前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。所谓太阳变证，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。
从学过的内容来看，热证、虚证、寒证，虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，最后到阴阳两虚。从这些变证的治疗来看，许多是属杂病，比方说
- “发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，这就是杂病；
- “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；
- ”伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；
- “心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，真武汤的适应证阳虚水泛，也是杂病。
因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以说《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。学变证的辨证论治的过程中，实际是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。前面所讲的变证，都是一个一个的方证，下面将要提到的结胸、脏结、心下痞，是太阳变证中有病名的证候。
先谈结胸证。结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候，尽管这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，在古代是包括胸和腹的，因为它是个像形字，这半是像形…，就是整个胸腹部都属于胸的范畴，因此结胸这个字的本义，胸应当包括胸膈脘腹的含义在内。是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热实结胸和寒实结胸两大类，既然是寒实结胸，当然就是寒邪；热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪热和水饮邪气（相结)，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹，这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证候，这是从成因的角度，来对结胸证进行分类。仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。前面说过，《伤寒论》对于邪气，凡是有有形的病理产物，就用实字。对结胸证来说，无论热实结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。
结胸证的具体的临床表现和治疗，看讲义第71 页，《伤寒论》原文第128 条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？”有结胸这个病、又有脏结，它的临床表现是什么呢？结胸我们已经知道了，脏结是指什么？脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨论。“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为下面主要讲结胸，结胸的特点是按之痛，结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，前面讲心阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那是心阳虚，能量不足，空虚无主，当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，那是个虚证，虚证喜按。这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。如果一个头疼的病人，他是两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的，他肯定是一个虚证的头疼、或血虚不能上养清窍、或是清阳不升。如果病人，他把这儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说头疼，这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，这一般是实证。
我大学时有一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经常疼醒，医务室认为这是一个虚寒性的胃疼，就用黄耆建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀开，他是个男生，我发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪？他说我就是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄耆建中汤、当归建中了，因为你是个热，因为热才喜揪呀！后来改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意义。
我父亲是一个中医大夫，我上大学以后有时候假期回家，看父亲给别人扎针，有一个老头胃疼，胃里凉凉的，我父亲给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿老头儿说话了，郝大夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！他说不是、不是，我用的是烧山火的手法，我说什么是烧山火的手法？他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，然后再一、二、三，退一，进三退一，反复操作，这样的话，病人的效应就是热的。
又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素，红肿热痛既没有消散，也没有破溃，处于个持续状态，病人就说这地方又热又痛非常难受，我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在也不知道他选的是什么穴？我觉得好像他选的是个经外奇穴，又在这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什么手法呀？他说是透天凉，透天凉的手法怎么操作？和烧山火相反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？说这主要看病人自己对经脉，感应的敏感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97%的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97%的人还会有一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么…？你看操作程式，不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了，所以他有凉的感觉。当我们害臊时，面部的毛细血管一扩张，脸红了，我们会觉得热；当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试，特别是面试的时候，有时候我在场就摸摸这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰着他，手一靠近他，寒气逼人。我就知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张；而退三进一，能够引发毛细血管的收缩，我父亲没有给我回答这个问题。
后来有一次，中山医科大学的侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况。找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起来，说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效应；同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。侯灿教授认为，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细 血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，产生的热量是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。我问侯灿教授，为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题，进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为www.lindalemus.com主，提、提、提，迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。我在消化内科待过一段时间，给病人作胃镜时，比方说病人主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作，作胃镜当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚寒证，虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环，提高代谢，这就缓解了虚寒证。有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，接着往下下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，中医辨证这就是热证的胃痛。而热证的胃痛，病人总是揪着，像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉？提拉可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按压的？还是喜提拉的？喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的一定是实热证，它们都是相通的。
这是由按之痛顺便提到的，一个头疼的病人，看到他揉着进来，压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。看到有的病人这儿揪一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样在临床辨证上，就有一定的根据。
所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。下面“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉像，结胸证的实际的脉像后面会提到。在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来说明证候的病因病机，实际上，这个证候并不是这样的脉像，这一点我们要特别注意。所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里，“寸脉浮”是说邪由外来，浮是主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉，所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。
结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，先看热实结胸。根据水热结滞的部位不同，分了部位偏上的、偏中的、偏下的不同的类型。先看131 条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸证和痞证，进行相比较、进行相鉴别，为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴，这个问题在第7条谈过，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳时，产生了许多不同的见解。第7 条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”时，把后世医家的三种观点，都罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴是阴证，这是一种观点；说发于是发于太阳、发于阴是发于少阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是第7 条谈到的，发于阴发于阳的问题。
现在的131 条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，j我们在这里只提供两个，一个是说
- 病发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸，病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热互结的结胸证；
- 病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其他都属于里证，但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。
斡旋，后面会专门讲斡旋的含义，中焦气虚无力斡旋，导致了中焦半上半下枢机的气机不利，少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，会详细谈到。病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成了心下痞，所以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”，结胸证形成以后，你想想，结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思？结胸证还没有形成，你过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法，反而造成了结胸证的形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的，他为什么不说，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这样的话，这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示，结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，下面就讲具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，这个证候是结胸证病位偏高，或说病位偏上。水热邪气主要结于胸腔，由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。
关于痉病，讲麻黄汤九禁时曾经提到，它的临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是今天所说的抽搐这类的病证。痉病在古代，在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，叫做柔痉；痉病伴有无汗的，叫做刚痉。在这一条文里，他说”项亦强，如柔痉状”，提示了一个什么问题呢？提示了病人有汗出，颈项拘紧不柔和，”如柔痉状”，第一个症状颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？
有胸痛，为什么有疼痛？原文为什么不说。首先说结胸证按之痛，只要把它叫做结胸，就以疼痛为主证。既然水结在高位，当然会以疼痛为主证，高位是胸部，所以会有胸痛；还应当有短气，胸为气海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为什么可有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个郁热，所以郁热扰心他有烦躁，根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，就归纳出这样一些症状，项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位，这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说”下之则和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，就可以得到缓解。
大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻，它的药物组成，有大黄、有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调胃承气汤吗？调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主，它用了葶苈子、用了杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁半升（去皮尖，熬黑)”，熬是什么意思？是炒。“葶苈子半升（熬)”，也是炒。不加水，就是干炒。“上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如弹丸一枚”，弹丸就是古代的弹弓，打的那个www.lindalemus.com小球球，也就是4 到6 克，一个弹丸就是4 到5克。它要煮水，就需要有甘遂，“别捣甘遂末一钱匕”，这一钱匕甘遂末有多少？今天很难考查，我没有能够找到一篇，一钱匕到底是等于多少的文献，但是我们可以根据临床用甘遂末的客观用量来推测。北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9 克到1.5 克，根据病的轻重，后面会提到，从0.9 克到1.5 克，这是一天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1 克就行了！
这样一些药物大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。大家想一想，现在是热和水结在胸膈，要想把水热邪气通过大小便排出体外，这个路漫漫，多远的路，是吧！你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药效时间延长、使药物作用温和，甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行吗？以前用甘缓的药都是用甘草！像调胃承气汤为什么能泻热呀！大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热，加上甘草使药效持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是讲义上所说的，在治法中逐水破结，峻药缓攻的意思。甘缓不能用甘草，为什么？有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十八反，不能用甘草用什么？甘缓，“白蜜二合”。40 毫升的蜂蜜，一合是20 毫升，用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一升，温顿服之”，用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水，加上上述的药在一起煮，用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于直下肠胃，才能把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药时学习。“煮取一升，温顿服之”，尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大，但他每次只吃一个弹丸，4 到5 克，再冲服甘遂末，1 克左右，“温顿服之”，只是一次吃下去，为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸，这一个小丸当然一次吃了。你观察它的效果，如果大小便都通利了，结胸证缓解了，就不要再吃，没有缓解再吃。这又是一个顿服的方剂。
前面学过的顿服方剂，
(1) “发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，一个心阳突然的虚衰、心慌心跳的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服，一次吃下去以救急；
(2) 第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，这是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间肾阳更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。这两个方子，桂枝甘草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服，当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连续吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然后观察观察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，“如不下，更服，取下为效”，只要是说大便通了，水邪排出去了，就可以了，不要再吃了，“禁如药法”，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的像桂枝汤方后所说的那样。
这是结胸证的第一个证候，水热互结于高位。这个证候，临床什么病证中能够见到呢？比方说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中这种热实结胸，病位偏高。用这个方子，一般是做成胶囊来服。我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的药，因为用了甘遂，在选择甘缓药时，不能选甘草，所以要用白蜜，甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们学习的。这个问题以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。
