经方辩证问诊单
所在省市
江苏南京
职 业
市政工程人员，3月份生小孩，一直到现在都在家带小孩
婚 否
已婚
性别，女
年龄
30
现在主要症状：
口干舌燥，口腔溃疡一直不好，另外月经也不正常，近三个月都是半月来一次。失眠，不易入睡，
眼睛干涩，肩膀处痛有时候耳朵痒，疼
最初发病的年份月份（请一定认真填写):10月28日
病情加重的年份月份（请一定认真填写):
11月份15日
发病的时辰:
发病时的典型症状
舌头生疮痛，一直不好，失眠
西医病名：
口腔溃疡，月经不调
发病季节：秋冬季
发病原因：长期带小孩，晚上睡眠不好，母乳喂养，目前已开始断奶
，基本上已经断掉母乳
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过手术：
否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：有血丝、干涩
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：
少汗
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
头汗
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：
左右都痒，左边痛
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：
左眼有血丝，两眼干涩
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：
溃疡、舌干不渴
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：不吐
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：
痛
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)：
心下（满，堵，胀，烧)：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：头顶沉
项（僵，痛，酸，重，胀)：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：
右肩凉
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
凉
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：
痛
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：
不易入睡
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：
一天一次，湿，黄色
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：少，多次
，尿酸
房事：（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手yin，几年手yin史曾堕胎)是否遗精
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：
前胸出小红点，下巴出豆
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：
近三个月半月来一次，量少
，无血块，无痛经
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：
2011年三月份头胎，无流产史
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
无
7、体温 呼吸 心率 血压
体温偏低
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：
----------贫血日期: 2011-11-24 |
病人 11:30:32 水先生，能否帮我开个方子，我最近总是口干舌燥，口腔溃疡一直不好，另外月经也不正常，近三个月都是半月来一次。失眠 |
水先生 11:31:34 问诊单填好后，我上线看到，就回复 |
病人 11:31:48 好的，谢谢 |
14:18:42 14:18:42 |
水先生 17:26:09 请用下方 |
水先生 17:27:21 ********** |
水先生 17:27:45 每日2剂。连服5天后反馈 |
病人 17:30:58 好的，谢谢 |
日期: 2011-11-29 |
病人 10:00:19 你好，水先生，我的口腔溃疡现在好了，就是眼睛干涩，耳朵还有点疼，心烦 |
水先生 10:03:20 因为什么心烦？ |
病人 10:04:48 最近一段在听一个培训课，听了两三天后就开始烦，不听了也烦 |
水先生 10:05:05 什么培训课？ |
病人 10:05:26 会计的 |
水先生 10:10:50 **************（在前一个方子的基础上合方) |
病人 10:11:30 好的，吃几天？ |
水先生 10:11:51 每日2剂。连服3天后反馈 |
病人 10:12:00 好，谢谢 |
日期: 2011-12-4 |
病人 15:31:29 先生好，现在没有什么明显的不舒服的症状了 |
水先生 15:37:12 你失眠好了？ |
水先生 15:37:23 眼睛干涩好了？ |
病人 15:48:44 眼还有点干 |
病人 15:49:35 对了，今天来月经了，药要停几天再吃吧 |
水先生 15:49:49 失眠好了吗？ |
病人 15:50:37 还好，睡觉一会就睡着了 |
病人 15:50:54 早上醒了也不困 |
水先生 15:50:59 以前难以入睡 |
病人 15:51:05 是的 |
水先生 15:51:36 月经期间停服，月经结束后方子继续 |
病人 15:52:03 好的，谢谢了 |
日期: 2011-12-14 |
病人 19:32:11 先生，我的药吃完了，现在也没有什么不太舒服的地方，药还继续吃吗？ |
水先生 19:33:38 都好了吗？ |
病人 19:34:22 月经的现在还不确定，其它的基本都好了 |
病人 19:35:57 我觉得效果还是不错的 |
病人 19:36:20 真是多谢你了 |
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