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金匮玉函经二注教程:肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七(论三首脉证四条方十五首)〔补注〕嘉言云:金匮于肺痿、肺痈二证,则彻土绸缪。治之于早。然先从脉辨其数虚数实。欲从口辨其吐沫干燥。然更出一捷要之法。谓咳嗽之初。即见上气喘急者,乃外受风寒所致,其脉必浮。宜从越婢加半夏之法。及…

肺痿肺咳嗽上气病脉证治第七

(论三首脉证四条方十五首)

〔补注〕嘉言云:金匮于肺痿、肺痈二证,则彻土绸缪。治之于早。然先从脉辨其数虚数实。欲从口辨其吐沫干燥。然更出一捷要之法。谓咳嗽之初。即见上气喘急者,乃外受风寒所致,其脉必浮。宜从越婢加半夏之法。及小青龙加石膏之法。亟为表散。不尔即是肺痈、肺痿之始基,故以咳嗽上气病证。同叙于肺痈、肺痿之下,而另立痰饮咳嗽本门。原有深意。见咳而至于上气。即是肺中壅塞。逼迫难安。尚何等待。不急散邪下气以清其肺乎。然亦分表里虚实为治。不当误施。转增其困矣。

再论肺痈、肺痿之病。皆燥病也。肺禀清肃之令。乃金寒水冷之脏。火热熏灼。久久失其清肃而变为燥。肺中生痈,其津液全裹其痈。不溢于口,故口中辟辟然干燥。肺热成痿,则津液之上供者,悉从燥热化为涎沫浊唾。证多不渴。较胃中津液尽伤。母病累子之痿。又大不同。只是津液之上输者,变为唾沫。肺不沾其惠泽尔。若夫痿病。津液不能灭火。反从火化。累年积岁。肺叶之间。酿成一大火聚。以清凉投之。捍格不入矣。然虽捍格。固无害也。设以燥热投之。以火济火,其人有不坐毙者乎。半夏燥药也。投入肺中。转增其患。自不待言。但清凉既不能入。惟燥与燥相得。乃能入之,故用半夏之燥。入清凉生津药中,则不但不燥。转足开燥,其浊沫随逆气下趋。久久津液之上输者,不结为涎沫,而肺得沾其渍润。痿斯起矣。人但知半夏能燥津液。孰知善用之。即能驱所燥之津液乎。此精蕴也。总按肺为娇脏。肺气素为形寒饮冷而受伤。久久出汗过多而不瘥。气馁不振。即为肺痿,其风伤皮毛。无伤血脉。风热相搏。气血稽留。遂为肺痈、肺痿多涎沫。乃至便下浊沫。肺痈脓血。乃至便下脓积。凡胃强能食而下传者,皆不死也。夫血热则肉败。营卫不行,必将为脓,是以金匮以通行营卫为第一义。欲治其子。先健其母。胃中津液。尤贵足以上供而无绝乏。后世诸方。错出不一。不明大意。今阅金匮十五方。固已用之不尽矣。

问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病。从何得之。师曰:或从汗出。或从呕吐。或从消渴。小便利数。或从便难。又被快药下利。重亡津液,故得之。曰寸口脉数,其人咳。口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥。咳即胸中隐隐痛。脉反滑数。此为肺痈。咳唾脓血。脉数虚者为肺痿。数实者为肺痈。

〔补注〕按嘉言云:人身之气。禀命于肺。肺气清肃,则周身之气。莫不服从而顺行。肺气壅浊,则周身之气。易致横逆而犯上,故肺痈者,肺气壅而不通也。肺痿者,肺气痿而不振也。才见久咳。先须防此两证。肺痈由五脏蕴崇之火。与胃中停蓄之热。上乘乎肺。肺受火热熏灼。血为之凝。痰为之裹。遂成小痈。所结之形渐长,则肺日胀而胁骨日昂。乃至咳声频并。痰浊如胶。发热畏寒。日晡尤甚。面红鼻燥。胸生甲错。始先即能辨其脉证。属表属里。极力开提攻下。无不愈者,迨至血化为脓。肺叶朽坏。倾囊吐出。始识其证。十死不救。嗟无及矣。间有痈小气壮。胃强善食,其脓不从口出。或顺趋肛门。或旁穿胁肋。仍可得生。然不过十中二三耳。仲景治法最精。用力开提于未成脓之先。今人施于既成脓之后,其有济乎。肺痿者,其积渐已非一日,其寒热不止一端。总由胃中津液不输于肺。失其所养。转枯转燥。然后成之。盖肺金之生水。精华四布者,全藉胃。土津液之富。上供罔缺。但胃中津液暗伤之窦最多。粗工不知爱护。或腠理素疏。无故而大发其汗。或中气素馁。频吐以倾倒其囊。或痹或消中。饮水而渴不解。泉竭自中。或肠枯便秘。强利以求其快。漏卮难继。只此上供之津液。坐耗歧途。于是肺火日炽。肺热日深。肺中小管日窒。咳声以渐不扬。胸中脂膜日干。咳痰艰于上出。行动数武。气即喘鸣。冲击连声。痰始一应。金匮治法。贵得其精意。大要缓而图之。生胃津。润肺燥。下逆气。开积痰。止浊唾。补真气。以通肺之小管。散火热。以复肺之清肃。如半身痿废。及手足痿软。治之得法。亦能复起,而肺近在胸中。呼吸所关。可不置力乎。肺痈属在有形之血。血结宜骤攻。肺痿属在无形之气。气伤宜徐理,故痈为实。误以肺痿治之,是为实实。痿为虚。误以肺痈治之,是为虚虚。此辨证用药之大略也。然两手寸口之脉。原为手太阴肺脉。此云寸口脉数。云滑数。云数实数虚。皆指左右三部统言。非如气口独主右关之上也,其人咳。口中反有浊唾涎沫。顷之遍地者为肺痿。言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥,则是肺已结痈。火热之毒。出现于口。咳声上下。触动其痈。胸中即隐隐而痛。其脉必见滑数有力。正邪气方盛之征也。数虚数实之脉。以之分别肺痿肺痈。是则肺痿当补。肺痈当泻明矣。

问曰:病咳逆。脉之何以知此为肺痈,当有脓血。吐之则死,其脉何类。师曰:寸口脉微而数。微则为风。数则为热。微则汗出。数则恶寒。风中于卫。呼气不入。热过于荣。吸而不出。风伤皮毛。热伤血脉。风舍于肺,其人则咳。口干喘满。咽燥不渴。多唾浊沫。时时振寒。热之所过。血为之凝滞。蓄结痈脓。吐如米粥。始萌可救。脓成则死。

〔补注〕按嘉言云:肺痈之脉。既云滑数。此复云微数者,非脉之有不同也。滑数者,已成之脉。微数者,初起之因也。初起左右三部脉微。知其卫中于风而自汗。左右三部脉数。知为荣吸其热而畏寒。然风初入卫。尚随呼气而出。不能深入。所伤者不过在于皮毛。皮毛者肺之合也。风由所合以渐舍于肺俞,而咳唾振寒。兹时从外入者,从外出之易易者,若夫热过于荣。即随吸气所入。不出而伤其血脉矣。卫中之风。得荣中之热。留恋固结于肺叶之间。乃致血为凝滞。以渐结为痈脓,是则有形之败浊,必从泻法而下驱之。使其邪毒随驱下移。入胃入腹入肠。再一驱。即尽去不留矣。安在始萌不救。听其脓成而腐败耶。

上气。面浮肿。肩息,其脉浮大不治。又加利尤甚。

〔补注〕肺为气之总司。主呼吸者也。今云上气至于面浮肿。至为肩息,是其肺气壅逆,而肩为动摇矣,何也?肺之所畏者,火也。设中焦邪实。阻其升降,而炎上之性。有加无已,则所呼之气。邪有以助之,而所吸之气不复下达。遂使出入息肩矣。加以脉浮大。火势方张。本体既衰,而邪削更甚。又何法可令其内还而下趋乎,故不治也。然犹有可图者,庶几中土尚培。生气未绝耳。若加利为尤甚也。上气喘而燥者,属肺胀。欲作风水发汗则愈。

〔补注〕同一上气也。此则作喘而不息肩者,正以皮毛乃肺之合。为邪所蔽。遂令肺气不得外达,故寒伤营者,亦作喘也。彼燥阴也。上气何以复燥。肺气既塞。遂令下流不化。水既不化。又令木气不疏。此皆以母病而兼及于子也。一发其汗,则塞者得以外通矣。逆者得以下达矣,故曰愈也。

肺痿。吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿。小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩。多涎唾。甘草汤以温之。若服汤已。渴者,属消渴。

甘草干姜汤方
甘草(四两炙) 干姜(二两炮)
上二味,以水三升,煮取一升五合。去滓。分温再服。

〔补注〕嘉言云肺热,则膀胱之气化亦热。小便必赤涩而不能多。若肺痿之候。但吐涎沫而不咳。复不渴。反遗尿而小便数者,何其与本病相反也,必其人上虚不能制下。以故小便无所收摄尔。此为肺中冷。阴气上巅。侮其阳气,故必眩。阴寒之气。凝滞津液,故多涎唾。若始先不渴。服温药即转渴者,明是消渴饮一溲二之证。更当消息之矣。

愚按∶肺寒。上虚也。便数。下虚也。圣人只温其中。岂非以补其母,则子自安。总司之地温,而膀胱亦温。下泉无洌彼之患矣。咳而上气。喉中水鸡声。射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤
射干(三两) 麻黄(四两) 生姜(四两) 细辛(三两)紫菀(三两) 款冬花(三两) 五味子(半升) 大枣(七枚) 半夏(半升洗)
上九味,以水一斗二升。先煮麻黄二沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。

〔补注〕嘉言云:上气声如水鸡。明系痰阻其气尔。阻之务在去之,而仲景不专于去痰者,以肺受风寒。主气之司。已为邪困而不能自持。莫若主于发表,而佐以润燥下气开痰四法。聚于一方内。以分解其邪。不使之合。此因证定药之大法也。

咳逆上气。时时唾浊。但坐不得眠。皂荚丸主之。

皂荚丸方
皂荚(八两刮去皮用酥www.lindalemus.com/jianyan/炙)
上一味末之。蜜丸如梧子大。以枣膏和汤服三丸。日三www.lindalemus.com/yaoshi/夜一服。

〔补注〕经谓上气者,阴气在下。阳气在上。诸阳气浮。无所依从也。今咳逆上气,是浊气上干。清虚之位。反为浊阴所据,故虽时时唾,而浊不为唾减也。皂荚性能驱浊,其刺又能攻坚,且得直达患处。用意神巧。诚不可思议者,嘉言云:大热之毒。聚结于肺。表之温之。曾不少应。坚而不可攻者,用此丸豆大三粒。朝三服。暮一服。吞适病所。如棘针遍刺。四面还攻。如是多日。庶几无坚不入。聿成荡涤之功。不可以药之微贱而少之也。胸中手不可入。即谓为代针丸可矣。

咳而脉浮者,浓朴麻黄汤主之。

浓朴麻黄汤方
浓朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升) 半夏(半升) 干姜(二两) 细辛(二两) 小麦(一升) 五味子(半升)
上九味,以水一斗二升。先煮小麦熟。去滓。内诸药。煮取三升。温服一升。日三服。

〔补注〕嘉言云:若但咳而脉浮,则外邪居多。全以散邪为主。用法即于小青龙汤中去桂枝芍药、甘草、加浓朴、石膏、小麦。仍从肺病起见。所以桂枝之热。芍药之收。甘草之缓。概示不用,而加浓朴以下其气。石膏以清热。小麦引入胃中。助其升发之气。一举而表解脉和。于以置力于本病。然后破竹之势可成尔。一经裁酌。直使小青龙载肺病腾空而去。神哉。

咳而脉沉者,泽漆汤主之。

泽漆汤方
半夏(半升) 紫参(五两一作紫菀) 泽漆(三升以东流水五斗煮取一斗五升) 生姜(五两)白前(五两) 甘草(三两) 黄芩(三两) 人参(三两) 桂枝(三两)
上九味, 咀。内泽漆汁中。煮取五升。温服五合。至夜尽。

〔补注〕浮为在表。沉为在里。表里二字。与伤寒之表里大殊。表者邪在卫。即肺之 表也。里者邪在荣。即肺之里也。热过于荣。吸而不出,其血必结。血结则痰气必 为外裹,故用泽漆之破血为君。加入开痰下气。清热和荣诸药。俾坚垒一空。元气不损。制方之妙若此。

火逆上气。咽喉不利。止逆下气者,麦门冬汤主之。

麦门冬汤
麦冬(七升) 半夏(一升) 人参(二两) 甘草(二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)
上六味,以水一斗八升,煮取六升。温服一升。日三。夜一服。

〔补注〕嘉言云:胃中津液枯燥。虚火上炎之证。治本之良法也。夫用降火之药而火反升。用寒凉之药而热转炽者,徒知与火热相争。未思及必不可得之数。不惟无益,而反害之。凡肺病有胃气则生。无胃气即死。胃气者,肺之母气也。本草有知母之名者,谓肺藉其清凉。知清凉为肺之母也。有贝母之名者,谓肺藉其豁痰。实豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气。咽喉不利之证而屡不应。名不称矣。孰知仲景有此妙法。于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气。大生津液队中。增入半夏之辛温一味,其利咽下气。非半夏之功。实善用半夏之功。擅古今未有之奇矣。

肺痈喘不得卧。葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方
葶苈(熬令色黄捣丸如弹子大) 大枣(十二枚)
上先以水三升煮枣。取二升。去枣。内葶苈。煮取一升。顿服。

〔补注〕此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈。不泻何待。恐日久痈脓已成。泻之无益。日久肺气已索。泻之转伤。惟血结而脓未成,当急以泻肺之法夺之。况喘不得卧。不云甚乎。

咳而胸满振寒。脉数。咽干不渴。时浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者,为肺痈。桔梗汤主之。

桔梗汤方
桔梗(一两) 甘草(一两)
上二味,以水三升,煮取一升。分温再服。

又方(此方系宋人所增并录之以备用)

桔梗 贝母 当归蒌仁 枳壳 薏苡仁 桑白皮 百合(各一钱五分)五味子 葶苈 地骨皮 甘草节 知母 防己 黄耆杏仁(各五分用清水煎服)

〔补注〕肺痈由热结而成,其浊唾腥臭。因热瘀而致,故咳而胸满,是肺不利也。振寒。阴郁于里也。咽干不渴。阻滞津液也。彼邪热搏聚。固结难散之势。用桔梗开之以散其毒。甘草解之以消其毒。庶几可图。无使滋蔓。即至久久吐脓之时。亦仍可用此汤者,一以桔梗可开之使下行。亦可托之俾吐出。一以甘草可以长血肉。更可以益金母也。

咳而上气。此为肺胀,其人喘。目如脱状。脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

越婢加半夏汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两) 半夏(半升)
上六味,以水六升。先煮麻黄去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。

〔补注〕咳而上气,则其气之有冲而不下可知矣,其咳之相连而不已可知矣。此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅。肺壅则欲不喘不可得。惟喘极故目如脱。所以状胀与喘之至也。脉浮邪也。兼大则邪实,而所以遗害于肺。正未有已。故必以辛热发之。亦兼以甘寒佐之。使久合之邪。涣然冰释。岂不快乎。然久蓄之饮。何由得泄,故特加半夏于越婢汤中。一定之法也。

肺胀。咳而上气。烦躁而喘。脉浮者,心下有水。小青龙加石膏汤主之。

小青龙东加石膏汤方
麻黄(三两) 细辛(三两) 芍药(三两) 干姜(三两)甘草(三两) 桂枝(三两) 五味子(半升) 半夏(半升) 石膏(二两)
上九味,以水一斗,先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。强人服一升。羸者减之。日三服。小儿服四合。

〔补注〕此条证与上条无异。所异者加躁。脉但浮尔。然前条躁者欲作风水。此条躁者心下有水。可见躁为阴躁,而水为阴之至也。君主之地。水气上凌。岂细故耶,故前方于麻黄以杏仁易石膏。加姜、枣。发散之力微且缓。此于麻桂药中加石膏,其力转猛。然监以芍药、五味、干姜,其势下趋水道。不至过汗也。然后知小青龙亦能翻江倒海。引水潜藏。不若大青龙之腾云致雨也。夫越婢汤有石膏、半夏。小青龙方有半夏。无石膏。观二方所加之意。全重此二物协力建功。石膏清热。藉辛温亦能豁痰。半夏豁痰。藉辛凉亦能清热。不然石膏可无虑。半夏不在所禁乎。仲景加减一味。已见因心化裁矣。

肺痈胸满胀。一身面目浮肿。鼻塞清涕出。不闻香臭。酸辛。咳逆上气。喘鸣迫塞。葶苈大枣泻肺汤主之。

〔补注〕经云,是动则病肺胀满。膨膨然而喘咳。胃气不升。大肠之气亦不降,则鼻塞不闻香臭。遂使周身肿浮。有种种之证也。然此表证尚多。岂可专泻。不知肺痈始因邪由外入。及其成痈,则证复自内显出,故论其常,当升散开提者,且未可下夺。论其亟当下夺者,倘牵制于外。反昧脓成则死之大戒。安得不审所轻重哉。


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