湖北中医学院 梅国强
肺系疾病常以咳喘为主证，与肺气宣发、肃降功能失调有关。因脏腑功能联系密切，故咳喘之病因病机、治法方药，十分复杂。正如《素问·咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。张仲景《金匮要略》虽有《肺痈肺痿咳嗽上气病》篇、《痰饮咳嗽病》篇，犹不能尽其意，大量相关内容散见于《伤寒论》、《金匮要略》中。仲景之学之独特优势，在于辨六经与脏腑、气血相关，从而阐发咳喘之病因病机及其进退出入，相互转化等，非独以肺为辨。其丰富的学术内涵，虽不能尽愈肺系诸病，然循其所论，思过半矣。笔者阅历有限，仅就体会较为深刻者，撮要于下。
一、肺寒气逆咳喘
《伤寒论》第18条，“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，是素有喘疾之人，肺受风寒侵袭在先，或因治疗得当，或因调理得法，而宿疾暂伏。若起居不慎，储冒风寒，则使寒邪内外相合，新感引动宿疾，肺寒气逆，遂使哮喘发作。既云“新感”，必是风寒表证明显，如鼻塞清涕、恶风自汗，舌苔白薄而润等。至于发热之有无，则未可限定，若邪正相争于表，程度较重者，则有发热，否则可无发热。
赵案，女，35岁。自幼患喘，西医诊断为支气管哮喘，测得过敏源十余种，如灰尘、絮状物、风寒等。用激素等治疗，虽能控制其病情，但久服则副作用明显，减其量则发作，常需住院治疗，因而苦恼不已。来诊时，因感受风寒而复发，哮喘明显喉中嘎然有声，鼻翼微扇，轻度唇绀，伴咳嗽，白痰清稀。因病因病机，与上述分析相合，故以桂枝加厚朴杏子汤为主方：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，厚朴25g，杏仁12g，苏子10g，紫苑10g，冬花10g，百部10g，前胡10g，炒黄芩25g，鱼腥草30g。
每日一付，七日后复诊，哮喘明显减轻，咳嗽好转，因而略事加减，治疗将近两月，以至哮喘平复，精神好转，可正常工作。
后以上方作丸：
桂枝200g，白芍200g，炙甘草100g，厚朴300g，杏仁200g，苏子200g，紫菀200g，冬花200g，百部200g，白前200g，炒黄芩300g，鱼腥草300g，
一付，上药共熬，加白蜜2600g收膏，每日三次，每次一匙。一年之中，约需膏剂三料，可基本控制其发作。偶有小发，则临时加用汤剂1-2周即可。历时十年有余，坚持膏剂治疗，效果堪佳。
第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条仍为肺寒气逆致喘，病因病机与上条基本相同，唯发病过程有异，即病者并无哮喘之宿疾，而是感受外寒之后，或因误治，风寒迫肺而喘，此例病起于感冒之后，已咳嗽半年未愈，时而干咳，时而咳嗽白粘痰，不易咯出，咳引胸痛，恶风寒，自汗出，清涕，喷嚏，脉缓，苔白薄。此例并宿疾，而是感受外寒之后延误失治，肺寒气逆之咳，仍可主之以桂枝加厚朴杏子汤：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，厚朴25g，杏仁10g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，炒黄芩25g，鱼腥草30g。每日一剂，共服二周，症状基本消失。病者要求拟方以巩固疗效，考虑患者有高血压病、胆囊结石病史，故书方如下：
桂枝200g，白芍200g，炙甘草200g，大枣200g，厚朴300g，杏仁200g，黄芪300g，紫菀200g，冬花200g，百部200g，白前200g，炒黄芩300g，鱼腥草300g，桔梗200g，冬花200g，钩藤300g，茺蔚子200g，僵蚕200g，金钱草300g。
一付，上药共熬，加白蜜4600g收膏，每日三次，每次一匙。此膏剂先后略有加减，共熬三剂，从夏日服至来年春季，咳嗽未曾复发。
或问：前二例既云肺寒气逆之咳喘，方中何用黄芩、鱼腥草之类？曰：大凡咳喘日久，纵然以寒邪或寒饮为主，而多兼化热之象。此种热象常被主证所掩盖，不易发现，若能仔细体会，仍有苗窍可征。如白痰粘稠，不易咯出，或稀痰而咯出困难，心烦，口渴，脉数，舌边红等，为兼有伏热之象。《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第14条曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之”。即以烦躁、脉浮为热象，故以石膏清之。又大青龙汤证，只以烦躁为兼里热。笔者据其意，但凡察得一、二里热之征兆者，便于温剂中加入清热解毒之品。此种加味方法，对以寒（饮)邪为患者，似觉疗效甚佳，而对老年体弱，不发热者尤宜。盖以符合治疗上焦如羽，非轻不举之意，如黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤等，可酌情选用。笔者用温剂治哮喘，常兼此法，下不重复。
二、外寒内饮咳喘
外寒内饮咳喘，根据病情轻重，常见者有二证，即射干麻黄汤证、小青龙汤证。
《金匮要略•肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”以方测证，本证当是外有风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气所致，见咳嗽，白痰，喉中水鸡声，恶风寒，无汗，或鼻塞清涕，或有发热，若在秋冬之时，四末不温等。以射干麻黄汤外散风寒，内化水饮，为千古治咳喘之名方。
金某，女，68岁，咳喘病史约60年，缓解期有长有短，长则一两年不发，短则一年发作1-2次。一月前曾住院治疗，西医诊断：支气管哮喘并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，呼吸衰竭（Ⅱ型)，经治疗好转出院。出院后来诊，见咳嗽，黄痰，尚易咯出，微喘，甚则胸闷，心悸，可高枕平卧，下肢浮肿，脉数，舌苔白厚。乃外寒迫肺，与久伏之水饮相搏，兼以化热之证。书主于下：
麻黄10g，杏仁10g，射干10g，炙草6g，细辛5g，干姜6g，紫菀10g，冬花10g，法夏10g，五味子10g，炒黄芩25g，白英6g，败酱草20g，蒲公英20g，泽泻10g。
每日一剂，共服药三周，基本不咳，活动则微喘，浮肿消退，近期疗效堪称满意。
本方可治咳而不喘者，若依病机相同而投方，治咳亦佳。
陶某，女，50岁。咳嗽月余，喉间有痰声，不喘，白痰，胸闷，鼻塞，清涕，喷嚏，脉弦缓，舌苔中根部白厚。其证虽然不喘，但病机大致同上，故予下方：麻黄10g，射干10g，细辛6g，干姜10g，五味子10g，前胡10g，浙贝10g，炒黄芩10g，鱼腥草30g，白英20g。每日一次，服药一周。咳喘明显好转。以上方加半枝莲30g，白花蛇舌草30g，再服一周，诸症不明显。
外寒内饮之咳喘，尚有小青龙汤证，其证恶寒发热，无汗，头痛身痛，咳嗽清痰，喘气，脉浮紧，舌苔白薄。此证与射干麻黄汤证相比，外寒内饮，均较前者为重。如恶寒发热，头痛身痛，无汗等，说明外寒较重；咳喘较重，痰不易出，说明内饮亦重。小青龙汤以麻黄配桂枝、细辛，则温散发汗之力强；射干麻黄汤以麻黄配细辛、生姜，则温散发汗之力较弱。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草为伍，则温化寒饮之力强；射干麻黄汤以射干、细辛、紫菀、冬花、五味子为伍，则温化水饮之力略逊。观此二证，轻重有别；观此二方，强弱有别，会其意用之即可。小青龙汤证，若在触冒风寒，表证明显者则多有发热，否则亦可不发热，故笔者以为，若求得外寒内饮之病机，不论发热与否，恒可用之。本方据第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……”，第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”，《金匮要略•痰饮科咳嗽病》篇第36条“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之”。则知本方既可治咳，治喘，亦可治咳喘相兼之病。其加减法，可参照上述射干麻黄汤之加减法。至于服小青龙汤后之若干变化，可参照《金匮要略•痰饮咳嗽病》篇。
张某，男，31岁。平素身体较佳，因夏日炎热，中午游泳约三个小时，回家后在空调房间休息（室温22℃)，食西瓜及冷饮较多，晚餐又饮冰啤酒两瓶，至夜在空调房间睡眠，当时十分惬意。黎明前，因咳嗽而醒，白色泡沫痰，周身痠软，精神不振，恶寒。天明仍坚持上班，并自服“强力银翘片”，连续三日，方来门诊。诉微恶风寒，不敢用空调，汗出甚少，咳嗽加重，白色泡沫痰，日夜不得安宁，周身酸痛，头痛，所幸尚未发热，食纳减少，二便自调，脉弦，舌苔白薄滑。此为形寒饮冷伤肺，游泳加空调，导致外寒侵袭，更兼冷饮较多，则内饮由生。寒饮相搏，上逆于肺，故有前述诸症、治宜外散风寒，温化水饮，予小青龙汤加味：
麻黄10g，桂枝10g，细辛6g，法夏10g，炙甘草6g，干姜6g，白芍10g，五味子10g，紫菀10g，冬花10g，浙贝10g，桔梗10g，陈皮10g。每日一剂，三剂之后复诊。诉汗已出，不恶风寒，身痛大为减轻，头不痛，饮食如常，咳嗽甚微，原方再进二剂而愈。夏天使用此方，固宜慎重，然脉证如此，惟此方取效便捷。
三、痰饮咳喘
痰饮咳喘之证候及其治法，《金匮要略•痰饮咳嗽病》篇多有论述。其证多因脾肾阳虚，水气不化，津液停聚而成饮成痰。该篇第2条“……其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……”，第4条“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，第8条“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”，第11条“隔上病痰，满喘咳嗽……”，第13条“肺饮不弦，但苦短气”，第12条“脉偏弦者，饮也”。以上脉证，皆可在痰饮咳喘中发生。第15条“病痰饮者，当以温药和之”，为治疗大法。以苓桂术甘汤和肾气丸为代表方剂，如第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。同为一证，何以治法不同？答曰：若病证重点在于脾阳不足，运化失职，而成痰饮者，宜温中化饮，主以苓桂术甘汤；若脾损及肾，肾阳不足，不能化气行水，而成痰饮，则宜温肾化饮，主以肾气丸。至于“水在肺”、“肺饮”之类，则应析其微甚，亦可参照上述治法。今以苓桂术甘汤证举例如下：
刘某，女，36岁。病起于外感之后，历时二周，外感症候不复存在，而喉中有痰，嗽白痰甚较多，涕黄而稠，肩胛间区发凉，夜间为甚，头痛，以两太阳穴微甚，甚则自觉颞动脉跳动，纳差，二便自调，舌苔白厚腻，舌质正常，患者嗽白痰较多，而肩胛区发凉（背寒如掌大)，脉弦，舌苔白厚，是痰饮内盛之象。头痛，为痰饮上逆，清阳不升所致，治宜温化痰饮，予苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝10g，焦术10g，炙草6g，黄芪30g，桔梗10g，浙贝10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，当归10g，川芎10g，防风10g。因其黄稠涕，故酌加白英、败酱草。每日一剂，共服三周，症状消失。
四、肺热咳喘
《伤寒论》肺热咳喘证，当以麻杏石甘汤证为代表。第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，第162条“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以上二条说明外感之后，汗不如法，或不当下而下之，使外邪内陷，入里化热，热邪炽盛，蒸腾津液，则发热汗出。热邪壅肺，肺失宣发、肃降之权，因而气喘。据病机分析，肺热气逆者，亦可为咳，故此证常可咳喘相兼。伴见口渴、心烦、苔黄、脉数等。“无大热”，指病邪由表入里化热，肺热壅盛，而表无大热，并非不发热。此为外感病过程中，肺热咳喘之典型证候。若就内伤杂病而言，则其证多不发热，亦无明显汗出，而脉证均与肺热有关。因无发热、汗出、故于麻杏石甘汤中，去石膏之寒凉沉重，而选加黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤之属，效果较好。
如高某，男，66岁。有慢性支气管炎病史。咳嗽二月有余，白痰粘稠，不易咯出，胸闷，饮食尚可，二便自调，脉弦数，舌苔黄厚腻。此例虽为白痰，但粘稠不易咯出，脉弦数，苔黄厚腻，显属肺热与痰互结，肺气失宣之证，故化裁麻杏石甘汤予服：麻黄10g，杏仁10g，炙草6g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英10g，败酱草20g。每日一剂，共服三周，则症状消失。此为麻杏石甘汤与小陷胸汤全方化裁，对热邪兼痰之咳喘，而见胸闷、胸痛、舌苔黄厚腻者，较为有利。若所兼之痰不重，又无胸闷、胸痛者，可去小陷胸汤，酌加黄芩、白前等药。
笔者使用此方甚多，体会较多，认为灵活使用此方，对某些严重而复杂之证，其疗效常能超出意料。如邹某，男，59岁。风湿性心脏病史40年，联合瓣膜病变，以二尖瓣、主动脉瓣狭窄加漏较为严重，常发心衰并肺部感染。于2008年2月作二尖瓣、主动脉瓣置换术。2008年4月30日来诊，出院小结诊断为：1、双肺间质病变、双下肺感染、左下支气管扩张、双肺肺气肿、多个肺大泡形成。2、心肺改变符合心脏瓣膜病合并心功能不全。3、双侧少量胸腔积液、胸膜粘连、增厚。4、心肌增厚，钙化。5、甲状腺右侧叶占位性病变。6、纵膈淋巴结增多增大。7、肝脏多发占位性病变（肝囊肿可能性大)。瓣膜置换术后月余，仍咳嗽白粘痰，痰中带血，不易咯出，气喘不能平卧，全身痠胀。活动困难，于休息状态下，有心悸、胸闷、气喘、仅可室内勉强行走片刻，而被迫停止。面唇紫绀，纳少，体力不支，大便正常，小便量少，下肢浮肿、脉数，舌苔白厚腻，舌质紫暗，舌尖左侧有瘀斑。此例经手术治疗，虽然挽回生命，然其病情仍属危重。又因患者久用抗菌素，产生抗药性而疗效不佳；出院未久，财力不济，故转投中医。分析其病情，当是心痹在先，而少阴阳虚水泛，血脉严重瘀损，而肺朝百脉，故肺系首当其冲。因沉疴难疗，迁延时日，水与瘀血互为因果，五脏必受其累，因致五脏皆痹。刻下咳喘，白粘痰难出，痰中带血，紫绀，舌尖瘀斑等，当是痰热与瘀血互阻于肺。此为手术后，心病有所缓解，而病证重点在肺，故以下方试探而投：麻黄10g，杏仁10g，炙草6g，鱼腥草30g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，紫菀10g，冬花10g，丹参30g，三七粉10g（冲服)，白英20g，每日一剂，服药一周后复诊，可以步行100米左右，微咳，白痰，痰中无血，胸闷、浮肿减轻，苔薄白，舌尖左侧有瘀斑，脉数。是服用本方初见疗效，故仍以上方为主，若白痰粘稠难出或黄痰者，加银花、连翘；水肿明显者，选加猪苓、茯苓、泽泻、金钱草、海金沙、葶苈子等；痰中带血明显者，加黄芩炭；止血比较稳定者，去三七粉、黄芩炭；胸闷胸痛者，加法夏、全瓜蒌、黄连、枳实。每日一剂，坚持治疗至7月3日，作胸部CT复查，与前述诊断相比，下肺感染减轻，仅左下肺较明显，胸腔积液消失，未见肺大泡。时至今日，患者仍在坚持中药治疗。其所用之方，如前述者为第一类，若于前方如去麻黄、杏仁、炙甘草。加法夏、全瓜蒌、黄连（小陷胸汤)为第二类。咳血较多时用下方：黄连10g，黄芩炭20-25g，大黄炭10g，浙贝10g，桔梗10g，紫菀10g，冬花10g，花蕊粉6g，红景天20g，丹参30g，旱莲草30g，野菊花10g，白英20g，败酱草20g，茜草炭20g，为第三类。目前咳嗽较轻，痰中无血，紫绀不明显，无明显浮肿，活动较多则气喘心悸，可散步500米，休息片刻后返回，无明显症状。至于其后之变化，仍难以预测，惟尽心力而已。
五、痰热阻肺咳喘
痰热阻肺之咳喘，外感内伤均有，笔者所接触之病例，以内伤杂病或外感兼内伤居多，。若属外感者，多有明显外感过程，发热恶寒者较多；若内伤杂病之痰热咳喘，多不发热，少数病例恶风寒，此非外感寒邪，而是痰热阻滞，阳气不能通达所致，与湿胜伤阳之理互通。不论外感内伤，均有咳嗽，白稠痰，或白泡沫痰，难以咯出，或为黄、绿痰，胸闷胸痛。苔薄白，舌绛或鲜红等。见此病情，笔者恒以加味小陷胸汤主为，或问：大论第138条曰“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。其病位似属心下胃脘。何能主治肺系疾患？答曰：诚然“正在心下”，而治肺、心疾病之理，则尽在“结胸”、“陷胸”中。如曾某，男，25岁。肺结核病史三年，咳嗽复发20余天，白痰，痰中带血，胸闷胸痛，自觉燥热，口干，脉弦缓，舌质鲜红，舌苔中根部白厚，当属痰热相火上扰于肺，络脉受损所致、以清泄相火，宣肺化痰为治：银柴胡10g，黄芩炭25g，法夏10g，地骨皮15g，胡黄连10g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，鱼腥草30g，金刚藤30g，忍冬藤30g，丹参30g，三七粉10g（冲服)。每日一剂，共服药二周，临床症状消失，脉缓，苔白略厚。是相火已平，而痰热未尽之象，为书下方巩固疗效：法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，黄芩炭20g，枳实20g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，旱莲草30g，仙鹤草15g，七付，煎服。同时以上方约20付剂量，加田三七200g作为丸剂续服，并属作系统抗结核治疗，年余后告知病证未发。
王某，女，77岁。慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张病史多年。来诊时咳嗽，白痰少而稠，不易咯出，气喘明显，心悸，行走不稳，下肢浮肿，食纳尚可，二便正常，脉弦缓，舌苔中根部黄厚，质绛，唇绀。血压140/86mmHg。此例患者年迈体弱，而体弱良由痰热阻肺，瘀血相继所致。又肺朝百脉，而输布津液，今肺气不利，输布功能失职，故为水肿。以清热化痰开结，兼以活血泄水为法：法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，葶苈子15g，土鳖10g，红花10g，白英20g。共服药两周，诸症好转，浮肿甚轻，体力有所恢复。此证沉重缠绵，迄今已半年，仍在治疗之中。据痰热之多寡，阴伤之程度，咳血之有无，有以沙参麦冬汤加减者，有以大黄黄连泻心汤加味者。目前咳嗽数声，白痰甚少，活动后气喘，心悸、胸闷，不肿，在家人照顾下，生活可以自理。舌绛少苔或无苔，脉数。以百合地黄汤合大黄黄连泻心汤加味拟方：百合20g，生地10g，沙参10g，黄连10g，黄芩炭10g，枳实20g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，大青叶10g，丹参30g，苏子10g。虽无治愈之功，而有减轻痛苦，提高生活质量之实。
六、枢机不利，痰热阻肺咳喘
七、枢机不利，湿阻三焦咳喘
枢机不利，痰热阻肺咳喘，主用柴胡陷胸汤加减：枢机不利，湿热阻滞三焦咳喘，主用柴胡温胆汤或柴胡蒿芩汤加减。笔者在《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》［1］、《加减柴胡温胆汤临证思辨录》［2］中，已有说明，兹从略。
八、肺热咯血
此言肺热咯血，指气分热盛或兼营血有热，损伤脉络之咯血证，治宜清热泻火，兼凉营（血)宁络止血。若纯属血分热炽，急需凉血散血，不在此类。《伤寒论》有大黄黄连泻心汤证，治气分无形邪热结于心下之热痞，用大黄、黄连、黄芩三味，沸水浸渍，取其泄热消痞之功，与肺热咯血无关。《金匮要略•惊悸吐衄胸满瘀血病》篇第17条，改变其方之用法（三味同煎)，以治“心气不足，吐血衄血”，则与本证有关。“心气不足”，是指肺热炽盛，壮火食气。需要说明的是，吐血似乎为上消化道出血，其实应包括肺系出血（咯血)。观同篇第6条：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”，可知。又《金匮要略•肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第12条有“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”，亦可证明“吐”可指呼吸道出血。从临床实际出发，对热伤血络之消化道出血，或肺系出血，大黄黄连泻心汤为首选之方。如李某，女，50岁。27年前患肺脓疡，治疗而愈。26年前因咳嗽痰中带血，而确诊为支气管扩张。其后发作甚少，至5年前经常咳嗽，痰中带血，甚则咯血。饮反复抗菌素治疗，以致疗效不佳。来诊时咳嗽，有时痰中带血，有时为咯血，昨晚咯鲜血十余口。头昏，胸闷，气短，心烦，纳少，二便正常，脉沉细数，苔薄白，质绛。其证当属肺络久损，适逢痰热阻肺，肺络重伤。论其治法，清热降火，即所以宁络，宁络即所以止血。又需化痰，凉血宁络止血，书方于下：大黄炭10g，黄连10g，黄芩炭30g，丹参30g，丹皮10g，赤芍10g，大青叶10g，旱莲草30g，百合10g，生地10g，大小蓟炭各10g，茜草炭10g，花蕊石粉3g（冲服)。以此方为主。连续治疗月余，咳嗽甚少，咯血已止。并以上方作成丸剂，以巩固疗效。
.gif)
.gif)
