郝万山教授讲伤寒论教程:26

水气病

上次课在太阳变证中讲了心阳虚的一组证候。心阳虚，心脏失养，动力不足，

这组证候，从心阳虚的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢？因为它讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。后面这三个方证，从我们今天的角度来看，尤其是心阳虚出现烦躁的，出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的失常，所以桂枝甘草的用量，远远要比桂枝甘草汤急温心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应症，它是治疗奔豚的。奔豚证，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能症一类的证候，因此从这个角度来看，那也是心主神志功能的失常。上次课的最后，谈到水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它们都属于阴邪。凡是人体阳气虚的时候，就容易产生水气病或者水邪内生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到，肾阳，下焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司就会产生水邪；脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司，下焦的水邪就容易乘虚上冲；心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无力，下焦的水气水邪也会乘虚上冲。所以下面要讲就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，统称为水气病。

讲义第55 页，原文第65 条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”

我们以方测证，用茯苓桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的，茯苓有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此以方测证，这个证候应当是心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候，但是它没有真正的发生水邪上冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。我过去很好奇，遇到这种病人，想看看到底他这种悸动是什么问题。城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常下乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我第一次遇到病人主诉脐下悸动不宁，他说：“大夫，我肚脐这个地方跳动！”我说你是自己感觉到跳动？还是能摸到跳动？他说我自己能感觉到跳动，也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。我就摸一摸，这个人比较瘦，我一摸，摸到的是腹主动脉的搏动，我说，这个腹主动脉都在搏动，只不过你比较瘦，一摸就摸到了。他说，“大夫，不是，我有时候会跳有时候不跳。”因为他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗，吃了几天药以后，他告诉我，“大夫，吃了你的药效果很好，我这不跳了”。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以后，小便也多，身上也不那么疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳，可是我一摸，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能摸到跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到跳动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以后，我就认为这脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导增强的一种表现，你看，我一开始得出这么一个结论。可是又过了一段时间，我又遇到了一个病人，他说：“大夫，我肚脐下跳动”，我说你这个跳动有节律吗？我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢，有时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也摸不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐正在跳动，我一摸，发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间，这个症状又缓解了。所以到目前为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种跳动不宁的现像。所以我们仍然按照《伤寒论》原文说的：“其人脐下悸”，它是个自觉症状。《伤寒论》原文所说这是一个什么证候呢？这是“欲作奔豚”，这是奔豚发作的前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。在这里需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应症，如果奔豚已经发作的话，他应该是心阳虚、下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚，是心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他已经发作过，那这个发作是心阳虚下焦水气上冲。

所以病人来找你看病，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚证，如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁，随后“气从少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，典型奔豚症状有表现，那么你给他用什么方子治疗呢？仍然用苓桂枣甘汤。就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤，也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就可以用苓桂枣甘汤。

为什么强调这一点？心阳虚，心脾阳虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚，下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效，但张仲景有一个用药习惯，就是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。现在这条，第65 条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因为有脐下悸动，他回避用白术，我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸的方后，注文第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。脐上筑就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是捶、捣。所以这就是脐上悸，本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸闷不用芍药，是因为芍药酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达，见到脐下悸动不用白术，注家认为，白术有补气的作用，补气容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还有升提的作用，甚至容易引发奔豚的发生，所以凡是脐下悸的和脐上悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是这是张仲景用药的习惯，或者说是用药的规律，我们知道就可以了。

苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，实际治疗量折合成今天的克，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大枣用了五枚。这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗量，“上四味，以www.lindalemus.com/wsj/甘澜水一斗”，作甘澜水法，往下看：“取水二斗”， 讲义上的“升”字改成斗，这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”，所谓甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气泡，这叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人是这样解释的：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质，怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让他多得一点天阳之气，再用这个水来煮药。今天就有人试图来解释用这种煮药有没有科学根据，有人说，通过搅拌以后，可以把聚成团状的水的分子给打开，打开以后利于药物中有效成分的提取，实际上我认为这是一种无用功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，因为煮药毕竟要加温，所以水一开，水分子团全就打开了，你何必搅拌半天呢，所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，说这样搅拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，可能有利于药物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解到水中的空气氧气都挥发了，你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学根据，我们还不大知道，如果大家有什么新的方法可以去研究研究，但今天在临床上，人们很少再用甘澜水来煮药，就用普通的水来煮就可以了。

这是苓桂枣甘汤的适应症。《伤寒论》原文说，它是治疗心阳虚，水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动。临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思，桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。

下面看第67条，苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂。它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，第67条讲的就是苓桂术甘汤的适应症，看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”这应当画句号，”茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应症的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证，这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证候。为什么说它是心脾阳虚，和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪由下焦上逆到中焦的第一个症状；第二个症状，气上冲胸，气上冲胸，严格的来说，它是一个病机的术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在内。头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就是活动，一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧”就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都是比较高，弦在这里主什么呢？主水饮。所以这样一个证候，是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆。温补心脾，利水降逆。这个证候我们为什么不把叫它做奔豚？这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气从少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具有发作性的特征，我们就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆，叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。

这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造成的，所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”，“动”是什么意思？动者，伤也，两个小孩吵架，说你敢动我一下？这个动就是你敢伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是人体就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确地、灵活地、稳定地运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应症的本证，而属于苓桂术甘汤误汗以后的变证，这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应症的症状表现，列了心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，身为振振摇。考试的时候，我在监考，一个同学就说：“老师，这个题有问题”，我说有什么问题？“你看，这里头所列的这五个症状都见于苓桂术甘汤适应症的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题，他问的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应症，这都属于苓桂术甘汤的适应症，所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应症吗？我说你再念一遍，他还是不明白，他就没有注意到“发汗则动经，身为振振摇”，后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点的时候，“脉沉紧”后面画个句号，“身为振振摇者”后面画个句号，如果这样断句的话，它就能够区别清楚了。

苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的，效果很好的方子，《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这类的方子，前边讲小青龙汤适应症的时候，曾经谈到小青龙汤中，麻黄、桂枝、干姜、细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时候，我们也就是用三付五付，不要超过七付。等急性咳喘发作停息了，人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问题。苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋末冬初的时候，季节变换时就容易发生气管炎，发生咳喘，发生心功能的不全。心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘多痰，这种情况，在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃一些苓桂术甘汤，就有很好的预防作用，我们刘渡舟老师体重很重，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去世前十几年，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就很轻，如果说没有注意到，这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。

下面看第28 条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义 57 页，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

这条讲的是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，这样一个证候。脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候，服桂枝汤，为什么服桂枝汤？因为他有“头项强痛，翕翕发热”，这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，症状缓解了没？没有。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，为什么要下之呢？因为它有“心下满微痛”，这样类似里实证的表现，可是泻下以后，“心下满微痛”的症状缓解了没？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里实所造成的，所以要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病因，“小便不利”是辨证最关键的地方，有小便不利，我们就可以推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水液内停、水邪内留是留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓、白术这两个药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。

这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢，而白芍在治疗水气病，没有更多的意义和价值，这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药，《神农本草经》说，芍药有利膀胱、利小便的作用，正是用它来利尿利小便。刘渡舟老师认为，芍药为什么有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便。这是芍药的功效，因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。

我记得陈慎吾老师在世时，那时候我是学生，有一次我问到陈老，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤，他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人，低热已经好长时间了，用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三付之后这个低热就退了，所以陈老对这个病例就留下了很深刻的印像，后来我在写《《伤寒论》诠解》的时候，把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，讲义上“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低热患者，面有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个话。所以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。

上述水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤。苓桂剂的方子，想一想，我们学过几个呢？以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应症是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂术甘汤证；苓桂枣甘汤证所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》原文所说的。

但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，临床都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚。阳虚水气上冲的奔豚，什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气上冲的奔豚，只要发作之前没有脐下悸动的表现，一发就是“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。

苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤，茯苓甘草汤在讲太阳蓄水证时，作为一个鉴别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，它的第一个表现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现。第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水声，他感到他的胃里总是有水，排不空，走路一颠颠，就好像有半塑胶口袋水哐当哐当有响声，医生推一下他的上腹部，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。

《伤寒论》无论在证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律。对偶统一，比方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，这又是对偶统一的一对方子；我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓，芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。

还有一个去水的方子，方剂里学过，《伤寒论》后面会提到，那就是真武汤，真武汤的药物组成，也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以苓芍术甘为基础的，这样我们就明白了，桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，桂枝和芍药对偶，尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍术甘的主要药物组成。

关于水气病，还有一个真武汤，但是真武汤的适应症，讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论，如果我来归类，就把它归类为水气病，因为我们说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤。真武汤到后面讲到肾阳虚的时候再讲。