本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/5 08:14 编辑 www.lindalemus.com/jianyan/黄芪重剂应用探讨
仝小林 中国中医科学院广安门医院
●经过适当配伍，黄芪可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证，具有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好的作用。
●黄芪是升阳之药，轻用升压，重用降压。治疗低血压常用
补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型
高血压，黄芪必用至30克以上。
应用广泛
黄芪始载于《神农本草经》：味甘，微温，主
痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五
痔鼠瘘，补虚，小儿百病。黄芪一直为临床历代医家所推崇和重用。如《
伤寒论》之黄芪
桂枝五物汤，治疗血痹之身体不仁。《三因极一病证方论》之玉屑膏，黄芪、
人参各等份为末吃，以盐汤送下治疗
尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之证。《重订严氏济生方·痈疽疗肿门》有排脓散方，谓治肺痈得吐脓后，宜以此药排脓补肺，取绵黄芪(去芦，生用)二两。《太平圣惠方》之黄芪粥，黄芪一两，合
粳米治疗五痔下血不止。《济阴纲目》中
当归补血加
葱白汤，当归二钱，黄芪一两，葱白10根，用于产后乳少或
无乳。王清任之
补阳还五汤，重用黄芪治疗中风后之半身不遂；黄芪
防风汤中，大剂量黄芪佐以少量防风治疗
脱肛等。张锡纯创有黄芪膏、清金益气汤治疗
虚劳，大剂量黄芪之
生肌散补气托毒治疗疮疡，用升
麻黄芪汤治疗产后之
转胞。
现代名医邓铁涛自拟强肌健力饮，以大剂量黄芪为主治疗
重症肌无力，黄芪用至120克。朱良春用大剂量黄芪配
地龙治疗慢性肾炎，陆德铭用大剂量黄芪与
女贞子治复发性口腔溃疡，笔者治疗偏枯、痿废、血痹，黄芪一日用至500克。
黄芪善补胸中大气，能显著改善胸闷、气短、乏力等宗气不足症状，可用治疗
心功能不全、
心肌炎或者心衰等。
南京中医药大学的黄煌教授曾用
黄芪桂枝五物汤合桂枝
茯苓丸治疗冠脉搭桥术后
多发性肌炎病例，生黄芪用至80克，无不良反应。
黄芪是传统疮药，有生肌作用，尤适用于“久败疮”。外科名家赵炳南有黄芪膏一方，用黄芪浓煎成膏，加入等量
蜂蜜。然用量过大可致胸闷腹胀、食欲减退，并可出现头昏潮热等，尤其是肌肉坚紧、大
便秘结者，少用或慎用；多汗而
发热、咽喉红痛者，不宜使用。笔者遇到伤口久不愈合的病人，常用经验方“参归杞汤，”用大剂量黄芪配伍
党参、当归、
枸杞等，并可加老母鸡一起煎服。
笔者认为，经过适当配伍，黄芪可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证，有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好作用。
用量煎煮
黄芪是升阳之药，是否能升高血压呢？然而药理证明，大剂量黄芪能降血压。邓铁涛的经验是，黄芪轻用则升压，重用则降压。治疗低血压常用补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压，必用30克以上。但黄芪仍是益气升阳之药，在
肝阳上亢或有内热之高血压时，如用黄芪降压就犯“实实之诫”了。张锡纯曾对王清任之补阳还五汤作补充：“然王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见。”诚警戒之语。
对于脏器下垂者，又宜重用黄芪以升之。邓铁涛治疗
子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30克，配
枳壳3克作为反佐，一升一降，再诊时已无胃痛。《中草药新医疗法资料选编》载脱肛方，用黄芪4两，防风3钱。“金元四大家”之一的李东垣认为，防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也，防风之分量不宜多用。
中医理论认为，黄芪既能升阳举陷，又能利尿；现代药理证明，黄芪能增强心肌的收缩力，保护心肌细胞，扩张血管和冠状动脉，降血压。黄芪是一味能提高机体免疫力、增强细胞生理性代谢的双向调节药物，既能升高低血糖，又能降低高血糖。其不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。黄芪用量差异很大，轻者10～20克即可；若配伍桂枝、
甘草等益气升阳升压，用量15～30克；补中益气、降压摄血，用量30～60克，甚至更大剂量，可补气化瘀。
黄煌认为，张仲景用黄芪有3个剂量段：黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿，中量(3两)治疗风痹、身体不仁，小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。如治浮肿，量可达60～100克，治半身不遂、骨质增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道溃疡，可用15～30克。
南方医科大学的钟洪等认为，正盛邪实时黄芪用量偏少，正虚邪少时黄芪用量偏大。一般来说，黄芪用量5～10克能升阳举陷，15～30克利尿作用显著，但用至50～60克则尿量反减少。老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长，则需用50～80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性
瘫痪，宜用30～50克。
黄芪治疗痿证时，常用100～120克，最大用至500克，大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正，用时可佐
陈皮以防壅滞。
黄芪有生用和炙用之分。名医焦树德认为黄芪生用偏于走表，能固表止汗、托里排脓、敛疮收口；炙用重在走里，能补中益气，升提中焦清气、补气生血、利尿。黄芪皮功用同黄芪，但善于走表，偏于固表止汗及气虚
水肿。对于胸闷胃满、表实邪旺、气实多怒者勿用。
配伍应用
黄芪与不同的药配伍时，剂量不同，功用各异。具体为：1.生黄芪与
知母相配，按1：1的比例时功能益阴清热，治疗阴虚内热证；若按2：1或3：1时，重在补气，变温补为平补，用小剂量知母相配，制黄芪之偏温，使其补而无温燥太过之虑。2.与当归相配，当用量比例为5：1时，可补气生血，治疗血虚证或气血两虚证。3.生黄芪配防风按1：1的比例使用，可走表扶正祛邪，按4：1的比例使用，则入里补气升阳。4.与人参等分大剂量使用，可补肺肾、定喘嗽，治疗肺肾两虚之喘咳；而当黄芪量大时，可领人参出表，人参量大则领黄芪入里。5.生黄芪与甘草按6：1的比例配伍，大剂量作汤剂入药，可补气通淋；小剂量作散剂入药，可安和五脏。6.黄芪与茯苓的比例为1：2时，治疗气虚水肿、小便不利效果较好。此时，黄芪用量不可过大，否则其升提之性可能会影响茯苓之渗利之功。7.黄芪与
升麻相配，当剂量比约为5：1～3：1时，重在补中益气；当比例为5：3时，升提力强，重在治上焦之虚。8.黄芪与
桃仁、
红花、当
归尾、
赤芍、
川芎、地龙相配，其剂量达到全方的84％时，用治气虚血瘀之中风半身不遂。
黄芪配生
地黄，乃上海的夏翔教授的经验药对。临床见舌质红者，用甘温之黄芪加
生地黄配成药对，以制约黄芪温燥之药性。生地黄具类激素样作用，黄芪能提高及调节免疫功能，故二者配伍，能在治疗与免疫密切相关的疑难杂病中发挥重要功效，可用于
风湿热、类风湿关节炎、
干燥综合征及系统性
红斑狼疮等自身免疫性疾病。黄芪性温，阴虚阳亢者忌用，生地黄甘寒，脾胃薄弱者慎服，二药同施，则能扬长抑短。一般复发性口腔溃疡，慢性炎症如
肾盂肾炎等，黄芪剂量大于生地黄；自身免疫性疾病、过敏性皮肤病等，大多生地黄剂量胜于黄芪。黄芪用量15～60克，生地黄剂量15～120克。
使用体征
黄煌认为，黄芪主治“汗出而肿”。患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。所谓“肿”，主要为全身性浮肿，以下肢为明显。黄煌总结黄芪应用指证包括：
患者的体质：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽。浮肿貌，肌肉松软，腹壁软弱无力，按之无抵抗感及痛胀感。他称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇冷风易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或
感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。
中老年人应用黄芪的机会较多：缺乏运动，
营养不良，疾病、衰老，均可导致肌肉松软，腹部尤为明显，并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。
邓铁涛认为，舌淡有齿印，脉虚大或寸部弱，再参查有否其他气虚之证，便可考虑使用。
延伸阅读
医案精选
体位性低血压——
补阳还五汤加味（张琪医案)
吕某，男，63岁，1974年8月初诊。反复发生
晕厥一年余，经检查诊断为体位性低血压，血压直立位时90～100／50～60mmHg，卧位时220～230／120～130mmHg。伴头晕眼花，甚则晕厥，两腿软，直立位时面色苍白，冷汗出，脉濡；卧位时面色红润，舌苔干，脉洪大无伦。延余会诊，按气虚不能率血，营气随体位偏注论治，投以补阳还五汤：
黄芪150克，赤芍15克，川芎15克，归尾15克，地龙15克，
桃仁15克，红花15克。
连服上方50余剂，病人血压卧位、直立位皆在150～160／90～100mmHg之间，头晕腿软等亦随之好转。
重用黄芪治疗
胃下垂（病历摘要)
白某，女，56岁。因反复胃脘疼痛30年，于2009年2月初诊。有“胃下垂”病史30年，兼有浅表性胃炎。刻下症见：胃脘及腹部发胀疼痛，遇冷及食凉后加重，时恶心，食少，饥饿时
心悸，周身畏寒，乏力，易上火，牙龈肿痛，腰部酸痛，眠差多梦。小便频，大便不成形，食油腻或遇冷后
腹泻。苔白略干，舌底瘀，脉沉偏弱。
中医诊断：胃痛。中医辨证：脾胃虚寒，中气不足。治法：补中益气，温养脾胃。
处方：
补中益气汤加减：黄芪145克，红参9克，
枳实15克，炒
白术30克，
附子15克(先煎8小时)，生
姜30克。
2009年3月二诊：服上方7剂，恶心、
腹痛减轻，仍畏寒气短明显，增附子至30克以除陈寒，增红参以补益气血。苔厚有湿，加茯苓30克健脾利湿。至6月八诊时，已服以补中益气汤为主之方剂百余剂。其间随证调方，现腹痛畏寒已除，牙龈肿痛亦不见反复，小便调，大便略软，苔黄厚，舌底瘀，脉沉细弦略数。仍以补中益气汤为主，以全其功：黄芪90克，枳实15克，炒白术30克，红参9克，升麻6克，
柴胡6克，
黄连3克，
生姜18克。
胃痛之病，医者多以理气和胃之法治之，若见胃胀、牙龈肿痛之症，更易辨为实热证以清胃导滞之法治之。然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病，现症见畏寒，遇凉病重，其虚其寒可见一斑，而胃胀一症，气虚不行，亦能有此表现。牙龈肿痛，为李东垣所谓“阴火”是也，太阴有寒，迫阳明之气上行，故致经气不利而肿。治宜补中益气为主，用大剂量黄芪，提振脾胃之气，脾胃气旺，故气行得畅，胀痛自除，又以附子逐其陈寒，加强除痛之力，亦可引阳明之火下行，故使虚阳不亢，病久缓图，故使服药时间长久，以断其根。
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咳嗽，不知是否可以用黄芪与人参一起大剂量的使用呢
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