试论肝位中焦及其意义
张岐山（荣城县人民医院)
《灵枢·胀论》指出：“五脏六腑者，各有畔界。”肝位胁下，已为定论。然而，一旦运用三焦学说，却又大多把肝归属于下焦。
三焦学说主要是划分人体部位的，《难经·三十一难》指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，当膀胱上口”。杨玄操注释云：“自膈以上，名曰上焦。”“自脐以上，名曰中焦。”“自脐以下，名曰下焦”。后世三焦之分，多相沿此说。《中医学基础》就指出：“现常用的上、中、下三焦，主要是用于人体部位的划分，即横膈以上为上焦，包括内脏心与肺；横膈以下到脐为中焦，包括内脏脾与胃；脐以下为下焦，包括内脏肝、肾、大小肠、膀胱等”。将肝脏与肾、大小肠、膀胱并列，且一并归于“脐下”之下焦，这就不禁使人提出两个问题：其一，“胁下”与“脐下”的概念相去甚远，而单一言肝脏时，则讲肝位“胁下”，统言三焦时，则又讲肝位“脐下”（属下焦)，令人费解。其二，胆附于肝，肝位“脐下”，则势必引出胆亦位“脐下”的怪论。可见，肝位何焦，确有必要进行讨论，加以澄清。
肝位何焦的辨析将肝归于下焦，是有其理论渊源的。要澄清其谬误所在，首先要辨析三个问题：吴鞠通三焦辨证体系与三焦学说的关系，“肝肾同源”学说的实质，脏腑位置与其经络及附属器宫的关系。
一、三焦辨证与三焦学说的关系
吴鞠通创立三焦辨证，为温（湿)病的辨证论治提出了纲领。毫无疑问，三焦辨证的创立是吴氏依据于《内经》、《难经》的三焦学说。然而，三焦辨证一旦创立，便是外感热病的辨证体系，其概念已与三焦学说迥然有别，远远不只是脏腑位置的分部概念了。三焦辨证除了病位的概念外，是包括发病情况、病势传变、病情特征、证治规律等主要内容的具有综合体系的疾病辨证纲领。既然二者的概念不同，那么三焦辨证中的下焦肝病，就不应只局限于肝的病位去理解。吴鞠通根据临床温病后期伤阴及动风的证候特征，联系肝体阴、主筋及为风木之脏的特点，而把肝阴虚损及筋脉失养而动风的证候，放在温病后期的下焦辨证里，这是符合温病传变规律的。
正由于三焦辨证并非单纯的病位概念，所以，在下焦辨证中，不但论述了肝肾病变，尚论有胃阴虚“不思食”的“益胃”汤证及“五汁”汤证、胃不和“彻夜不寐”的半夏汤证、肺寒饮阻“倚息不得卧”的小青龙汤证、太阴三疟“腹胀呕水”的温脾汤证等等。正由于吴氏将肝病归属于下焦辨证中，并不是从脏器位置上立论，所以，我们又不能因此就将肝脏的位置也归属于下焦。
总之，必须明确三焦辨证与三焦学说既有联系又有区别的关系。也就是说，我们承认三焦辨证源于三焦学说，但又不能因此将二者等同起来，我们承认三焦辨证中有病位的概念，但又不能因此将肝脏归属于下焦。
二、肝肾同源概念的实质
“肝肾同源”是一个生理概念。它阐明了肝阴（血)与肾阴（精)之间十分密切的关系。在生理活动中，肝阴（血)与肾阴（精)可以相互支持、相互资生、相互转化。《张氏医通》指出：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血”。就明确阐述了二者之间的这种生理关系。正因为此，所以，在病理过程中，肝阴（血)亏损常致肾阴（精)不足，肾阴（精)虚少影响肝阴（血)生化，甚至造成肝肾之阴俱虚的情况。在证治上，则有“滋水涵木”及肝肾同补的治法。因此，“肝肾同源”与“心肾相交”的概念一样，只是一个说明脏与腑之间相互关系的生理性概念。可见，“同源”并非同位，不能将生理概念与解剖部位混淆而论。
三、脏位与经脉络属的关系
将肝归于下焦，还与下焦病变多属于肝有关。如小腹部疾病、血室病及阴器疾病等等。因此，将肝归于下焦是有其病理基础的。然而，这些部位的疾病，皆与肝之经络络属相关。《灵枢·经脉》指出：肝之经络“过阴器，抵小腹”，可知，诸病均属于肝经络属的部位，故而其病，常为肝脏所主。这就与肾脉“别入跟中”，足跟之疾多与肾相关，膀胱之脉“还出别下项”，项背强几几为太阳病一样，无不决于其经脉之络属。可见，应该分清脏腑部位与其经络络属部位的不同概念。不可以末作本，将其经络络属谬作脏腑所居部位。
其实，在祖国医学经典著作中，已明确提示和确立了“肝位中焦”的概念。
《素问·金匮真言论》云：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也”。王冰注云：“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故谓阴中之阴也”。“肝为阴脏，位处中焦，以阳居阴，故谓阴中之阳也。”这里不但明确指出了肝“位处中焦”，而且，与肾相对比，从阴阳分属上，阐明了肾处下焦、肝位中焦的道理。
《灵枢·胀论》指出：“五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。”那么，肝脏“畔界”与病之“形状”如何呢？“胀论”续云：“肝胀者，胁下满而痛引小腹”。从病理上一语揭示了肝脏位里。“胁下满”即肝脏本病，“痛引小腹”乃经络所属。与“胆胀者，胁下痛胀”相参，进一步证实了肝胆同居中焦。
《难经·五十六难》论五脏积病指出：“肝之积名日肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。五脏之积病基本按五脏之部位分属而定。“肥气”，肝脏之积，突出于“胁下”，如肉之肥盛而名。显然，是肝处中焦，故积在“胁下”。果是肝位下焦，何不同肾之积一样“发于少腹”呢？
《伤寒论》第九十七条论述少阳病发病机理，指出：“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。少阳，乃胆腑所主，故有“胁下”之“结”。又因肝胆脾胃同处中焦，且《灵枢·本藏》指出：“肝下则逼胃”，故九十七条又云：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。按此推论，肝胆脾胃不但同居中焦，而且，肝胆之位置尚在脾胃之稍上。
另外，中医脉诊与脏象学说一脉相承，若合符节，以此据“诸外”而知“诸内”。《脉经·分别三关境界脉候所主》首次确立寸关尺三部所主脏腑部位，指出：“寸主射上焦……关主射中焦……尺主射下焦”并在“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺”中进一步阐述了寸关尺三部所主脏腑之具体名称。大旨是左手寸关尺，依次主心、肝、肾；右手寸关尺，依次主肺、脾、肾。腑与脏相合，肝与脾相应。《脉经》所分，基本为后世所宗。所以，寸关尺三部所主，并非随意划分，而是依据三焦脏腑位置分布的基本情况而确定的。其科学性亦为千百年的临床实践所证明。正因为肝处中焦，故而其部位之诊在于关部。若将肝归于下焦，势必造成肝脏之诊在于尺部的理论混乱。
总而言之，肝位中焦，经论昭昭，硬将肝（胆)划归下焦，实是大背经旨。
肝位中焦的意义
肝位中焦的辨析，其意义不惟关系到肝的部位问题，还可由此重新认识中焦的某些理论概念，并对临床的辨证论治大有裨益。粗述四点如下：
一、重新认识中焦的功能
由于将肝（胆)归属于下焦，乃至每提及中焦就单指脾胃而言。脾胃几乎成了中焦的代名词。随之“中焦如沤”及化生血液的生理功能，也自然统统归之于脾胃了。忽视了肝胆在中焦的生理作用，这是十分有害的。
中焦包括肝胆与脾胃，中焦的生理活动自然是肝胆与脾胃的协同作用。可以说在脏腑与脏腑相互协同、制约的生理运动中，任何脏腑也没有象肝胆与脾胃那样关系紧密。具体表现于两个方面：其一，木土生克，共化饮食。这是一对矛盾的统一体，肝（胆)气之疏泄，助脾（胃)气之运化，共同完成饮食物的消化吸收。诚如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。反之，脾（胃)化生精微，亦输养于肝（胆)，即《内经》所谓“食气入胃，散精于肝”。肝体阴而用阳，只有体阴充足，用阳方能正常；用阳正常，方能保持木土生克的协调关系。可见，肝胆与脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制约，共同完成“中焦如沤”的生理活动。
其二，肝脾协和，同生血气。血之生化，主在中焦。即《灵枢·决气》所云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。过去都把中焦生血之功能，皆归之于脾胃，这是片面的。肝与中焦血之化生有不可分割的联系。首先，“泌糟粕，蒸津液”，是肝疏脾运的结果，因此，化精生血应该是整个中焦的功能，而不应全归之于脾胃。其次，肝脏本身亦能生血。《素问·六节胜象论》云：“肝者……以生血气”。叶天士亦指出：“肝者，敢也，以生血气之脏也”。肝生血其来源有二：一受脾散之精而化血（“食气入胃，散精于肝”)；二受肾泄之精而化血（“精不泄，归精于肝而化清血”)。总之，肝脾同居中焦，脾既主裹血，又主生血，肝既主藏血，又主化血。这就是《内经》总将血液化生归属于中焦的缘因所在。
所以，我们对中焦的功能及涵义应该重新认识，必须重视肝胆在中焦的生理作用和病理影响。克服一提中焦就只言脾胃的片面性。
二、重新认识中气的涵义
中气，素指脾胃之气。其实，中气应包括肝胆之气与脾胃之气。这比只局限于脾胃谈中气，意义深远的多。
我们临床常把胃下垂、子宫下垂、脱肛等病辨为中气下陷，且每每治以补中益气汤。然而，细析脏器下垂之病理，不独责脾，与肝关系甚大。肝主筋，脾主肉，肝气虚则筋弛，脾气虚则肉缓；肝主气机之疏泄，脾为气机之枢纽，肝气虚则气滞下重，脾气虚则气陷不升，故而有脏器下垂之证。总而言之，均是“中气”的病变。补中益气汤是治中气下陷之主方，方中柴胡后世称有“升提”作用，所谓“升提”，实是疏肝以达之。肝脾同居中焦，肝气升则脾气亦升。刘渡舟指出：“所谓升发作用，并非柴胡本身具有上升的作用，而通过其疏肝的功能使气机上行，从而产生升发作用”。这是经验之谈。可见，补中益气者，补中焦肝脾之气也，升提中气者，升提中焦肝脾之气也。总之，中气下陷之证治，应肝脾同治。
三、重新认识肝气（阳)虚
肝气（阳)虚，《内经》已有记载，然而，始终不为重视。乃至肝气虚、肝阳虚之证，名存实亡。追根溯源，将肝脏划归下焦，致使肝气（阳)虚被中气（阳)虚即所谓脾胃气（阳)虚取而代之是其缘因之一。肝气（阳)虚，除了有本脏气（阳)虚之证，如眩晕、胆怯、易惊、寒慄、耳不聪、目不明及筋惕乏力等，由于疏泄不及（木不疏土)，常常伴有脾胃气虚之见证。而这些显而易见的脾胃气（阳)虚证，每每造成临床辨治之误，出现以脾代肝、将末作本的情况。张锡纯《医学衷中参西录》载一病案就很能说明问题。云：“曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱，知系肝阳不振，投以黄芪一两，桂枝尖三钱，数剂而愈”。本案之所以“服健脾暖胃之药百剂不效”，其咎即在于忽视了肝在中焦病中的位置，辨证时以脾代肝，乃至诊得“左关太弱”，才知“系肝阳不振”。本案证明对中焦病的辨证论治，不可忽视肝气虚与肝阳虚。补肝气之药，张元素善用白术，张锡纯投用黄芪，可知，即使补中益气汤中之芪、术，亦不能单纯归之于健脾，补肝之功亦在其中。
四、指导中焦病的辨治
明确肝处中焦，无疑会对中焦疾病有一个新的辨治指导思想，对提高中焦病的疗效大有裨益。临床证实，中焦之病不离肝胆与脾胃，而且二者常常协同为病。如肝郁脾虚的逍遥散证，肝胃不和的柴胡疏肝散证、肝气犯脾的痛泻要方证以及中气下陷的补中益气汤证等等。由于肝胆的疏泄功能在中焦气机运动中又起主导作用，因而，同病之机制又往往以肝胆为本，同病之治疗亦以肝胆为主。上述逍遥散诸方就体现了这一特点。同病如此，即使不是同病，见脾之病，当考虑到肝，见肝之病，当考虑到脾。《难经》与《金匮要略》均明确指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。曾治一上腹疼痛者（十二指肠球部溃疡)，诊为脾胃虚寒，治以自拟三白汤（白芍、白芷、白芨)合小建中汤，疼痛略减，却增腹胀，思之脉弦细，是肝虚不疏，当补肝助疏，遂加黄芪、柴胡，三剂疼止胀消，食欲亦增。原方作散，服之月余，钡透溃疡消失。本案证明，治中焦之病，当时刻不忘肝居其位。
结论
肝位中焦的辨析，是一个重大的理论和临床问题。本文首先对讹传已久的肝位下焦说提出质疑，从三个方面分析了其历史源渊和立论根据的谬误所在。并引证经典及中医脉诊论证并确立了肝位中焦的概念。最后，从四个方面阐述了确立肝位中焦的理论及临床意义。包括对中焦的概念、中气的涵义、肝气（阳)虚证候的重新认识及对中焦病辨证论治的指导价值。学浅识寡，文中难免偏见，敬希同道教正。
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