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郝万山教授讲伤寒论教程:64

64 厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证上次课主要讲了厥阴病的提纲证。“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。 (326)"这个证候是寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火郁极乃发,相火上冲,因此就出现了心中疼热,气上撞心的临床表现。消渴是厥阴…

64 厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证

上次课主要讲了厥阴病的提纲证。“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。 (326)"这个证候是寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火郁极乃发,相火上冲,因此就出现了心中疼热,气上撞心的临床表现。消渴是厥阴郁火伤津的表现。饥是厥阴郁火横逆犯胃,所以他有一种烦饿的感觉,不是胃有热则消谷善饥吗?不欲食呢,是厥阴阴寒未退,阴寒犯脾,阴寒运化失司,所以不欲食,这个证候,热是真热,寒是真寒,所以不能看到他有消渴,气上撞心,心中疼热,而当做一个实热症状,用苦寒泻下药。用苦寒泻下药以后,必然更助下寒,更伤脾阳,而出现下利不止的变证。

对于厥阴病来说,因为它是错综复杂,变化多端,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,它具有两极转化的这样一个特点。因此,用一个上热下寒证候 做为一个厥阴病的提纲,能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征,这就可以了。我们对一个提纲证,不能求其全。

上节课的后半节课,讲了脏厥蛔厥。脏厥和蛔厥,它们都有烦躁,既然是厥,也都有手足厥冷,所以要进行鉴别。对于脏厥来说,它的成因是由于心肾真阳衰微,在少阴病的基础上,邪气进一步传厥阴,而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭,也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰,而造成了厥冷,这才叫脏厥。脏厥,是内脏真阳衰微造成的厥冷,因此它的临床症状除了手足厥冷以外,还有全身皮肤的发凉,这应当是一个外感病,寒邪伤阳,或者真阳衰微的证候,发展到中末期的一种表现。预后不良。所以仲景并没有提出他的治法。正因为真阳衰微,正不胜邪,所以有“躁无暂安时”,这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。

仲景在这里讲脏厥,主要是和蛔厥相鉴别。所谓蛔厥,在诊断上,(1) 有吐蛔史,(2) 时烦时止。得食而烦,须臾复止。以便育和脏厥的躁无暂安时相鉴别。对于蛔厥证来说,病人首先有上热下寒,所以蛔虫才上扰。按照张仲景的解释,人在吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味就扰动,所以人就烦,随后蛔虫安静了,人就不烦了。按照我的分析, 这是病人在热病后,体内寒热失调,胃肠蠕动的机能发生了紊乱,或者异常,当见到饭之后,唾液开始分泌,胃肠开始蠕动,消化液开始分泌,但是由于胃肠蠕动机能有些失调,所以见到饮食之后的这种条件反射,就有些紊乱,人就感到一种嘈杂、一种心烦,这么一种感觉。治疗用乌梅,或者乌梅汤,清上温下,对于调整这种胃肠功能的失调,有很好的疗效。

乌梅丸既可以治蛔厥,又可以治我们刚才提到,第326条的厥阴病提纲所谈到的消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食的证候。又可以治久利。所以我们现在就来分析分析乌梅丸这张方子。

讲义191页,乌梅丸的方义: 从长期的临床实践中,体察到蛔虫也得酸则静,得苦则下,得辛则伏的特性。所以要治疗蛔虫病,酸味的药,苦味的药,辛味的药要并用。农村有些小孩肚子疼,家长认为肯定是蛔虫,就给孩子热上一碗醋来喝,把醋温热了,给孩子喝上一碗,特别是山西人,家家都备有醋,各种各样的醋,喝上半碗醋,肚子不疼了,那就是蛔得酸则静。有的时候,小孩蛔虫肚子疼,家长给煮上一碗花椒水喝,当然麻麻的也不好喝,喝完肚子不疼了,这就是蛔得辛则伏。当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病。孩子不爱喝。所以用醋是取它的酸,用花椒煮水喝是取它的辛。

乌梅丸这张方子,乌梅和醋是酸的,醋泡乌梅,川椒桂枝、干附子细辛这几个药是辣的,辛味的;而黄连黄柏是苦味的。几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味,酸苦辛所有的味,它再配合上当归人参,这 是气血双补,米饭,他是用的蒸之五斗米下,最后做这个药丸的时候,把米饭也和药混和在一起,做为一个附形剂,是药的成份之一。还有蜂蜜,这几个药是补养气血的。从祛蛔的角度来说, 它实际上是给蛔虫一个诱饵,像我们刘渡舟老师说,你既然要祛蛔,给它个诱饵,就像我们钓鱼一样,有个诱饵才能把鱼钓上来。有回虫病就会有气血两虚,所以我觉得用这些药是在补益气血,是扶正的,扶正以祛邪,这是我们从祛蛔的角度来说。

乌梅丸、乌梅汤这张方子,又可以治久利。久利是什么情况呢? 就是长期的慢性的腹泻,这种证候,你觉得他有一点轻度的里急,你用一点清热药,结果发现一用清热药,他拉的更厉害了。你觉得他是虚寒,你用温补药,结果发现一用温补药,他下重得更厉害。光用凉药不行,光用热药不行,人比较消瘦,你用补药,它整个肚子都胀,光用补药不行,你给他用行气药,用行气药他业拉,也不行。这就提示了种种久利是虚实兼见,寒热混杂的。而乌梅丸这张方子,它正是寒热同调,攻补兼施,它用黄连黄柏清热,是针对热象,它用干姜、附子、细辛、川椒,还有桂枝来散寒祛寒。而且这些药里头,大多是辛味的。辛还可以疏通气郁,因为慢性腹泻的病人,常常伴有肝气的疏泄失调,而肝气的疏泄失调,肝气郁结,也最容易犯脾,也最容易出现下利。有的人就是一生气就拉肚子,你说这种腹泻是寒是热?其实寒热都有,虚实都有,在这里头,他用了疏气的药,疏肝的药,实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻,寒热错杂,虚实兼见,又有气郁,所以要用一些疏肝解郁的药。

当归养肝血,人参补阴补气,这是针对气血不足的。乌梅酸收以养肝之体,实际上很多慢性腹泻,都有一种过敏的成份,这是我从另外一个角度,而不是从中医传统的角度来谈,这种过敏性结肠炎,你再用乌梅、防风、蒿本这类祛风药,防风和槁本是散的、是祛风的,你光用祛风药,耗散得太厉害,你要用乌梅的酸收,有收有散, 在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。在这里是用乌梅酸收来养肝之体,对于寒热错杂、气血两虚、肝郁气滞所造成的久利,用乌梅丸常常可以取得疗效。当然我们今天没有乌梅丸,就用乌梅汤了,用乌梅汤常常可以取得疗效。

我们在用的时候,这些药并不全用,你可以根据具体的病证情况来选择应用。如果我们用于治疗蛔厥,或者治疗胆道蛔虫证,我们在用乌梅丸的时候,要加使君子苦楝根皮这些祛蛔的药。而治久利的时候,就不需要用这些药。

乌梅丸既可以治蛔厥,又可以治久利,久利也罢,蛔厥也罢,他它们的临床表现完全不同,为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢?就是因为它们病机是一样的。这就是抓病机,活用经方。这个用方的思路,我以前曾经多次提到,我们从小建中汤适应证的时候就提到,小建中汤的适应证:“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛,一个是心中悸而烦,都可以用小建中汤,是因为它们病机是一样的,都是气血两虚。用小建中汤就可以益气养血、温中补虚,这就是抓病机用方。我们现在讲的乌梅丸既治蛔厥,又治胆道蛔虫证,又治久利,也是因为它们在病机是寒热错杂、虚实兼见。这个用方思路,是我们特别应当注意学习的。

有许多老的大夫,他高明就高明在他会抓病机。把这个古方应用的范围大大的扩大了。

寒热错杂证(上热下寒证)的第二条,359条,讲义192页:”伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。 ”伤寒,一个外感病,本,是原来,原来是个什么证候呢?是虚寒性的下利。这个病的来路,原本来自于虚寒性的下利,医复吐下之,医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了寒格,就是寒邪的阻隔,寒邪阻隔于中焦,上面有呕吐,下面有下利,更逆吐下, 就是使吐下更逆,也就是使吐下更严重。这个时候,我们首先想到的,下利肯定是虚寒性的,而这个呕吐呢,也很可能是胃寒的呕吐,如果是虚寒性的下利,又伴有胃寒的呕吐的话,那么呕吐的临床表现应当是什么呢? 应当是朝食暮吐,暮食朝吐。这就是脾胃虚寒,上下皆寒的证候,这时候用什么方子治疗?下寒的下利,脾寒的下利,我们用理中汤。上面胃寒的呕吐,我们加丁香吴茱萸,温胃散寒,降逆止呕,遮方子叫什么?叫丁萸理中汤。是《医宗金鉴》的一张名方。用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。

朝食暮吐,暮食朝吐,我们以前多次提到过,这是胃家虚寒,腐熟无权的一种表现。可是我们现在看到的这个病人,他是若食入口即吐,他是随吃随吐,因此这就不是胃寒,而是胃热,火性急,热性的下利。火性急,暴注下迫,所以就有里急,胃热气逆的呕吐,火性急,火性上沿,所以随吃随吐。所以现在看到的359条,张仲景所描述的这个病案,下面是虚寒性的下利,毫无问题,由于寒邪阻隔在中焦,上热不得下达,而出现了胃热气逆的呕吐,这就形成了上热下寒证,就不能用丁萸理中汤了,那就用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。干姜黄芩黄连人参汤,它是用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐;用干姜和人参,这正是半个理中汤,或者说是半个四君子汤,不过四君子汤是后世的方子,它益脾气、温脾阳、散下寒,是个很好的清胃温脾、清上温下的一张方子。这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。

我们说在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的方剂不少。在这方面,张仲景的组方成就也很高。我们回忆一下, 我们已经学过的寒热并用,攻补兼施的方子,它们都有什么特点?首先是

(1)泻心汤类。 半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤。
它们是寒热并用,攻补兼施,但是偏于中消痞。那么多方子都是寒热并用,攻补兼施,你得把握它的一个特点呀!我们就从这些方子中的特点,来学习他的组方思路。

(2) 乌梅丸,我们刚刚学过的。它是寒热并用,攻补兼施,偏于酸驱蛔。
它有偏于和的,有偏于收的。实际上是在调整气的运动。

(3) 干姜黄芩黄连人参汤,也就市我们现在正讲的这个方子,它是偏于苦降止呕。因为它的特点是食入口即吐,随吃随吐。所以用它来止呕,它是偏于

(4) 麻黄升麻,这张方子药物比较子杂,证候比较奇特,现在临床应用极少。所以我不准备具体讲这条原文,但是它的组方上,有它的特色。麻黄升麻汤寒热并用,攻补兼施,它偏于辛祛邪。

寒热并用,攻补兼施是这类方子的共同特点,但是在这个前提下,这个方子的作用倾向,都有特点。泻心汤类偏于和,乌梅丸偏于收,干姜黄芩黄连人参汤偏于降,麻黄升麻汤偏于散。你看它的组方,他注重调整全身的气机,那你就根据你的具体病人,是气逆的,你就寒热并用,攻补兼施,偏于降;是气郁的,你就寒热并用,攻补兼施,偏于散;是气耗散而不能内收的,那寒热并用,攻补兼施,你要偏于收;如果清阳不升的,《伤寒论》没有这种方子,那你还是寒热并用,攻补兼施,那你就应当偏于升阳,李东垣的升阳散火汤,可不可以属于这一类?大家可以琢磨琢磨。

我们刚才提到了麻黄升麻汤,这个原文,我们下去自己看一看,这个证候,看看原文就可以了。但这个证候在临床上几乎很少见。这个方子应用的报导也很少。麻黄升麻汤在治法上,它有发热郁阳、清上温下的作用。所以它是属于散的。在药物组成上,我们要注意,他这里用了“分”做衡重单位。“麻黄二两半,去节,升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢”,这个分,在汉代,做为计量单位的话,没有,所以张仲景写书,绝对不会在他的方中写出用分来做为衡重单位的。在晋朝以后,在铢和两之间,加了一个分,怎么加的呢?是六铢等于一分,四分等于一两。 24铢等于一两。

我们以前曾经提到过,根据班固《汉书.律历制》的记载,也根据出土文物的实际考察,汉代的一斤等于250克,斤和两之间是16进制,1两等于15.625克,铢和两之间是24进制,1铢等于0.65克,铢和分之间是6进制,6铢等于1分。因此,一分等于3.9克。所以我们看到《伤寒论》和《金匮要略》以分做为计量的时候,千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分。这两个概念不是一回事。我已经遇到这个事情,也一个信息中心,它统计古代用药药量的规律,它就把唐代以前的那部份的分,当作后世的钱、分、厘的分来统计,结果说怎么古人用药的药量怪怪的,不适合实际应用。我一看他的原因,是把两个分给混淆了。这里的分,等于3.9克,这个我在这里特殊的提一下。显然易见,仲景是不会把分作为衡重的单位的,在《金匮要略》里,有不少方子在剂量上出现了以分作为衡重单位,那显然是经过晋朝以后的人给他改的。

关于厥阴病的寒热错杂证(上热下寒),我们就谈这么多了。重点是乌梅丸证和干姜黄芩黄连人参汤证 。我现在想问大家一个问题,黄连汤是不是寒热并用,攻补兼施的? 还记得吗?黄连汤。黄芩汤是不是寒热并用,攻补兼施的?黄芩汤,温病学家很重视它的组方成就,尽管黄芩汤就是黄芩、芍药两个主要药。黄芩汤,它不是寒热并用,它是清热的。黄连汤是寒热并用,攻补兼施,它治疗胸中有热,胃中有邪气、腹中痛,欲呕吐。那是我们在太阳病篇讲了泻心汤的适应证以后,为了和泻心汤适应证的上热下寒 相鉴别的时候提到的。所以要把黄芩汤和黄连汤分别开。

下面我们看厥阴病篇的第三节, 辨厥热胜复证。 我们在讲厥阴病概说时提到一段话:“厥阴病,寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,相火暴发,阳有余便是火。”于是乎就出现了阳复太过的一些热证。我们也提到了当厥阴阳气的恢复,如果是时进时退的话,那就出现厥热胜复证,或者叫厥热进退证。阳气恢复占优势,也就是说相火暴发占优势,病人就出现发热,阳气衰退,病人又出现了厥冷和下利,因为什么呢?,阳气衰退的话,阴寒邪气就占了优势,所以病人又出现了厥冷和下利。

我们下面讲的这些条文, 就是以厥冷、下利和发热天数的多少来鉴别,这个病人是阳气恢复占优势呢?还是阳气衰退占优势。以此来判断他的预后。看原文331条:“伤寒先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。这条文我们应当这样读,”“伤寒,先厥而利者”,这是寒邪盛,阳气退的表现,所以有厥而利下者,后发热,后来出现了发热,见到发热以后,手脚就不凉了,这和少阴病阴盛格阳是不同的,这个发热是厥阴阳气恢复,阳热占优势,所以见到发热,见到发热他手脚就不凉了,手脚不凉了,这种虚寒下利必自止。见厥复利。见厥,那是阳气退,阳气一退,虚寒下利又出现了。这一条就提示了仲景将要用厥利和发热的时间长短的比较,来谈阳气的进和退的问题。

原文336条:“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

伤寒病,厥五日,热亦五日”,天数是相等的,设六日当复厥,不厥者自愈。到第六天,手脚不发凉,那提示了这是阳气的恢复占优势,阳复保持住了,所以这个病就可以自己好了。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。厥冷没有超过五天,而这个发热,阳气恢复呢,保持了五天以上,所以这个病就好了。

原文342条:“伤寒,厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。 "

伤寒,厥四日,热反三日,复厥五日,这显然阳气的恢复不占优势,而阴寒邪气占优势,其病为进,这个病是加重了,是发展了,为什么? 寒多热少,阳气退,故为进也。阳气衰退了,病情当然加重了,文字写得非常通顺,一读就明白。

原文334条:“伤寒,先厥后发热,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。 "

伤寒,先厥后发热,下利必自止。一个外感病,先有厥冷和下利,这是阳气虚,阴寒盛,随后出现了发热,这是阳气复,阳气恢复以后,这种虚寒性的下利就会停止。这种厥冷也会消失。而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。下利停止以后,出现了发热,伴随着发热,又出现了汗出,又出现了咽痛,仲景把它叫做喉痹,痹是什么意思?痹是疼痛又伴有不通的证候。在古代,这个痹的含义比较广泛,比方说,咽喉疼痛,呼吸不利,吞咽困难的叫喉痹;胸痛、呼吸困难的叫胸痹;心前区疼,心慌心跳,有憋气的叫心痹;胁痛,气机不畅的叫肝痹;胃脘胀满疼痛,肚子胀满疼痛,可以叫肠痹;少腹疼痛,小便不利的可以叫做胞痹;关节疼痛,关节活动不利的,那叫风寒湿痹;所以痹字就是疼痛又伴有气血不利;气机不畅的证候。这里的喉痹,就是指咽喉疼痛,呼吸和吞咽不畅。这个汗出咽痛形成的喉痹,是怎么回事呢?这是阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络的表现。这是我们在概说中已经提过的。人体的机能活动常常也一个惯性,本来寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火祛寒邪外出,厥阴相火暴发,阳气来复,阳气恢复到适可而止的地步,阴寒退却了,这个病就好了。问题是恢复到适可而止的地步之后,它阳气的恢复又继续往前发展,按照惯性继续往前发展,这样的话,就导致了阳热有余,阳有余便是火,反而形成了热证。这就由一个寒证转成了热证。当然由寒能够转热,这必须是在心肾真阳不衰的基础上,仅仅是寒邪郁遏厥阴的相火,才能够由寒转热,由阴转阳。如果这个厥阴病是由少阴心肾真阳虚衰儿传来的话,那是没有这种阳复的机转的。机体的这种阳复的惯性,就像我们一个运动员,在参加比赛之前,运动量很大,积极参加训练,所以机体代谢旺盛,饭量也多,吃得多,吃的质量也好,增强体能,比赛完了,拿到冠军了,让他去休息一个月,好这一休息,不运动了,可是食欲还是那么好,吸收机能还是那么好,这一个月体重一下增加了20公斤有的是。为什么?你说不运动了,可是他消化机能还是个惯性,还是那么好。所以现在这个病阳气恢复了,恢复到适可而止的地步,它按照它的惯性发展,它继续恢复得太过头了,太过头就出现了阳热盛的证候。

接着往下看,“发热无汗,而利必自止” ,这个发热是阳气恢复,这个无汗,它是指的没有出现阳复太过,阳热逼迫津液外越的汗出,和上面的反汗出来对照的,而这种虚寒性的下利,它就会停止。“若不止”,如果说已经出现了发热,下利还在下利,这个下利的性质就发生了变化。原来是虚寒的下利,现在发热以后,阳气已经恢复了,还在下利,这个想利就已经是热伤阴络,热迫血行,于是乎就出现了大便脓血。这是阳热下伤阴络的表现。阳复太过,是阳热下伤阴络的表现。“便脓血者,其喉不痹”,如果阳热下伤阴络,出现了大便脓血,那就不会出现汗出和喉痹。为什么呢?这个热它伤了阴液的话,伤了络脉的话,它总是有一个倾向,它不能既伤上又伤下,伤了上面不伤下面,伤了下面不伤上面,这是厥阴太过的第二个证候。第一个是汗出喉痹,第二个是大便脓血。

现在看341条,"伤寒发热四日,厥反三日,复热四日" ,这明显的是厥少热多,阳气的恢复占优势,”其病当愈“,这个病当然会好。”四日至七日热不止者“,没想到从第四天开始的第七天,热不除,这就是阳复太过的表现。于是乎”必便脓血“,这还是阳热下伤阴络。阳复太过所出现的第二个证候。

现在看332条,"伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发脓。

伤寒始发热六日,记住,开始有六天是发热,这是阳气的恢复占优势,厥反九日而利, 厥冷和下利九天,那说明阴寒邪气盛,凡厥利者,当不能食,凡是见到厥冷和下利的,这是真阳衰微,阴寒内盛,那应当不能消化饮食,不能食,今反能食者,结果病人现在呢,本来是有厥冷有下利的虚寒现象,反而有食欲,还能够吃,恐为除中,怕就怕的是除中。除中是什么证候?讲义上的词解说,指胃气垂绝,而反能食的反常现象。除就是消除,中就是中气,除中这个证状,是指的中气在败绝之前,中气败绝前,引食自救的回光返照现象。其实一个生命将要终结的时候,他残存的能量常常会发露无遗。我们上次讲吃了白通加猪胆汁以后,脉暴出者死,那就是病人临终前的回光返照现象。现在讲的这个除中,本来是一派虚寒证的前提下,应当食欲低下,吃得很少,结果他反而出现了能吃,甚至还吃得比较多。这个要特别提高警惕,会不会是中气消除之前回光返照的一种现象。有些情况下,病人吃上一碗米饭,吃上一碗饺子,几个小时以后病人就死了。

我小时候有一个极深的印象, 我三舅妈,那时候才二十八、九岁,在我小不点的时候,我觉得我三舅妈特别漂亮,结果她得了肺结核,空洞型肺结核大咯血,人逐渐逐渐消瘦,长期卧床不起,“老怕伤寒少怕痨”,你想那是五十几年前的事情,那个时候少怕痨的问题没有解决。今天抗结核药当然广泛的应用,“少怕痨” 的问题基本问题不大了。那个时候是不行的。我三舅,就是我妈妈的三弟,有一天突然跑到我家给我妈妈说,“姐姐,她要好了!”我妈妈说,你凭什么说她要好了?因为j我妈妈心里有数,知道这个弟媳妇的生命时间不太长了。说她一直不能够吃饭,因为她长期卧床,褥疮都好几块,都好不了。说她一直不能吃饭,她现在要吃饺子,要吃羊肉饺子。我妈妈说,老三,你给她包饺子吃了吗?他说:吃了,包了。吃了多少?吃了一碗。我妈妈说,你赶快给她准备后事。我那三舅当时目瞪口呆,给我的印象特深刻。他说,她已经能坐起来了,又说话了,又能吃饭了,怎么要准备后事? 我妈妈当时说了一句话, 这句话我怎么也想不起来,她是说的当地的一种民间的话,实际上就是除中。第二天的晚上,我三舅妈就去世了。当时才29岁,留下两个小男孩。所以给我的印象极其深刻。等我后来学医,学到除中这个词的时候,我一下子就想到了那个非常典型的病例。

其实我们在病房看到的临终的病人,不管那个病人,临终前都有回光返照的现象,这个现象有的是多言多语,有的是食欲突然旺盛,有的是一直卧床不起,突然有了精神了,能够下地了,遇到这种情况,在全身症状没有明显好转的情况下,突然也一些多言多语,有了食欲,我们要提高警惕。不要说,你看病人好了。你们外地的家属走吧!外地的家属刚离开北京,病人就没有了。所以这种情况我们要特别注意。

这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人, 你怕他是除中,怎么办呢? "食以索饼" ,食就是给他吃,索就是条索,饼是什么意思呢?饼的意思,“饼,并也。溲面使合并也”饼从食从并,合并的意思。溲就是加上水之后,把松散的面粉合在一起(揉成面团)。所以溲面使合并也。这就叫饼。我们今天,饼成了一个专指的,把面食做成片状的食品叫饼,如饼干,烙饼,实际上古代不是,你只要把面和成面团,这就叫饼。和成面团以后怎么吃呢?蒸着吃的叫蒸饼,那不就是我们的馒头吗?馒头古代叫蒸饼。煮着吃的叫汤饼,那不就是我们的面片汤吗?古代叫蒸饼。索饼是什么意思?那就是做成条索状的面食,那不就是面条吗?

有一本书上说,像今天北方的炒饼,这样一个危重的病人,你怕他是除中,你给他吃今天北方的炒饼,医学检验网炒饼不好消化呀,那病人一吃完马上就死了,那病人家属还不找你算帐呀。所以这里的索饼是稀软的面条汤,给他吃完稀软的面条汤以后,看看他的反应怎么样?你千万不要给他吃不好消化的食物。所以我那个三舅就犯了个大错误,我那三舅妈临终前回光返照,出现了除中,你不要给她吃羊肉饺子,吃完她绝对不能消化,唯一的一点正气,来消化这点羊肉饺子,那肯定她是死亡,促进她死亡。所以我妈妈就说,赶快给她准备后事。你要是给她吃一点稀稀的面条汤,也许给她调养调养胃气,还能多活半天。所以“食以索饼” ,给她吃一点稀软的面条汤,看看他的反应,“不发热者,知胃气尚在”,这个不发热是指没有出现突然的发热,而是慢慢慢慢的发热 ,这提示了这个能食是胃气在的反应,而不是除中,是阳气恢复的反应,“必愈”,这就会好了。在一派阴寒证的前提下,出现了能食,给他稍稍的吃一点稀面条汤,这病人没有出现暴热,而是热慢慢慢慢的出现了。这提示了这个能食是胃阳的恢复,是阳气的恢复,那这个病就会好。“恐暴热来而复医学招聘网去也”,怕的是吃完这碗面条汤以后,突然发热,这个热也突然退掉,那正是真阳发露无遗,真阳在消亡之前的回光返照的反应,这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到“脉暴出者死” 意思是一样的。

"后三日脉之”, 吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,这个脉之是指的检查病人,“其热续在者”,你看这个热呢,从吃完这个稀面条汤以后,不是指的那个暴热来而复去,而是慢慢慢慢出现这种热,持续又存在了三天,“期之旦日夜半愈”,就寄希望于第二天的夜半,到了半夜,这个病人就好了。为什么这样呢?“所以然者”,之所以是这样,就是这样,“本发热六日”,本就是原来,原来有六天发热,厥反九日,结果后来厥冷和下利有九天,现在吃完这碗稀面条汤以后,"复发热三日",这三天,并前六天,合起来也是九天,“与厥相应”,发热的天数和厥冷的天数是一样的。"故期之旦日夜半愈",就是这个发热持续到第九天结束的时候,没有再出现厥冷,没有再出现下利,那就是阴阳相平衡了,阳复而阴退了,病就会好了,“后三日脉之而脉数”,结果吃完这碗碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,不仅脉数,“其热不罢”,我们在讲阳复太过的时候,不是提到第四个证候,有热不罢、热不止吗?这就是这个其热不罢,持续高热,持续发热不退,“此为热气有余” ,这正是阳复太过,热气有余的表现,“必发痈脓。” 阳热泛于肌肤,而导致了身发痈脓。

到此为止, 关于厥阴阳复太过的四种表现,我们都谈到了。
阳热上伤阳络:出现汗出、咽中痛、喉痹。
阳热下伤阴络:出现大便脓血。
阳热泛溢肌肤:出现身发痈脓,全身皮肤多处化脓性的感染病灶。
阳热太过:出现其热不罢。

对于厥阴阳复太过出现的这四种情况,我们都应当按照热证来治疗,而且是真正的热证来治疗。热利的可以用白头翁来治疗,热证的咽喉疼痛,可以参考甘草汤桔梗来治疗,身发痈脓的,《伤寒论》没有方子,用后世的真人活命饮来治疗,其热不罢的,那我们用了这些清热的方剂以后,来看看他的热退不退。

仲景怕读者不知道除中是什么,所以在333条举了一个除中的例子,"伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒"你看,这里的脉迟是主寒,"今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。"本来脉迟是寒盛的证候,用了黄芩汤来清热,这就是寒上加寒,一派阴寒内盛的证候,他不能够消谷引食,所以当不能食,结果他反常的出现了能食,这正是胃气败绝之前,回光返照的一种现象,那这个病绝对预后不好,所以他举了这么个例子来说明除中的预后之差。同时也提示对伤寒病来说,用寒凉的药,一定要特别特别的谨慎。反过来对温热病来说,用温热的药一定要特别特别的谨慎。

我们现在要讨论的是《伤寒论》中,神乎其神地讲到了厥热胜复,热几天,冷几天,这是仲景客观观察到的证候呢?还是仲景只不过举热和厥的天数的对比,来说明阳气时进时退呢?到现在没有定论,因为我们现在在临床上看不到什么样的病,能够是发烧几天,厥冷下利几天,又发烧几天,又厥冷下利几天,我们今天在临床上看不到,所以有人说,这是在古代存在的,今天已经消亡的一种传染病,但是我们没有更多的依据。有人就说,这是仲景在理论上用厥热天数的对比,来描述人体阳气的时进时退,可是我们有一个习惯(认识),就是仲景这些事情都来自于临床,他不是假设的东西,而是一个真实的东西,所以对厥阴病的厥热胜复证,厥热进退证,到底是怎么回事,还有待我们在座的今后继续研究和探讨。

六经病都有发热,
太阳病的发热,是发热恶寒同时并见, 它的热型特征是什么呢?翕翕发热恶风寒,这是太阳病发热的特征。

阳明病的发热是“但热不寒”,这是个前提,一旦邪入阳明,但热不寒,这是阳明病发热。如果是胃热弥漫的话,它是热结在里,表里俱热,这是阳明病的热型。但热不寒,胃热弥漫者,热结在里,表里俱热。调胃承气汤的适应证是蒸蒸发热, 大承气汤的适应证是日晡所发潮热。

少阳病,也以发热为主要特征,它的热型有两个:邪在经则往来寒热;邪在腑,就是发热。或者是呕吐而发热,或者是偏头疼而发热。

对太阴病来说, 太阴,中阳不足,邪入太阴,不能出现全身的发热, 充其量只能出现手足自温,所以才有“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,此为系在太阴”这样的话,所以太阴病没有全身的发热,因为中阳不足,抗邪无力,他表现不了全身的发热。

对少阴病来说,它是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,在一般情况下,它没有发热。一旦发展到真阳衰微,阴盛格阳的时候,它在一派阳衰阴盛的前提下,出现身热反不恶寒,因此这个发热是真寒假热,里寒外热,原文是里寒外热,我们后世说真寒假热,这是少阴发热的特征。

厥阴病,它的热型是厥热进退,厥热胜复。

六经病是辨外感病的,外感病就以发热为主要特征,这就是我们归纳的六经病的发热的特点。

今天的课就讲到这。


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