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四圣心源:从黄师理论看叶天士医案一则

叶天士治病水平就不用多讲了,下面我们来看看叶天士的一则医案
寒热虽减,脘中犹然不爽,非是食滞,乃气结所致。尚宜开中上之痹。
川连 淡芩 炒半夏 杏仁 白蔻 枳壳 桔梗
现在对此案做一个简单的分析:案首说“寒热虽减”,知前有外感,经治疗已经减轻。“脘中犹然不爽”知气结于上脘,中脘,而成阻塞不通之象。然何以知其非食滞?盖因食滞
于胃,必然脘腹胀痛拒按,恶食与吞酸嗳腐。若气结则不然,脘中则不爽而已。病气结者,误作食滞以消之,则必伤及正气;病食滞者,误作气结以开之,则无以消其食。此两者
治法所以不可混同。
医案看完之后我们再看看黄师《四圣心源》的一段条文。

  君相之火,下根癸水,肺气敛之也。肺气上逆,收令不行,君相升泄,而刑辛金,则生上热。凡痞闷嗳喘,吐衄痰嗽之证,皆缘肺气不降。而肺气不降之原,则在于胃,胃土
逆升,浊气填塞,故肺无下降之路。
  肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。气滞之证,其上宜凉,其下宜暖,凉则金收,暖则水藏。清肺热而降胃逆,固是定法,但不可以寒凉之剂,泻阳根而败胃气。盖
胃逆之由,全因土湿,土湿则中气不运,是以阳明不降。但用清润之药,滋中湿而益下寒,则肺胃愈逆,上热弥增,无有愈期也。
  下气汤
  甘草二钱 半夏三钱 五味一钱 茯苓三钱 杏仁三钱,炮去皮尖贝母二钱,去心 芍药二钱 橘皮二钱
  煎大半杯,温服。
  治滞在胸膈右肋者。
黄师给的下气汤无非是在示法,不可拘泥,黄师谓“凡痞闷嗳喘,吐衄痰嗽之证,皆缘肺气不降。而肺气不降之原,则在于胃,胃土逆升,浊气填塞,故肺无下降之路”,那么再
用黄师理论看叶桂此案则治疗大法则以降胃敛肺,略清上热兼除湿为主。方中川连,淡芩苦寒以清上热;干姜,白蔻之辛热以暖胃除湿;半夏辛温以降胃;杏仁行痰,枳壳行气以
敛肺;桔梗辛苦而平以开胸膈。以上数味,辛开苦降,则上中之痹自开,脘中必豁然爽快。


----------- 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 09:18 编辑 www.lindalemus.com/jianyan/

回复 溜肩膀123 的帖子

比较牵强。两方的立意,并不相同。叶方以简化半夏泻心汤为基础治中焦寒热痞结,再加桔梗枳壳杏仁等升降调肺气之品;下气汤则以二陈汤为基础,重在化上中之痰湿;加入杏仁,与茯苓甘草相合则为茯苓杏仁甘草汤,治“胸痹,胸中气塞,短气”,即利水湿并通利上中、降肺气以通调水道的意思;再加芍药五味酸收之品以敛肺气。两方理法,其实相差甚大。

> 肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。气滞之证,其上宜凉,其下宜暖,凉则金收,暖则水藏。清肺热而降胃逆,固是定法,但不可以寒凉之剂,泻阳根而败胃气。胃逆之由,全因土湿,土湿则中气不运,是以阳明不降。但用清润之药,滋中湿而益下寒,则肺胃愈逆,上热弥增,无有愈期也。
若果然如此,那么麦门冬汤、竹叶石膏汤,又如何解释?大柴胡汤的主症之一便是呕逆,但其中黄芩大黄并用,并无一味暖下之品,又如何解释?

-----------先生质疑比较有道理,我主要是想通过叶案对黄师“凡痞闷嗳喘,吐衄痰嗽之证,皆缘肺气不降。而肺气不降之原,则在于胃,胃土逆升,浊气填塞,故肺无下降之路”这句话的理解。不过对黄师“ 肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。气滞之证,其上宜凉,其下宜暖,凉则金收,暖则水藏。清肺热而降胃逆,固是定法,但不可以寒凉之剂,泻阳根而败胃气。胃逆之由,全因土湿,土湿则中气不运,是以阳明不降。但用清润之药,滋中湿而益下寒,则肺胃愈逆,上热弥增,无有愈期也。”这句话不可胶柱鼓瑟需灵活看待,麦门冬汤竹叶石膏汤大柴胡汤主症皆有“逆”症,并无下寒。麦门冬汤、竹叶石膏汤以降肺胃为主,大柴胡汤通过通利大便以降肺胃,理则一也。多谢先生指教。

-----------叶氏的药证功夫真是厉害。看来有空得看看临证指南了。
----------- 本帖最后由 灶心土 于 2013/9/28 11:28 编辑 www.med126.com

两方的立意确实如xiaodiega兄分析的那样。黄师的这个下气汤,个人感觉用来治咳嗽差不多,用来治脘中痞塞气结,估计难以取效。

我没有完整的看过黄师的书,都是在网上零零散散的看一些。个人感觉黄师讲的,好像都是根据自己的理论,推导出一个症状,然后再根据这个推导出的症状再推导出一个方子。像这个“滞在胸膈右肋者”到底是一个什么样的病,临床应该如何识别?希望有经验的同道指点一下。
-----------回复 少阳 的帖子

叶案如同醇酒,需要慢慢的品

-----------回复 溜肩膀123 的帖子

是的。黄师理论,固然甚有可学之处,但其中很多论断,毕竟偏于理论推导的多,说实话与临床实践往往有所脱节,只是讲出了某某病的一种可能。在实践中很多情况要复杂得多,不可一概而论啊。

----------- 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 13:49 编辑 www.lindalemus.com/sanji/

回复 灶心土 的帖子

> 像这个“滞在胸膈右肋者”到底是一个什么样的病,临床应该如何识别?希望有经验的同道指点一下。
那大概是因为黄师认为人体气机左升右降。若降力不足,往往滞在身体的右侧。所以要“下气”,要用下气汤中的这些药物去降肺(杏仁贝母)、胃(半夏)、胆(白芍),再用茯苓升脾之清阳,从左侧助推一把。因为肝脾之气左升,肺胃胆之气右降...云云,要让轮子转起来,就得左边推一把,右边拉一把。其实这些理论,究竟偏于理想,像是公式推导。实践中遇到胸胁胀满(不清楚与“滞在胸膈右肋者”是否等同),恐怕更多地会从少阳证考虑,用柴胡剂,而不会去用二陈汤加杏仁贝母白芍五味。




-----------回复 xiaodiega 的帖子

临床柴胡剂多无效,但从黄师的思路去开药会有意想不到的效果哦,所以当代名医胡国俊就提出,郁证治肝无效需治肺诚经验之谈!
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溜肩膀123 发表于 2013/9/28 14:23
回复 xiaodiega 的帖子

临床柴胡剂多无效,但从黄师的思路去开药会有意想不到的效果哦,所以当代名医胡国俊 ...

> 临床柴胡剂多无效
不知具体治哪些病无效?若无效,当然是方不对证的问题,不能归因到方剂本身啊


> 但从黄师的思路去开药会有意想不到的效果哦
逻辑同上。黄师的这个下气汤,当然也有其用处。但其与小柴胡汤应该视为两类方子,相互之间没什么可比性。这个方子的适应面,也不会比小柴胡汤更广。


> 郁证治肝无效需治肺
“郁证”一词太宽泛。另治很多郁证(特别是火郁证),往往使用大量风药,有时则结合降泄药、升降相因来疏调气机,如升降散、升阳散火汤、荆防败毒散防风通圣散等等,论其鼻祖,则当为伤寒论中的栀子豉汤。但这种理法,这种全身的气机升降,已经超出了具体脏腑的范围,不必按脏腑辨证勉强归入“疏肝”、“治肺”或“肝左升肺右降”之中。

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