郝万山教授讲伤寒论教程:24

邪热壅肺证、协热下利证

上次课最后谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证，这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦，是说它是无形的热邪。留扰胸膈，蕴郁心胸。《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物，像痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结时，仲景用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。这里的虚烦，就是指的无形的热邪留扰胸膈。在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证上有心烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是第79条。下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完，我们再给它做小结。

请打开讲义第47页，原文第80条。”伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，适合于治疗腹水类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化，腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在当时医疗条件下，没有更多的方法可以治疗，所以买一点含有甘遂制剂的、具有泻下逐水功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。因为这个药被人们用得比较多，所以才做成成药。

另外一类是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代时平均气温比现在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情。难免就导致寒积内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就流行一种泻下寒积的，以巴豆辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用的机会也就比较多，人们了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候得到了缓解，所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗这两类的成药就不会再流行。

”伤寒”一个外感病，”医以丸药大下之”，无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证，都是不适合的。结果导致了表邪入里，余热留扰胸膈，出现了心烦，同时脾气脾阳被伤，又出现了下利，余热未去，身热不去又有微烦，余热未解，因为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热下寒的证候。

上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子干姜汤清上温下，当然这个上和下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。

过去有一次给本科班的同学上课，课间一个同学走到我跟前，他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天正讲到栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说干姜是热的，栀子是凉的，煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝天，各走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它们并行不悖。大路朝天，各走半边，并行不悖。它和单纯的冷热相均衡变成温水的物理效应完全不是一回事，它在体内各发挥各的作用。

一个病人明显的是热症，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热兼见，虚实兼有，你根据他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人情况的方子，这才算一个高明的医生。《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，所以我们要特别注意学习它这种组方的思路，组方的方法。继承它这种组方的成就。干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。

下面看第48 页的第81 条，”凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括前面已学的栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。它不是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的。免得用它以后更伤脾阳，但是话又说回来，如果病人平素就有脾阳虚的便溏，现在又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，你怎么治疗呢？我想问大家，刚才讲的第80 条，栀子干姜汤清上温下，就是一个很好的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，用栀子干姜汤清上温下就可以了。

到此为止，栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦。小结的题目就是虚烦证治。证是讲的证候特点，治是讲的治疗方法。首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。下面讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会出现反复颠倒，心中懊恼。这在前面的原文中都提到了。它的病机，临床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒。因为胸为气海，郁热留扰胸的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达，就会出现胸中窒闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为血帅，气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。就可以兼见心中结痛。心中实际上还是胸中。心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才我们提到的有身热不去。或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢？名以虚烦，是说邪热没有和有形的病理产物相结，所以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。它是和实烦相对的。因此它的症状，”故其证当按之心下濡”,濡通柔软的软。以后遇这个字时再进一步讲，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结，所以按上去是柔软的。治以栀子豉汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。

接着谈它的兼证。

太阳病篇，涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。栀子豉汤的适应证，到阳明病篇还会谈到。到时候会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辨证热证中的第一组证候就谈完了。

下面谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。讲义48页，原文第63条，“发汗后，不可更行桂枝汤”，”汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162 条”下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辨证、鉴别诊断？在《伤寒论》中可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63条和162 条提出的主证，”无汗而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证。那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见到喘。阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在第63 条和162 条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原文里头说，”不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此”不可更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说”无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就只剩下邪热壅肺的喘，由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液。肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，不是说邪热壅肺的这种喘证不发热吗？当辨为邪热壅肺，证候辨出来，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子？麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。看方药组成，麻黄用了四两，煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30 克。杏仁50 个是20 克(10个为4克)，一次用10 克，甘草二两，一次用了15 克。石膏半斤，是125 克，一次量约用60 克。这样来看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大麻黄量小，所以以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配，《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。

麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经常能见到。像肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄。这都是邪热壅肺的表现。都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家在用它时，特别是当代，总觉得这四个药对肺部感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世的时方相配。经主和时方能不能相结合？我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝汤麻黄汤合起来，这叫合方。临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方。后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方。是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样，应当说完全可以合起来用。合起来用疗效是可以提高的。

北京有一家专科的医院，这个医院有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤。还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期。咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药，加银花、连翘、前胡、黛蛤散，(黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方)，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清热解热的效果，这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。

另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药，加上苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎，轻度肺炎，出现的咳喘发烧。我举会计资格这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说明这例的证候在临床多见。说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的配合，在临床疗效是很不错的。这是我们讨论的一个问题。

我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，白虎汤，四个方证之间是什么关系？对于麻黄汤证来说是纯表寒，它没有里热，对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它没有表寒，而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，是表寒重呢还是里热重呢？对大青龙汤证来说，我们在这里四个都应当在后面加一个证字。我们以方名来代表它的证候。底下谈它的证候。麻黄汤证是纯表寒的证候。大青龙汤证既有表寒又有里热的证候。但是它是表寒大于里热，麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主。邪热壅肺嘛。《伤寒论》原文没有说它有表寒，但是在证候发展序列过程中，我们说它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热 。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，这是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（颤)，这就是《伤寒论》中说的”或已发热，或未发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。

这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段。那个时候肺实变的体征，肺的炎变性还没有出现。所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，过了两三个小时，病人就胸闷、憋气、烦躁，就像我在讲大青龙汤的适应证的时候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这疾病发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现，如果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，麻杏石甘汤中的麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报导，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于脑炎、肺炎的中后期，出现身热、汗出、口渴、心烦的。所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。这样我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段？你是该用麻杏石甘汤？还是该用大青龙？还是已经该用白虎汤了？当然如果进一步发展，里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热了？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈时才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，饶脐痛，那可能用承气汤来治疗，临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报导，那只是大执业护士网叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它，一下，热也退了，也不喘了。关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，就介绍这么多。

变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想把它放到阳明病篇，再学这一条。但是我现在要提醒大家的是，第26条：”服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。和前面第39页所学的第25 条：”服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”。这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示邪气已入阳明，已经有了邪热伤津，内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就饮水自救，出现了大烦渴不解，这就要用白虎加人参汤来益气生津了，而第25条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造成的，而是用辛温的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要祛邪气，出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26条，它的每一个症状的病机。后面到再讨论。

41：08 下面看热证的第四个证候，”太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。”太阳病，桂枝汤，医反下之”

大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗误下误吐这些误治啊？当时的医生水准确实那么低吗？应当说当时的医生水准不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水准比我们一般的医生水准要高了，那时候的医生常常是凭经验来判断疾病，在一个病证的辨证分类上，在一个病的病机分析上，他们不如我们今天这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机会，确实很多。张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的并发症、合并症想联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并症、并发症呢？所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，我们理解这个问题，就应当灵活的理解。也应当看到古代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。

”太阳病，桂枝证，医反下之”用了苦寒的泻下法之后，”利遂不止”按照一般的推测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了。也有可能从阳化热，这个下利是虚寒性的还是实热性的，它后面有”脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的表现，当然这个脉促主热，主阳盛。一定是促而有力，脉快而有力。和我们在前面所学的”太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不同的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉像，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素。由于阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性下利，恐怕有里急，有大便黏秽，大便臭秽，火性急，暴注下迫，所以就有里急。仲景同时强调，“表未解”，还有表证，所以”脉促者，表未解也”我们一般不把它解释成脉促是表邪未解的表现，不这么解释。《伤寒论》中常常有“某者，某也”。实际上不是那么完全对应的。以后阳明病篇还会谈这个问题。比方说在第12 条谈到的”阳浮者，热自发”阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热。”阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它”……者，…..也”，并不是说它下一句来解释上一句的，在这里，在这一条里，”表未解也”。不是脉促就说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是并列的，脉促是一个有热的症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。

下面一组症状：”喘而汗出”是这个证候的兼证。由于里热，具体的说是肠热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出，对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，在治喘的方子里头，也不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证，不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃气，调和诸药，所以是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多，像急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有点表证，还有怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证是里热的下利，伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利。协是协同的协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。

以后会讲到桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。