上次课讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤，也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较差。我们也提到用茵陈蒿汤治疗湿热发黄，应当连续用药，一直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。
接着看第260 条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅，这些症状的病机，上次课都谈到了。
我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗，这三个药，茵陈、栀子、大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净，可是毕竟因为你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。
仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。原文261条：“伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。”
从原文来看，有身黄有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用。在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。
栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这高级职称考试网两个药清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。
如果湿热发黄的病程中病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发黄，中途不能够停药，湿热没有退，病人又感冒了，你说这个时候再用茵陈蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗？所以这个时候也是不好办，张仲景也为我们提供了一张方子，麻黄连轺赤小豆汤。它是治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用茵陈蒿汤、栀子豉汤，改用麻黄连轺赤小豆汤。
看原文262 条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”，这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的，为什么要用麻黄连轺赤小豆汤？因为它兼有表证。连轺就是连翘的根，现在连翘根不入药，在药房中找不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方我们可以改成麻黄连翘赤小豆汤。
这张方子是解表散邪，清热袪湿，以退黄的一张很有名的方子，治疗里有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一付，用上两付，用上三付，表证解除了，那你翻回头来接着用茵陈蒿汤，或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸，所以张仲景为我们在临床上用方想得非常周到。
麻黄连翘赤小豆汤有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣。其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常少，药房也找不到生梓白皮，那我们临床用这个方子的时候，用什么药来代替呢？如果表证明显的话，我们用桑白皮来代替生梓白皮。如果相对来说，表证不特别突出，我们就强调治疗湿热发黄，用茵陈蒿来代替生梓白皮，因为生梓白皮，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。”
潦水是什么，潦水就是地面上下雨以后，地面上的积水。既然是用的雨水，就取它的得天阳之气比较多，而不能助湿邪、不助水邪，是这个意思。但是想一想，我们现在还能用雨水来煮这个药吗？空气的污染，雨水都是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面上流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用普通的自来水煮药就可以了，但是潦水这个东西是什么我们应当知道，注释就注雨水就可以了。
关于湿热发黄证就谈完了，我们再回忆一下：
在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗湿热发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸病人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们就改用麻黄连翘赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解表。麻黄连翘赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛，比如说治疗荨麻疹，治疗小儿肾炎等等，这是一个比较好用的方子。
阳明病的湿热发黄证谈完了，在湿热发黄的后面，有一些和发黄相鉴别的证候。126 页，看259 条，“伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”
这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄，因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪与湿邪相合，更属于阴邪了，所以它属于阴黄，阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为它们都有发黄。寒湿发黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆疏泄，下面的结果都是一样的，只不过它的原因不一样。
寒湿发黄，它的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由于这种晦暗没有光泽，属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴黄。治疗阴黄，张仲景259 条没有提出具体的用方，但他提出了一个原则，就是“于寒湿中求之”，就是在治疗寒湿病的方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈。
仲景所说的“于寒湿中求之”，就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所用的方子，在这些方子中来寻找它。
195 条，“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”
阳明病，脉迟，这个脉迟结合后面的症状来看，它是中阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。前面曾经谈过，“尺中迟者，以营气不足血少故也”，可以主阳气不足，这里谈的就是“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”，因为他中阳不足，“食难用饱”，就是吃饱不能吃饭，“饱则微烦头眩”，因为中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰清阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去，就出现了小便难。湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，它当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷瘅，我们讲义上那个“瘅”和疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因为饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪湿。
这样阳明病的发黄证就谈完了。我们主要所学的是湿热发黄的证治，后面提到了寒湿发黄的阴黄和谷疸发黄的阴黄放在这里，主要是和阳明湿热发黄相鉴别的。
下面看阳明的血热证。202条：“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。 ”
这是阳明经脉血分有热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。
讲白虎加人参汤的适应证时，提到“大烦渴不解”，“舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越，有大汗出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他仅仅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，仅仅是口干燥，更何况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想喝水，由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，为什么出现鼻衄呢？因为阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可能也会出现鼻衄。
227 条，“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。"
脉浮，发热，是邪在表，口干，鼻燥是邪在阳明经，把“脉浮和发热”与“口干和鼻燥”联合起来看，这是邪在阳明经表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。阳明经表受邪，“能食”提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热迫血妄行，那就可能出现鼻衄。
太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，而是热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻了，发烧退了，这个衄血就会自然解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。
216 条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后[附热入血室证]一块讨论。
237 条的阳明蓄血证，已经在阳明实证里头讨论过了。
257 条，是一个自学的条文，这个条文本身并不太重要。
258 条，也是个自学的条文。
这样阳明辨证的内容就谈完了。
下面看阳明病的辨证论治的辨证。
看阳明病的辨证，辨中风、辨中寒。“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”
太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分，阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。所谓中风和伤寒，后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明，这里的伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳明中风，阳明中寒在临床辨证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。
191 条，“阳明病，若中寒者，不能食”，这是中阳不运，受纳无权的表现；“小便不利”这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清浊不分的表现；“手足濈然汗出”，这个濈然汗出，不是热迫津液外越，而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不断，这两者在临床症状上就汗出，手足汗出，怎么鉴别？手足汗出是热汗，那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那这是中阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸上去手是热的。“此欲固瘕”，固瘕是个证候名称，讲义上的注释，固瘕是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕。而现在小便不利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕的前驱症状，“必大便初硬后溏”，大便初硬后溏的病机我们谈过，因为中阳不足，水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是“所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”，之所以出现这种情况是因为胃中虚寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现像。
197 条”阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。”，大家自己学。
226 条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”也属于自学的条文，作为一个本科的同学，留一些条文让大家自己看。
243 条是一个一级重点，所谓一级重点，就是要求背诵的112条原文之一，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。”
阳明是主受纳水谷的，“食谷欲呕”，当然属于阳明，它属于阳明的什么证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过“随吃随吐谓这热”，“朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”，为什么说随吃随吐谓这热？因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课，还是在听课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表现，这就是火，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐，谓之热。胃寒的呕吐，是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还是那个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口来，还是那个包子，(当然是嚼碎的包子)，还没有消化，这就属于胃寒。可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热？是不是随吃随吐的胃热的表现？应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒，受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
吴茱萸汤是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学上课时，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么？他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过那个同学是江河的江，大是大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因为它毕竟是食谷欲呕，没有准儿是随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药后，有时候怕辨证不准确，结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确，他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断时应当综合全身的证候，综合脉像，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么要和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，有可能是上焦有热。关于吴茱萸汤，少阴病篇还会提到，厥阴病篇也会提到，到时候会和阳明病篇的243 条联系起来学习。
下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死、下利者亦死。”这里是讲实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证，而郑声呢，多见于虚证。“郑声者，重语也”是他的自注句，郑重（chong)郑重（chong)，我们今天念郑重（zhong)郑重（zhong)意思是一样的，所谓郑声，是指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。
“直视，谵语，喘满者死、下利者亦死”，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现，我们在前面已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛，喘满是肺气上脱。直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛，正衰邪实，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后不良，所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证，谵语见于实证。
下面看211 条，“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证，看原文的释义，阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，这是谵语属虚证的表现，对于这样的虚证，预后怎么样？脉短者死，所谓脉短是上不及寸，下不达关；这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。
“脉自和”提示了病情仍有生机，所以预后还好，对于这条，注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实，这个谵语也属于实证。这两种不同的见解，讲义上都提到了，供大家参考。
后面三条原文，201，245，246 都属于自学的原文，大家结合讲义上的注释看一看就可以了。
201条：“阳明病，脉浮而紧，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”
245条：“阳脉微而汗出少者，为自和也；汗出多者为太过，阳脉实。因发其汗，出多者，亦为太过，太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”
246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”
讲义阳明病篇的最后一条，196 条，“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状，此以久虚故也。”
阳明病，法多汗这句话重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多出汗，因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而没有汗呢？因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有汗。出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，没有汗，你千万不要再去发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚，是不是有热郁肌肤而不得外达？
阳明病是应当多汗的，阳明无汗见于什么证候呢？
① 阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。
② 阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头汗出，有的连头上也没有汗。
③ 阳明无汗，热盛伤津，汗出无源，也就是现在讲的196 条，热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况，在临床应当注意，这样阳明病篇的内容就谈完了。我们学习阳明病，主要学它热证和实证，热证热在上焦的，用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤来辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的，和水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴法。
当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，而出现阳明腑实证的时候，如果阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑气不通为主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道，出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋津润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便到肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们把它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们根据具体情况，在《伤寒论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以考虑用抵当汤。阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合，湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致了发黄，在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而中气已经不足，改用栀子柏皮汤，如果在湿热发黄的过程中兼有表证，改用麻黄连轺赤小豆汤，当表证解除了之后，湿热发黄还没有完全好，再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。阳明病的核心内容就那么多。 好，阳明病讲完了，下次课讲少阳病。
