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医师交流:小儿咳喘证治

小儿咳喘证治

   
    小儿咳喘包括气管炎、支气管炎、支气管肺炎支气管哮喘等病,其病因病机大都为风邪外束,痰火内郁,肺失肃降,气机上逆所致。这都是指急性咳喘发作而言。至于象痰饮为患,且气不敛以及肾不纳气之慢性咳喘,较为少见,故这里仅介绍一般常见咳喘。针对小儿幼稚之体,易虚易实,变化多端的特点,业师强调必须切切注意辨证求因,从因论治。

  一、咳喘初期,贵在疏风宣肺。
  咳嗽和喘逆,从概念上讲本属两个病证,为何这里提出咳喘一证呢?因为小儿脏腑娇嫩,体属纯阳,感受时邪每易化热,一旦发病往往咳喘并作,气促痰鸣,故通常称之小儿咳喘。这里所说的小儿咳喘初期,不只是指风邪束肺的外感咳喘,同时也包括素有哮喘感寒后的急性发作。肺为华盖,主司清肃,因感风邪,肺气郁闭,清肃失司,气机上逆,或痰阻气逆,而为咳喘。应当指出的是,就其发病季节来看,咳喘病证多发生在冬末春初,风邪外束,感受风寒者多,即便伴有热象,也多属寒包火之兆。因此,在治疗上切莫为“炎症”所惑,一味妄投寒凉清热之味,以使肺闭不宣,气机阻遏,咳喘缠绵不已。应遵循“治上焦如羽,非轻不举”之训,贵在疏风宣肺。清·陈复正《幼幼集成》指出:“凡咳喘初起,切不可误用寒凉及滋阴之药,闭其肺窍为害不小,俱以表散为先”。业师在治疗小儿咳喘时尤强调这一点,并曾提及他刚刚出师之际,遇及此类患儿,多投以寒凉清热之味,每每收效甚微,乃至越治越重。告诫后者,中西医双重诊断很有必要,但不能为“炎症”所惑而忽略中医的辨证论治。业师遇及此类患儿,初起多宗《温病条辨》杏苏散化裁,以疏风宣肺而奏效。处方为:杏仁9g、苏叶半夏茯苓前胡桔梗各6g、甘草3g、生二片、大枣二枚。临床常去方中大枣,恐其有甘缓中满之弊。畏寒肢冷表实重者,可加芥穗、豆豉以宏疏风解表之力;喘重者,可加炙麻黄、炒苏子,一升一降,相得益彰;唇干咽红,肺胃伏热者,可加象贝母桑皮射干以清热利咽。严冬之际,小儿咳喘初起表实重者,予以“三拗汤”、“华盖散”;春令木旺之时投以辛凉轻剂桑菊饮;正气偏虚,予以人参败毒散。总之,皆可根据其季节的不同、体质的差异而投予不同方剂,但万变不离其宗,疏风宣肺这一治则不能变。

  二、里热壅盛,须予清肺平喘。
  这里所讲的里热,大致有两个含意,一是风邪外束,肺窍闭塞,由于因循失治,风邪由表入里化热;一是素有肠胃伏热,熏蒸于肺,热自内生。两者互为因果,相互为病,遂见身热神烦、呼吸气促、痰鸣咳喘、鼻翼煽动、唇干苔垢。其病机为邪热壅肺与伏热互结,显示一派里热壅盛之症。中医称之风温肺热,近乎于现代医学的支气管炎、肺炎之列。遇及此类病儿,业师常以麻杏石甘汤化裁,此方源于《伤寒论》63、167条,分别为汗后下后,邪热壅肺咳喘而设。尽管此方由辛温与寒凉药物相互配伍,但主要为辛凉疏化、宣泄郁热的作用,为清宣肺热、止咳平喘的主要方剂。常用于风温初起,发热咳喘之证。无汗者可用,有汗者也可用。有汗宜用炙麻黄,取其宣肺平喘;无汗宜用生麻黄,取其发汗宣肺。若表里俱实,身热无汗、咳喘气促者,加薄荷、豆豉、炒山栀、川黄芩鱼腥草等,仿《伤寒论》三黄石膏汤之意,以清热解表;咳喘痰盛者,加苏子、莱菔子,宗三子养亲汤意,以降气豁痰,消食定喘;或加川连、半夏、瓜蒌,宗小陷胸汤意,以开胸涤痰;咳嗽明显者,加苦梗、前胡、白前、川贝以肃肺宁嗽止咳;咳喘伴有浮肿者,可加葶苈大枣泻肺汤以涤痰利水,下气平喘;痰中带血者,可加鲜茅根、鲜芦根节炭以活肺瘀凉血止血;木火刑金,咳喘缠绵不已者,可加黛蛤散以抑木平肝,软坚化痰。这里应提出的是,遇及婴幼儿患者,正虚邪实,应配予血肉有情之品如羚羊粉冲服,一般日量为0.3~0.5g,日一次,可连服3~5天,每每取得应手之效。至于方中麻黄用量,3~5岁至少用到5g,三岁以下也不少于3g,与生石膏比例为1:5。

  小儿咳喘,几经治疗缠绵不愈者,多有两种情况:一是由于小儿体弱反复易感,一是由于脾虚湿困,痰饮为患。小儿体弱反复易感,大都为先天不足,后天失调,肺脾气虚,卫外不固,阴阳失去平衡所致,其临床特点是,每月至少感冒2~3次,但体温不高,纳呆,神疲,每每咳喘迁延不已。业师认为此类咳喘,若用辛凉轻剂桑菊饮或以清热平喘的麻杏石甘汤等,最终效果不著或见效一时,宜以《小儿药证直诀》人参败毒散化裁以扶正祛邪,宁嗽定喘。通常用方为:太子参(热象偏重者可用沙参)、茯苓、桔梗各9g,柴胡、前胡、羌活独活川芎赤芍川朴各6g,川贝母、杏仁、半夏、陈皮、炙百部、甘草各5g,意在肺气虚不宜固,脾气虚不宜补,以疏解清化,调畅气机,从而达到变理阴阳、调和肺脾的功能。

  脾虚湿困,痰饮咳喘,近乎现代医学的支气管哮喘或哮喘性气管炎,是儿科临床治疗中比较棘手的疾患,尤其是哮喘性支气管炎,临床更难奏效。业师强调治疗此类疾病,要遵循“病痰饮者,以温药和之”之古训,过于苦寒清热之味应慎用。临床习以《张氏医通》的麻黄定喘汤化裁以温化痰饮,宁嗽定喘。常用方为:炙麻黄6g,杏仁6g,厚朴银杏麦冬、半夏各9g,陈皮、苏子、旋复花、甘草各5g。若痰黄粘稠量多,可加鱼腥草、瓜蒌仁;痰鸣气促不得平卧,可加葶苈子地龙;高热烦渴者,可加生石膏、知母;痰热伤津,口干思饮者,可加沙参、花粉。待喘息平稳以后,应着眼于脾胃的调理,如香砂六君子汤、益功散之类,经常服用,使其四季脾旺不受邪。

小儿咳喘证治

   
    小儿咳喘包括气管炎、支气管炎、支气管肺炎、支气管哮喘等病,其病因病机大都为风邪外束,痰火内郁,肺失肃降,气机上逆所致。这都是指急性咳喘发作而言。至于象痰饮为患,且气不敛以及肾不纳气之慢性咳喘,较为少见,故这里仅介绍一般常见咳喘。针对小儿幼稚之体,易虚易实,变化多端的特点,业师强调必须切切注意辨证求因,从因论治。

  一、咳喘初期,贵在疏风宣肺。
  咳嗽和喘逆,从概念上讲本属两个病证,为何这里提出咳喘一证呢?因为小儿脏腑娇嫩,体属纯阳,感受时邪每易化热,一旦发病往往咳喘并作,气促痰鸣,故通常称之小儿咳喘。这里所说的小儿咳喘初期,不只是指风邪束肺的外感咳喘,同时也包括素有哮喘感寒后的急性发作。肺为华盖,主司清肃,因感风邪,肺气郁闭,清肃失司,气机上逆,或痰阻气逆,而为咳喘。应当指出的是,就其发病季节来看,咳喘病证多发生在冬末春初,风邪外束,感受风寒者多,即便伴有热象,也多属寒包火之兆。因此,在治疗上切莫为“炎症”所惑,一味妄投寒凉清热之味,以使肺闭不宣,气机阻遏,咳喘缠绵不已。应遵循“治上焦如羽,非轻不举”之训,贵在疏风宣肺。清·陈复正《幼幼集成》指出:“凡咳喘初起,切不可误用寒凉及滋阴之药,闭其肺窍为害不小,俱以表散为先”。业师在治疗小儿咳喘时尤强调这一点,并曾提及他刚刚出师之际,遇及此类患儿,多投以寒凉清热之味,每每收效甚微,乃至越治越重。告诫后者,中西医双重诊断很有必要,但不能为“炎症”所惑而忽略中医的辨证论治。业师遇及此类患儿,初起多宗《温病条辨》杏苏散化裁,以疏风宣肺而奏效。处方为:杏仁9g、苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗各6g、甘草3g、生姜二片、大枣二枚。临床常去方中大枣,恐其有甘缓中满之弊。畏寒肢冷表实重者,可加芥穗、豆豉以宏疏风解表之力;喘重者,可加炙麻黄、炒苏子,一升一降,相得益彰;唇干咽红,肺胃伏热者,可加象贝母、桑皮、射干以清热利咽。严冬之际,小儿咳喘初起表实重者,予以“三拗汤”、“华盖散”;春令木旺之时投以辛凉轻剂桑菊饮;正气偏虚,予以人参败毒散。总之,皆可根据其季节的不同、体质的差异而投予不同方剂,但万变不离其宗,疏风宣肺这一治则不能变。

  二、里热壅盛,须予清肺平喘。
  这里所讲的里热,大致有两个含意,一是风邪外束,肺窍闭塞,由于因循失治,风邪由表入里化热;一是素有肠胃伏热,熏蒸于肺,热自内生。两者互为因果,相互为病,遂见身热神烦、呼吸气促、痰鸣咳喘、鼻翼煽动、唇干苔垢。其病机为邪热壅肺与伏热互结,显示一派里热壅盛之症。中医称之风温肺热,近乎于现代医学的支气管炎、肺炎之列。遇及此类病儿,业师常以麻杏石甘汤化裁,此方源于《伤寒论》63、167条,分别为汗后下后,邪热壅肺咳喘而设。尽管此方由辛温与寒凉药物相互配伍,但主要为辛凉疏化、宣泄郁热的作用,为清宣肺热、止咳平喘的主要方剂。常用于风温初起,发热咳喘之证。无汗者可用,有汗者也可用。有汗宜用炙麻黄,取其宣肺平喘;无汗宜用生麻黄,取其发汗宣肺。若表里俱实,身热无汗、咳喘气促者,加薄荷、豆豉、炒山栀、川黄芩、鱼腥草等,仿《伤寒论》三黄石膏汤之意,以清热解表;咳喘痰盛者,加苏子、莱菔子,宗三子养亲汤意,以降气豁痰,消食定喘;或加川连、半夏、瓜蒌,宗小陷胸汤意,以开胸涤痰;咳嗽明显者,加苦梗、前胡、白前、川贝以肃肺宁嗽止咳;咳喘伴有浮肿者,可加葶苈大枣泻肺汤以涤痰利水,下气平喘;痰中带血者,可加鲜茅根、鲜芦根、藕节炭以活肺瘀凉血止血;木火刑金,咳喘缠绵不已者,可加黛蛤散以抑木平肝,软坚化痰。这里应提出的是,遇及婴幼儿患者,正虚邪实,应配予血肉有情之品如羚羊粉冲服,一般日量为0.3~0.5g,日一次,可连服3~5天,每每取得应手之效。至于方中麻黄用量,3~5岁至少用到5g,三岁以下也不少于3g,与生石膏比例为1:5。

  小儿咳喘,几经治疗缠绵不愈者,多有两种情况:一是由于小儿体弱反复易感,一是由于脾虚湿困,痰饮为患。小儿体弱反复易感,大都为先天不足,后天失调,肺脾气虚,卫外不固,阴阳失去平衡所致,其临床特点是,每月至少感冒2~3次,但体温不高,纳呆,神疲,每每咳喘迁延不已。业师认为此类咳喘,若用辛凉轻剂桑菊饮或以清热平喘的麻杏石甘汤等,最终效果不著或见效一时,宜以《小儿药证直诀》人参败毒散化裁以扶正祛邪,宁嗽定喘。通常用方为:太子参(热象偏重者可用沙参)、茯苓、桔梗各9g,柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、赤芍、川朴各6g,川贝母、杏仁、半夏、陈皮、炙百部、甘草各5g,意在肺气虚不宜固,脾气虚不宜补,以疏解清化,调畅气机,从而达到变理阴阳、调和肺脾的功能。

  脾虚湿困,痰饮咳喘,近乎现代医学的支气管哮喘或哮喘性气管炎,是儿科临床治疗中比较棘手的疾患,尤其是哮喘性支气管炎,临床更难奏效。业师强调治疗此类疾病,要遵循“病痰饮者,以温药和之”之古训,过于苦寒清热之味应慎用。临床习以《张氏医通》的麻黄定喘汤化裁以温化痰饮,宁嗽定喘。常用方为:炙麻黄6g,杏仁6g,厚朴、银杏、麦冬、半夏各9g,陈皮、苏子、旋复花、甘草各5g。若痰黄粘稠量多,可加鱼腥草、瓜蒌仁;痰鸣气促不得平卧,可加葶苈子、地龙;高热烦渴者,可加生石膏、知母;痰热伤津,口干思饮者,可加沙参、花粉。待喘息平稳以后,应着眼于脾胃的调理,如香砂六君子汤、益功散之类,经常服用,使其四季脾旺不受邪。


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