经方辩证问诊单
注意:吃了我的药,请停服其他任何保健品,中药之类的,包括食疗。
所在省市
安徽省铜陵市
职 业
公务员
婚 否
已婚
性别,年龄
女,38岁
现在主要症状:
背部发寒、发冷,早起咳嗽,有痰,手脚冰凉,尤其是手。失眠,掉发较厉害,口角溃疡有一个月了。
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):风吹、降温时畏寒,早起刷牙时咳嗽厉害,晚上睡觉前背部发冷、酸软
现正在服用的药:无
现在是否艾灸:无
是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的?小时候正常接种
最初发病的年份月份(请一定认真填写):2013年2月底
病情加重的年份月份(请一定认真填写):2013年3月底
发病的时辰:早晚较明显
发病时的典型症状
西医病名:
发病季节:冬春较明显
发病原因:受凉等
是否长期用过激素:无
是否大量用过消炎药:无
是否做过手术:
无
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):发黄
眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):有黑眼圈
出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):
少汗,睡时发虚汗
部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗):
半身汗
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 有时耳鸣
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色): 容易流泪
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?): 容易发干
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 无
鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 无
咽(干,痛,痒,吞咽困难): 有时痒
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):凉
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 左边有增生
胁(胀,痛,热,凉,左,右): 无
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 无
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 无
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) : 有时烦、痛
心下(满,堵,胀,烧): 经常堵
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质): 无
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):偶尔发晕
项(僵,痛,酸,重,胀): 酸
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右): 酸、麻
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 酸
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 凉
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右): 酸、凉
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间): 酸
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外): 有时大腿发麻
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 无
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 痛、麻
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):痛、麻
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):麻
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 饮水多,喜热饮,喜甜
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 喜米
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 失眠,不易入睡,易困倦
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 每日早起一次,较正常
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 饮水多则多
房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手yin,几年手yin史 曾堕胎)是否遗精 少
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 肤色较白
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?): 26或28天为一周期,有时有血块,生育前痛经
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭): 正常
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?): 孕一子,流产一次
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注)
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。怕冷、咳、有痰、恶心、心烦、乏力倦怠、站立觉累
5、七情何者为重
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)忧郁、思虑、悲伤
6、过去曾服过的药物及疗效。无
7、体温 呼吸 心率 血压
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):无
水中火 发表于34楼 查看完整内容
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水中火
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版主 | 2# 发表于 2013/8/25 08:41|只看该作者
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