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初学教室:辨证论治套路的运用

辨证论治套路的运用

   孟庆云 中国中医科学院基础理论研究所

  在临床辨证论治中,“套路”的运用,每每能以其巧妙的阴阳策应、收放自如而攻坚难病痼疾,其桴鼓之验是运用系统思维以发挥整体效应。
  

  所谓“套路”,是一套工作的理路。是在把一项工作或工程视为一个系统的前提下,在操作之前就预设各要素的程序,构成了因果链条,使工作或工程成为按步就班的体系,或逐一解决,或前铺垫后,最终达到全盘解决的目的。套路是中国系统思维的体现,诸如中国武术中的各种拳法械式,京剧艺术中的程式,军事战争中的战役方案,乃至著名的都江堰工程等,都饱藏丰富的套路思维。医生在治疗疾病时,每因病证罹患多个脏腑,先病后病重叠,在此等复杂情况下,常可通过套路的运用,逐一解决某些问题以达到最终全盘解决;或者为实施某一方法使用某种药物,先行安排另一方法,建立适宜下一步的治疗环境,以“引邪入彀”的铺垫,投入有效的治疗,这种治疗的全过程是为辨证论治的套路。
  

  在《伤寒论》一书中,仲景率先将套路运用于辨证论治。如第100条:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者小柴胡汤主之。”太阳病时见腹中急痛,先投小建中汤,次后用小柴胡汤,而方之先后用成为一个套路。第103条也是套路,太阳病经过十余日,用下法后柴胡证仍在,先与小柴胡汤,呕不止有心下急者用大柴胡汤。又如第159条,治太阳病过程中,有心下痞和泻痢,先用泻心汤治心下痞,之后用理中汤治泻痢,不止再用赤石脂禹余粮汤,泻痢还不止则再利小便(例如用猪苓汤)最后解决。值得提及的是,套路和医生依次用药机捩不同。二者并非同一概念,套路强调预设性,而依次用药是因机随证用药。正是所谓“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的见势应势,随机应变,“临时消息制方”。
  

  套路之用,成为医家解决难治病证的一个途径。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》篇中,就是以熟悉的几个方组成的套路,来治疗即使在当代也认为棘手的肺源性心脏病合并肺性脑病。今日称为“肺心病”者,在《金匮要略》中称之为支饮。该篇第35条云:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”病人咳嗽、喘逆、并且“倚息不得卧”。喘坐呼吸,是肺源性心脏病发生全心衰竭之征象。应化饮而治,先解决喘逆不得卧几即心衰的大问题。继踵而来的是,化饮除水后,全心衰竭有所缓解,但因利水必引发36条之多唾口燥,手足厥逆,眩冒和“其面翕热如醉状”等表现,这是肺性脑病的症状。仲景在用小青龙汤之前就已知解决喘逆不得卧(心衰、水肿),必然因利水逐饮剂之用造成眩冒、“面翕热如醉状”,这是世界上最早对二氧化碳麻醉状态病象的描述,同时左心衰竭即“气冲”的征象凸显,仲景在此条中应用苓桂五味甘草汤,以桂枝五味子温心阳治冲气为主。其后第37条心衰略解决后,即“冲气即低,而反更咳,胸满者”,此时用苓甘无味辛汤治其咳满。继后第38条是眩冒,面翕热如醉状解除后,咳满止后,胃肠瘀血的症状又凸显出来,加之因细辛干姜之用,估计可能发生头昏和呕吐,以此用苓桂五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤,用半夏化饮降逆。继后第39条是重用杏仁,以宣肺利气之功进一步解决水肿的问题。如果面热如醉还没有解决,仲景在40条旨示要“加大黄以利之”。这也是在古代没有吸氧的条件下,运用下法,通过调节胃肠微循环和抗感染以解决肺性脑病的治法,此法在当代仍为临床所沿用。《金匮要略》治支饮的这6条统合起来是一完整的套路,也堪为仲景治支饮的一则医案,是将每次辨证论治的内容用一条记述,六条合为一案,一案合为六条。仲景又把套路的技巧运用于方剂加减,如《伤寒论》第96条小柴胡汤:“若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴去半夏,加人参……”。由是而在用方的层面上拓展了套路之用。清代吴鞠通在《温病条辨》中辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮及清宫汤等的加减法,都是仲景用方套路的发挥。
  

  仲景以降,医家们不仅习用套路,而且相沿升华。例如同是治疗肝火郁胃,明代孙一奎和清代高鼓峰都分二步治疗,其路数相近而又有区别。孙一奎先以逍遥散疏肝解郁、健脾和营,继用六味地黄丸加柴胡、白芍以滋阴补肾、疏肝解郁。而高鼓峰则第一步以滋肾生肝散先补肾养肝,第二步用六味地黄丸加柴胡、当归白术、五味子、炙甘草以滋阴补肾、养血柔肝。
  

  把套路运用于辨证论治并不限于内科。如在外科治皮肤溃疡久不愈合者,常用煨脓长肉的治法,其套路是:第一步是湿敷养脓,第二步重用黄芪托里透表,第三步用温燥以煨脓,第四步重用补气之人参党参促进生肌收口。实践表明,创口有脓者一期愈合良好。从病理学得知创口脓细胞能促进上皮生长因子的分泌,有利于创口愈合。因此湿敷养脓,对愈合起到相反相成的积极作用。
  

  套路也有特例,对于一些病情相对稳定而证型演变清晰的疾病,临床医家往往可以把几个套路合于一方统而治之。清代医家陈士铎在《石室秘录》中,就把治痨瘵的前后方剂合而为一,称为“全治法”,这在急性热病治疗时也常应用,温病学家称此为“总以一方煎”,以一方统套路,其实质是套路运用之特例。这种以一方统套路的全治法,往往比分步套路更具通应性,广泛地使用于临床,成为传世的通治名方。
  

  套路以其单元的巧妙组合,交相搭应,发挥互补效应,大大提升了治疗的能力,这是系统的整体大于各孤立部分的总和的例证。可以说,一个套路就是一个针对病人治疗的系统工程。辨证论治因套路之用经常有超常效果,乃是系统优势的体现。历代以来,人们对仲景和一些名医的尊崇,把一些经典名著中的套路沿用为规范(例如《伤寒论》的某些套路),以其可模拟性昭示大匠示人以规矩,使套路在辨证论治中发挥更大的作用。但在临证中,病情之变往往又超出先验,病之表现是“道可道,非常道”,那么对其治疗也应因机而发,把握走势,医生在具体论治时,就应该把套路和变数相结合起来,收放自如。但是有效的都是有限的,套路也是有限的,方药的确实功效才是应用套路的物质基础,有效的方药是运用套路的前提。此二者的结合就使辨证论治更具有实效性和艺术性,辨证论治以此成为中医学临床操作体系的一颗璀璨明珠。
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