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郝万山教授讲伤寒论教程:43

阳明腑实证 (3)、脾约 上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较,随后又学习了调胃承气汤适应证的原文,小承气汤适应证的原文,最后谈到了大承气汤适应证的一条原文,我们接着看大承气汤适应证的原文。讲义111 页,倒数第二行:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便…

阳明腑实证 (3)、脾约

上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较,随后又学习了调胃承气汤适应证的原文,小承气汤适应证的原文,最后谈到了大承气汤适应证的一条原文,我们接着看大承气汤适应证的原文。

讲义111 页,倒数第二行:伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床、惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发潮热、谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。”这是第212 条。

伤寒是一个外感病,或者用过吐法,或者用过下法以后,病没有好。这个“不解”不是指的太阳表证没解,而是指的这个病没有好。下面见到一些什么样的症状呢?“不大便五六日,上至十余日”,这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”,这个症状我们已经多次解释过了,这是阳明燥热内盛,热邪内敛,在平常情况下发不出来,所以平常可能不发热或者发烧比较低,在下午3 点到5点的时候,古人把它叫作日晡,“所”是指前后左右,在日晡前后也就是申时前后,定时的发热,像江河湖海的涨潮退潮一样,所以把它叫做潮热。就因为这个时候,阳明经的阳气最旺盛,正邪斗争最激烈,所以发烧就比较高,因为这是里热证,不存在着寒邪伤表阳,温煦失司的问题,所以它不恶寒,不仅不恶寒,还可能反恶热。“独语如见鬼状”,这就是谵语,“若剧者,发则不识人”,这正是热盛神昏的表现。或者后世温病学家所说的热陷心包的特征,“发则不识人”是热盛神昏,“循衣摸床、惕而不安。”“循衣摸床”是热盛伤津,津竭正衰,津液耗伤之后正气虚衰的一种表现,出www.med126.com现了一种热盛躁扰不宁的特征,“惕而不安”是精神失养,“微喘”是阳明里实迫肺,肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采,这是阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。下面呢“脉弦者生,涩者死”,这个弦和涩是相对应的,涩脉提示了真阴已经耗竭,所以预后不良,脉还能够弦而不是涩,提示了真阴还没有耗伤,所以它的预后还可能会好,“微者”就是证候轻一些的,“但发热谵语者”,只是有发潮热有谵语的,那就用大承气汤来治疗,严重的他认为用大承气汤治疗,它的疗效就可能把握不大,所以严重的,他没有说用大承气汤来治疗,他只是说阳明腑实证轻一些的,只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利,则止后服”,只要吃了一次,大便通了,那就是中病即止不可泻下过头。

讲义上在这条文附了一个参考资料,一个医案记录2,112 页,我们读一下这段原文,“江××,男,28岁,农民,于1961 年9 月16 日初诊,突发腹痛腹胀,呕吐已一天,不发热,不恶寒,不能食,腹胀痛拒按,西医协助会诊,肠鸣音亢进,可闻到气过水声,腹部透视,中腹有两处较大液平,结肠充气,白细胞12000/mm3,中性70%,印像:肠梗阻,建议先服中药,舌苔黄厚,脉沉滑有力,二日未解大便,小便短赤,阳明腑气不通,可下之。

下面用的这个方子,基本上是大柴胡汤加味。我问大家,这个病例能不能诊断为阳明腑实证?有同学说,不能诊断为阳明腑实证。为什么?它没有全身热盛的证候,所以这个单纯性肠梗阻,充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满,所以要举典型的阳明腑实证的病例,你不能举它,这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻它属于杂病,它不属于热证,所以不能够诊断为阳明腑实证。之所以读这个病例就是提醒大家,不要把肠梗阻当成阳明腑实证,因为它没有全身毒热的症状。

另外一种情况例外,就是绞窄性肠梗阻,伴有肠壁血液循环障碍的,甚至伴有肠壁坏死,已经有了全身中毒症状了,那时候你可以诊断为阳明腑实证,当然那个时候已经不能够用下法了,肠壁已经坏死了,泻下就会导致肠穿孔,那会导致死亡的。后面张仲景会说,肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状,除了腹满、腹痛以外,以呕吐为主要表现的,所以张仲景会说,“其人呕多,虽有阳明病,不可下”,就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻,肠壁循环障碍,甚至伴有肠壁坏死,已经有了发烧,可以诊断为阳明腑实证,但是因为它有明显的呕吐,不能够用下法。这是后话,以后再谈。

第241 条:“大下后,六七日不大便”,不大便,这是一个症状,“烦不解”,这是有里热,“腹满痛”这是有里实热,“此有燥屎也”,这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎,他的根据是什么?他的根据是症状,有不大便、有烦不解、有腹满痛,这就是有燥屎,因此燥屎这个词,看起来它不是指张仲景有透视功能,直接看到了这个人肠管里有屎球,不是这个意思,而是他通过症状判断,这就是燥热阻结的比较重了,为什么下后还有燥屎?因为,“所以然者,本有宿食故也”,之所以有这样的情况,是因为病人原来有食积内停,现在又得了阳明腑实证,泻了一次之后,它的实邪没有完全排泄干净,所以下后不解可以再下,前面说“若一服利,则止后服”,这是常规的情况,吃了一次药,大便通了,症状都缓解了,当然后面就不要再吃了,这里说下后可以再下,是因为它症状没有缓解,下后仍然有不大便,仍然有烦不解、仍然有腹满痛。

汗后可以再汗,下后可以再下,和“得汗后,止后服”和“得下后,止后服”完全是根据具体情况下具体处理的,所以我们学习,在临床应用时,也应当灵活对待。在太阳病篇不是学过,伤寒发汗已解,半日许复烦(脉浮数者),可以再发汗,宜桂枝汤吗?那是汗后可以再汗。241 条是下后可以再下,这就提示我们在临床上,应当灵活对待,治疗以后,根据随后的临床现像,来确立新的处理方法。

242 条“病人小便不利”,晕是津液被伤了。“大便乍难乍易”,大便难是燥热阻滞,大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到,阳明燥热损伤津液的途径有三个,(1) 烦热逼迫津液外越表现为汗,(2) 燥热逼迫津液偏渗表现为多尿,(3) 烦热逼迫津液下泄表现为下利,这个下利拉的不是粪便而是肠液,肠液分泌多,也是机体排除邪气的一种表现方式,所以这里的大便难,是燥热阻结,这里的大便易,是燥热下迫,是津液下泄,所以它解大便就比较容易了,还没有达到那个下利清水、色纯青的地步,因此大便乍难也是燥热,大便乍易也是燥热,这真是成也萧何,败也萧何。“时有微热”就是微有潮热,时就是定时,定时有微热,那不就是微有潮热吗?它潮热不严重。“喘冒不能卧”,这是燥热上攻,肺气上逆,就可以出现喘,冒是头晕目眩,那是燥热上攻,清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,这些症状来判断是“此有燥屎也”,说这是有燥屎,用大承气汤来治疗。这又证明,它判断燥屎是根据病人的临床症状。

下面看第252 条:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

一个外感病,六七天的时候,病情当然就容易发生变化了,“目中不了了,睛不和”,有的注家说目中不了了是视物不清楚,那就应当是病人的一个主诉症状,病人说大夫我看东西不清楚,书上这五号字,我怎么看不见。现在病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了,他还能够主诉说我看东西不清楚这样的话吗?所以我觉得,目中不了了不是病人的主诉症状,而是医生看到的一个客观现像,他两目呆滞凝视无神,目中医学全.在线不了了就是目睛昏暗,不清爽,没有光泽。你看小孩眼睛黑白分明,亮亮的,闪着光。看年轻人的目光,炯炯有神,这是精、气、神充足的一种表现。而看到的这个病人,眼睛昏暗无神,没有神采,两个眼睛呆滞凝视,像羊的眼睛一样,这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤目睛失养的表现吗?这实际上也是一种失神的表现,肝肾阴精被伤,目睛失养,实际上也是失神的表现。所以我觉得“目中不了了,睛不和”是医生望诊所看到的现像,不是病人主诉。“无表里证”并没有明显的潮热,心中懊恼,大汗出,从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛,腹大满不通这些里证,只要有 大便难,只要有身微热,这就是实!不仅是实,你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得,前面有谵语,有潮热,只是因为脉滑而疾,症状像大承气汤的适应证而脉像不像,张仲景还小心翼翼的用小承气汤,先试探试探它是不是转气?转气以后他还是继续用小承气汤,而不用大承气汤。那么小心翼翼。可是到了252 条呢,大便难,身微热者,无表里证,只是目中不了了,睛不和,他就冒然用大承气汤,还要急下,所以觉得不大好理解,因此就给它补充上,要想急下的话,一定有潮热谵语,要想急下的话,一定有绕脐痛,腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足,为什么这么说,病人到了失神的地步,到了正气大衰的地步,到了肝肾阴精被伤的地步, 他的机体的反应能力,对邪气的抗病能力就大大下降了,所以正邪相争很激烈的临床症状,它就表现不出来。

前些日子我看一个肝移植的病人,这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的,结果他得了肝病,一检查是肝癌,在天津做的肝移植,因为他是国家很难得的人才,这个人原来的性格和脾气,特别特别的好,特别宽怀、大度,在家中是个长子,上面孝顺父母,下面关爱自己的弟弟妹妹,在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀,待人接物都是非常宽厚的,一个长者风度的人。做完肝的移植,移植效果还不错,他活下来了,从此性情大变,变的暴躁,变的自私,变得无情。他妈妈去看他的时候说,儿子呀,你还有什么事情给妈妈交待?回去回去回去,我什么都没有交代的了。他妈妈说,你怎么变成这个样子?我就这个样子!所以让别人觉得丝毫不能理解,怎么这个样子。六亲不认,他还有更多绝情的话,六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生,就跟我说这件事情,我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗?她说“我知道,是在石家庄抢银行枪毙的人,你想抢银行的人他能去认六亲吗?他能对别人宽厚吗?就这么一个肝脏给移植到他身上,他的性格大变,随着现代自然科学的发展,现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩,器官的移植也挽救了成千上万的生命,但是许多情况下,一些重要器官的移植,心脏的移植,肝脏的移植,成功了以后,肾脏的移植问题不大,对心理性格的影响问题不大,心脏的移植和肝脏的移植,成功以后,人存活下来以后,心理和性格多发生了变异。

英国的一位女士,40 多岁,她原来性格是内向的,和丈夫的关系特别好,深居简出,一个彬彬有礼的人,由于她得了急性扩张性心肌病,医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后,她康复以后,性情大变,吃辣椒,抽烟,泡迪斯可舞厅,还傍上几个吉普赛男孩,还喝酒,她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化,说你怎么变成这个样子?她说我也不知道,就好像另外一个灵魂活在我的躯壳里一样,莫名其妙。其实医生明白,因为给她提供心脏的是一个18 岁的男孩子,是个不良青年,好飞车,好喝酒,好吃辣椒,他有好多女朋 友,天天泡迪斯可舞厅。搞器官移植的医生们,也注意到了这个问题,但是他们西医不承认心理情志是五脏所主,他认为是在手术的过程中,由于大脑缺氧时间长,引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚得知道,心理情志和情感和五脏的健康状况,是密切相关的。

还说这个病人,肝脏移植以后,也许是用免疫抑制剂,也许是因为其他原因,他每天心烦急噪,烦躁易怒,睡不着觉,全身疼痛,后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移,为什么给他做肝的移植?他是肝癌,后来知道,天天给他用度冷丁,最后用到最高级的麻醉药,国家给他花了150 万元,有一天他突然全身不痛了,也不暴躁了,也不心烦了。医生问他,你还有什么不舒服的吗?我没有什么不舒服的了。医生很奇怪,你还有什么事情需要我们帮忙吗?没有什么事情需要你们帮忙的了,你们都走吧!12 个小时以后他去世了。这正是去世之前,人体的正气对邪气完全没有反应能力,就连疼痛的感觉都没有了,所以症状就隐匿不见了。而现在这一条,252条,它是正气大衰,神气已失,正邪斗争,正气抗邪的能力已经没有了,正邪斗争的趋势已经和缓了,所以要给他补充上潮热,谵语,腹满痛,绕脐痛,这些正邪斗争激烈的症状,那等于画蛇添足,不符合实际病人的情况。

在18 世纪英国有一个医生,他提倡对抗疗法,什么叫对抗疗法呢?你这个病人不是送到诊所里时在发高烧吗?你这个病人不是狂躁不宁吗,四个小伙子都摁不住吗?我给放血,放到你失血性休克的时候你还狂不狂,不狂了,你还烧不烧,不烧了,你看看这个病人不狂了吧,老实了吧,躺下了吧,你把他拉走吧,有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了,都快到失血性休克了,他还狂吗?他是不烧了,都快到失血性休克的地步,他还能够烧得起来吗?所以这叫对抗疗法。不放血的话,他就用泻下疗法,要下,拉到使病人产生虚脱的地步,所以很大一部分病人因为失血性休克,因为虚脱,就使那些症状隐匿不见了,而随后就可能诱发死亡,所以他这种对抗疗法,在18 世纪末,就是这个医生用,不久就再也没有人用了,这个医生发现这个(太危险),他也不在用了。

所以对阳明急下的这一条原文,不要去给他补充那么多的,阳明腑实证的临床特征,仅从身微热,大便难,就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状,就是阳明燥热造成的,当然临床还可以根据病程来判断。

253 条:”阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。”这主要是因为汗太多,伤阴,化燥的发展趋势比较快,所以要当头泻下。

254 条也是讲的病情发展比较,“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”一个太阳表证,发汗病没有好,很快出现了腹满痛,就说明邪气入里伤阴,化燥,成实的这种发展趋势也非常急,所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字,后世医家把它叫做“阳明急下三证”。

阳明病之所以要急下,就是因为它已经损伤了下焦的阴液,所以是急下阳明来救少阴,以后我们讲到少阴病篇的时候,还有少阴急下三证,我们到时候再和阳明病这三条,来一起讨论。

255 条:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤” 。这一条没说伤寒,也没说太阳病,也没说阳明病,它只是说腹胀满,持续不消退,即使偶尔有减轻的时候,这种减轻也是微不足道的。

我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”里头提到了腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤,也提到了腹满按之痛为实,按之不痛者为虚,因此我们可以判断,第255 条讲的不是阳明腑实证,讲的是大承气汤的另外一个适应证,那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证,都是指的阳明腑实证,现在谈到的是大承气汤,可以治疗杂病,杂病的腹满属于实证的,可以用大承气汤来进行治疗。这就是我们今天,为什么可以用大承气汤,来治疗单纯性肠梗阻的依据所在,单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减,减不足言,按之痛,因为它没有全身的热毒的症状,所以我们准确的说它不是阳明腑实证。

下面看256 条,“阳明、少阳合病”,阳明是有热的,少阳是有胆热的,所以这种阳热下迫“必下利”,因此这个下利呢,是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利,应当属于热利。“其脉不负者,为顺也,负者,失也,互相克贼,名为负也。”阳明的脉是滑数实大,阳明有热的脉像,应当是滑、数、实、大,少阳有热的脉像应当是弦。阳明是属土的,少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中,直接涉及到无行生克的问题,木是克土的,“其脉不负者,为顺也”,阳明和少阳同病,如果脉像表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛,木气不能克土,这就叫做“”,这就叫做“不负”,少阳和阳明同病,脉像表现的是阳明病的脉像,这就提示了木不能克土,这就叫做“”,它的预后就好。如果脉像表现的是少阳弦脉为主,这就叫木气盛,土气虚,木就容易克土,这就叫“”这就叫“”预后它就不好,“互相克贼,名为负也”。为什么把它叫做“”啊?木旺而土虚,木气能够克土,这就叫“”,这就是“”,这就是“不顺”。这段话呢临床意义不是太大,我们就把它放在这。

下面“脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。这是讲的大承气汤的第三个适应证,可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病,也没有说潮热、谵语,这些全身毒热的症状,只是脉滑而数,仲景又说有宿食,就是食积内停,食积内停,也可以泻下啊。

这样的话大承气汤的适应证,我们已经谈了三个了,一个是阳明腑实证,一个是杂病的实证的腹满,就是那个“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤”。再了就是食积内停而见到滑数脉的,那当然有食积内停热化热的倾向,而不是寒积内凝,滑主食积,数主里有热,所以是食积化热的一个特征,而不应当是寒积内凝。

239 条“病人不大便五六日,绕脐痛”,就说明燥热内结,不仅气机壅滞,腑气不畅,而且又血脉不和,出现了疼痛。“烦躁,发作有时”怎么叫烦躁发作有时呢?就是在日晡前后出现了烦躁,烦躁在日晡前后发作,实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的,阳明有燥热,在日晡前后,阳明经气旺盛,正邪相争激烈,就出现了烦躁,那么仲景就凭这样三点,不大便一点,绕脐痛一点,再加上日晡前后发烦躁,这就证明“此与燥屎也”,你们(讲义上)那个“燥”是足字边的,是火字边的,火字边是对的,我这个版本是足字边的,是错的。“此有燥屎,故使不大便也”那么既然有燥屎的话,当然可以用大承气汤来泻下了。

下面看215 条,“阳明病,谵语,有潮热”典型的大承气汤适应证已经存在了,“反不能食”那为什么用个“反”字呢?应当说阳明有热应当消谷善饥,现在呢不是消谷善饥而是不能食,所以它用个“”,为什么会这样呢?“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统,燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中,如果解剖学的这个胃里有燥屎的话,那打嗝的气味是相当不好的,所以这个胃是指整个胃肠道,有燥屎五六枚,所以有人提出来大承气汤适应证,就是干结的粪球,仲景曾经说过用数枚来数,实际上我的理解是,这个五六枚是既不多也不少,它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻,也不是特别重的,特别重的它要急下,不轻也不重,这就导致了燥热阻结,阳明胃受纳功能受到影响,所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”下面应当接“宜大承气汤下之”,那这个时候应当用大承气汤来泻下,“若能食者,但硬耳”如果吃饭还可以的话,进食还可以的话,这只不过是大便硬结罢了,所以这里的燥屎和大便硬,只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重,217 条讲的是里实兼有表的时候怎么办?“汗出,谵语者,以有燥屎在胃中。”汗出是热迫津液外越,谵语是燥热循经上扰心神,所以仲景说这是有燥屎在胃中,也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”,他同时说,这是还兼有太阳表邪,这个风是太阳风邪在表。“须下者,过经乃可下之”因为里有燥热,外有表邪,如果需要用泻下的话,“过经”是指的太阳经的邪气,已经离开了太阳经,完全过度到了阳明,这个时候你才可以下。“下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”如果泻下太早的话,那么你就会伤表气,因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的,表气就趋向于体内,所以他说表虚,原来就有里实,结果导致了谵语,语言必乱就是谵语啊,由于表气被伤,表气虚,邪气入里,加重了阳明里实,所以就导致了谵语这种变化,这种证候“下之愈,宜大承气汤”,就是过经,邪气完全过渡到阳明的时候,你才可以下,泻下的话就应当用大承气汤来治疗,所以“下之愈,宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。

238 条“阳明病,下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎,可攻。”

这就是一下不解,可以再下,这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征,邪热和阳明糟粕相结,导致了热郁,郁热扰心就出现了心烦的重证。我们在《伤寒论》中,出现心中懊恼的证候曾经做过归纳,栀子豉汤适应证是无形郁热,结胸证是水热互结,热郁胸膈,大承气汤证是燥热互结,热邪和阳明糟粕相结,然后郁热扰心,都可以出现心中懊恼,可见心中懊恼,出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者,可攻”,最后一句话,“若有燥屎者,宜大承气汤”中间指的是什么呢?“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻也”。你要用大承气汤的话,一定是腹胀的,腹胀满、绕脐痛,腹满痛,如果是肚子轻度的胀满,大便是初头硬,后必溏,这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏,这样的临床表现呢?当然太阴脾虚,运化失司,寒湿下注,升降紊乱,经常可以有下利,其实也有的时候,太阴脾虚,运化无力,腐浊不化,肠道不运。

也就是说我们通常情况下脾虚的,脾虚腐浊不化,肠道不运,肠道内的这些饮食物呢,存留的时间太长,所以日久初头从阳明燥化而成硬,这就造成了初头硬,可它毕竟是太阴脾虚啊,运化机能差,水湿运不走,所以后必溏,又因脾虚,水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏,是一个脾虚的很典型的表现,脾虚水湿不能运走,大便本应当是溏的,为什么初头硬呢?因为肠蠕动太慢了,这些湿浊,这些腐浊在肠道停留的时间太长了,太阴和阳明相表里,所以那个初头就从阳明燥化,而变的干燥,把这个干燥的初头排出来之后,随后还是稀的,初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证候。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏,当作阳明腑实证,更不能够用攻下的方法治疗。

好,关于大承气汤适应证的条文就谈这么多,如果我们一开头就讲条文,大家会觉得这些条文非常散乱,难以把握它的全局,所以我们一开始用表解的方式,大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证候,一组是毒热盛的证候,一组是腹部的实证表现,以热盛为主的用调胃承气汤,以腑气不畅为主的用小承气,热既盛而腑气壅滞又重的,我们用大承气汤,在临床上就这样区别就可以了。

阳明实证的三个承气汤证,我们就谈完了。三个承气汤在临床上,一般的内科临床用得不是太多,但是在传染病,传染病病房,在外科急腹症方面应用的机会很多,有许多高热的传染病发展到后期,不用承气常常不能够解决问题。也许我们在座的有的人接触过临床,因为我们是一般的内科门诊,觉得用它的机会不多,但是我们把握了这个方法,今后在许多情况下,都可能会有用它的机会。

实证的下一个证候是脾约证。脾约证看原文247 条,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,色在小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”

趺阳脉就是足背动脉,足背动脉搏动的地方,正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位,所以在《伤寒论》中,就以摸这个趺阳脉,也就是摸足背动脉,来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,你看又一次是浮主热,第五次了吧?趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,所以脉搏才涩滞不利,仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热,胃气盛的表现,当然这个胃气盛是指邪热了,“涩则小便数”是因为胃阳 盛,脾呢它能够把津液向全身输布,但是脾阴不足,它不能够把津液还入胃肠道。

脾为胃行其津液的功能包括两个方面,一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收,向全身输布,还有一个,就是把已经气化好的津液还入胃肠道,使食物的渣滓,使粪便能够滋润地通顺地下行,也就是说我们今天所谈到的,肠道的吸收机能和分泌机能,都属于中医所说的脾的机能。现在胃阳盛而脾阴不足,脾只能把津液吸收走,没有力量把津液还入胃肠,这样的话津液就都从小便偏渗,所以涩则小便数,涩不是主脾阴虚吗?脾阴虚无力把津液还入胃肠,结果津液、水液都从小便偏渗了,所以造成了小便数多。“浮涩相搏”这个相搏不是相争、相斗,而是相合,在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争,有的时候是指的两个因素相结合,“浮”在这里代表胃阳盛,“涩”在这里代表脾阴虚,胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合,结果就导致了大便硬,胃阳盛当然就要伤津液了,脾阴虚,脾不能够把津液还入胃肠道,结果就造成了大便硬,“其脾为约”,所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约,不能够把津液还入胃肠道。

这就像我们生炉子,你说你在炉子外面撒一点水,这个水能进到炉子里头去吗?因为里头有火,哗...就给蒸发掉了,不能够把津液还入胃肠道,这个脾输布津液的功能,受到了胃的阳气的制约和约束,所以简称它是“脾约证”,治疗用麻子仁丸。麻子仁丸大家都知道,是一个润肠通便的一张方子,它的药物组成那,我们前面说过三次了,因为是为了通便,所以用小承气汤作底方,为了润肠加了麻子仁,加了杏仁,这两个都是含油脂的药,为了养血滋阴,加了一个芍药,所以我们说“二人(仁)一勺(芍)小承气”。“上六味,蜜和为丸,如梧桐子”梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆那么大,“饮服十丸,日三服”一天吃三次,“渐加”就是慢慢的加,“以知为度”什么叫“”?《方言》说“差、间、之、愈也”就是以愈为度,大便通了这就行了,所以这个量,它的加减是根据用药以后,病人的反映来决定的,今天市场上的麻仁润肠丸麻仁滋脾丸,它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的,它们都有润肠通便的作用,显而易见,虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄,偏于寒凉,所以我们在临床上用麻子滋脾丸,和麻仁润肠丸的时候,真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢,还要稍稍当心一些。我用这个药来治疗习惯性便秘,治疗老年人便秘,治疗产后便秘,我有个习惯,习惯是什么呢?就是让病人晚上吃一次药,先吃一丸看看,如果不行呢,吃一丸半,还不行呢,一次吃两丸,看看第二天早晨有没有大便,我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃,这是一个润下通便的方子。现在临床上通便灵,还有芦荟的那些药,都很多,它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近,用于习惯性便秘有一定的疗效。

阳明实证,我们讲了腑实证,讲了脾约证,阳明实证的两个证候就谈完了,关于津亏便结证,关于阳明蓄血证,这都属于阳明的实证,留在下次课来上。


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