由此可见,太阳,实际上是膀胱与经络的概括,并不是一个空洞的名称。这就是中医的传统理论。否则,那就违背了中医的理论,而实为中医之所不取。
   (二)桂枝去桂加茯苓白术汤的争议:《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤,《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此,遵其说者大有人在,形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例,证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误,使这个问题得到澄清。  
  1.陈修园在清•嘉庆戊辰年问,曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛,身体不适,心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药,但并不出汗,反增加了烦热。
  切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久,始恍然而悟,知此病前在太阳无形之气分,今在太阳有形之水分。治法,但使有形之太阳小便一利,使水邪去而气达,则外证自解,而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤,服一剂而瘥。
  2.我校已故老中医陈慎吾,生前曾治一祗热不退的患者,经他人多方治疗,而终鲜实效。切其脉弦,视其舌水,问其小便则称不利。
  陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证,与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤,三剂小便畅利,发热随之而愈。
  通过这两个治例,完全可以证实六经和经络脏腑有关,桂枝去桂加茯苓白术汤也是没有错误之可言。
   趁此机会,我想顺便淡谈如何学习《伤寒论》的问题。
   学习《伤寒论》应先打好一定基础,其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法,以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴•伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学懂吃透,并要背诵如流,牢记不忘。这是第一步。
  在这个基础上,再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论》原文,是以条文形式写成。据赵开美复刻的宋本《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨证论冶的思想方法,因此,学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。
  应该看到,《伤寒论》398条是一个完整的有机体,在条文之间,无论或显或隐,或前或后,彼此之间部是有机的联系着。
  作者在写法上,充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明,宾主假借的文法和布局,从而把辨证论治的方法表达无余。
   由此可见,学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义,要在每一内容中,看出作者组文布局的精神,要从条文之中悟出条文以外的东西,要与作者的思想相共鸣。这样,才能体会出书中的真实意义。
  白文最少看它四五遍,并对其中的六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段,可能感到枯燥无味,那也无关紧要,只要坚恃下来就是胜利,这是第二步。
  在熟读白文的基础上,然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多,看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不偏不倚,以经解论,最为详明,说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和《方解》两种书,同《注解伤寒论>)鼎足而立,缺一不可。所以,在看成注之前,这两种著作也应认真地看一看,才能对它选写的五十个症侯,在定体、分形、析证、辨非等环节上有所认识,以加强辨证论治的方法和运用。
  成氏三书读完后,可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》。
   以上的三位注家,在伤寒学中影响很深。他们的注解,或以方归类,或以证归类,或以法归类,角度不同,而殊途同归,可以开拓思路,实有破迷解惑的作用。
   柯注的优点,从原则上讲,他指出了《伤寒沦》不专为伤寒一病而没,而六经辨证实能统摄百病。他的话卓识灼见,而能与仲景的思想相共鸣。他的不足之地,误把经络解为经略,又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论,未免牵强附会,有失仲景之旨。
  尤注的魄力似逊于柯,在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而,尤氏得马元一先生的真传,构思精辟,言简而赅,对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机,上逮《内》、《难》,下历百家,而极见功夫。他比柯氏更为扎实,惜乎人之不识也。
  此外,如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒溯源集》,皆是知名之著,亦可加以涉览。
   以上几个专著读后,可以再看一点综合性的作"^,其中应以日人月lI波元筒著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。
  通过上述的三个步骤,而又能坚持到底,对《伤寒论》这部经典著作也就可以说学的差不多了。
   我讲《伤寒论》已有二十多年的历史了,但现在备起课来,还有可学的东西,还可发现自己在认识上的错误,可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此,对于读这本书的人来说,切不可浅尝辄止,亦不可略有所获,便沾沾自喜而停顿不前。
  归纳一下我以上所讲的内容:那就是学中医先从学习经典著作入手,不要怕难,要有一点精神;二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀,既要明其义而又要背其文。不背一点书,是没有工夫可言的j三是变被动学习为主动学习,从被动学习中解放出来,自学不是权宜之计,而是要一生奉行;四是要树立学用结合、学以致用的优良学风。这对中医来说更为重要。
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