病情辨析:重症类风湿关节炎(即时病例)

献丑，再发一病例请教。
女，62岁左右 2007-01-21首诊
主诉：四肢关节痛，难以曲伸六年，丧失自理能力两年。
病史：六年前因爱人突然心梗死亡，悲伤过度，寝食难安，不久之后发现四肢关节疼痛，初未重视，后逐渐加重；经西医确诊为：类风湿关节炎。后经中西医不断治疗，病情更加严重，发展到四肢关节变形，肌肉萎缩，关节剧痛，自理能力逐渐丧失。
刻诊：精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯，膝关节和手关节变形，周围肌肉萎缩，关节和腰部每天疼痛难忍，需靠消炎痛等解轻病痛，有时关节部位感到热痛，经静滴青霉素而能缓解；两腿基本能伸展，但上肢不能上举，行动基本严重限制，不能自理，平素恶寒，口干，胃脘痛胀，纳呆便干，小便黄，舌质红而瘦小，苔薄白腻，右脉虚弦，寸关大（关脉尤甚)，尺脉细弱，总按虚弱无力，左脉虚弦细，寸关稍浮，脉率稍数。
辩证简析：突遭变故，伤痛欲绝，心脾郁结；寝食难安，风寒乘虚而入，遂成痹证，病久入络，筋骨肉失养，关节变形肌肉萎缩；药伤胃，情志抑郁，肝胃失和，后天乏源，形体日渐消瘦，内元日渐不足，故成不起之症。
诊断：痛痹
病机：阳虚血痹
治则：温阳通痹
处方：麻黄10  炒杏仁10 桂枝10  炙甘草10 川芎10 当归20 干姜10 红参10 炒白术15  炒薏米20 木瓜15  细辛5  炒白芍30  茯苓20  龙胆草6 柴胡10 生山芋15  熟地15  杜仲15 川断15  鸡内金10 砂仁10 黄连6 生地20  白茅根20 知母15 炮附子10  生龙牡各20  怀牛膝15
3付。（服药方法需特殊)
敬盼指点探讨。

[ Last edited by 达夫 on 2007/1/23 at 11:10 ]
－－－－－－－－－－－楼主开的方好大(药味)好小(药量)啊..似乎可精简一点.经方效果会更好.
－－－－－－－－－－－似以一贯煎加减先调补气阴较为稳妥。而且，以患者的胃纳，这剂药要一日服完就太大量了，两日一剂都偏重啊。
－－－－－－－－－－－这不是痛痹，这在中医里称为guang痹，它是由于痹症日久，肝肾气血不足所致，对于此病应以培补肝肾气血为主，兼活血化淤
精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯，很明显的气虚证
膝关节和手关节变形，周围肌肉萎缩，是由于关节筋骨气血不通，局部失养所致
关节和腰部每天疼痛难忍，气不通则为痛也！气郁而化热，故有时关节部位会感到热痛。舌质红而瘦小，肝肾气血不足之象也.右脉虚弦，寸关大（关脉尤甚)，尺脉细弱，总按虚弱无力，左脉虚弦细，寸关稍浮，脉率稍数。如果医者把脉准确的话，此当为肝肾阴虚之脉。
患者当以肝肾阴虚为主，当以益肝肾，补气血，兼化淤
－－－－－－－－－－－伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。
桂枝附子汤方：
桂枝四两（去皮) 生姜三两（切) 附子三枚（炮去皮，破八片) 甘草二两（炙) 大枣十二枚（擘)右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。


白朮附子汤方：
白朮二两 附子一枚半（炮去皮) 甘草一两（炙) 生姜一两半（切)大枣六枚（擘)
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。



　　风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方：
甘草二两（炙) 白朮二两 附子二枚（炮去皮) 桂枝四两（去皮)右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。
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就本病例而论，本虚标实，寒热错杂，本应以温阳通痹单刀直入，无奈又有热症干扰，我认为这里的热证表现并非阴虚或经络痹阻郁而生热，而是情志之火和药物之热，因为病人长期服用外地购来之药，服药后就感到口干舌燥，甚至牙龈肿痛大便秘结，药物不详，但有立竿见影的止痛效果，但不久诸症依旧，所以我用清热润燥药清心平肝疏解其郁，并排除蕴结于经络之热毒，此乃暂权之策也，但如果不兼顾这一病理，温阳之法难以进行……
考虑到患者脾胃已伤，采用少量多服的方法，三剂药四天用完，临床效果未显但脾胃无碍，“王道无近功”，我对此病例有信心。
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以前曾得到先生指点，表示感谢，我会仔细重温经典参悟的……
－－－－－－－－－－－病久入络。。。错了吧，请阅素问有关内容。37生有篇文章释此。
形体消瘦，。。周围肌肉萎缩。。舌质红而瘦小。。。尺脉细弱。。。【阴气虚弱】是因风木盗泻。
精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯。。。平素恶寒，口干。。苔薄白腻，右脉虚弦，。。总按虚弱无力，左脉虚弦细，。。【阳气不足】
胃脘痛胀，纳呆便干。。。【中气不足】
病在筋节，其治应从虚劳血痹。以无为法。
－－－－－－－－－－－2007-01-26二诊：
服药期间，胃无所苦，已有小效，自诉原来夜间痛甚，两腿僵硬疼痛不能伸展，现在夜间僵痛有所减轻，可以伸展腿，特别是右腿（右腿症状较甚)，白天肢体疼痛也所有减轻；大便较前爽利，白天口渴较前轻，纳呆；夜间燥热而烦，口渴较甚，舌质淡红瘦小而润，苔薄白腻，右脉弦细而虚稍数，关脉独大，总按稍有力，左脉虚滑关脉独大，总按无力。
辩证思维：温通之法不变，考虑到病人精血不足，龙雷之火不潜，再加阳药相助，故有夜间燥热不宁口干较甚等，需要兼顾。方随证而稍作改动。
处方：
1
麻黄10  炒杏仁10  桂枝10  炙甘草10  川芎10  当归20  干姜10  红参10  炒白术15  炒薏米20  木瓜20  细辛3  炒白芍30  茯苓15  木通6  知母20  生黄芪20  熟地30  焦杜仲15  川断15  黑附子10 红枣生姜少许。
4剂白天服用半剂。
2
熟地20  生地20  生山药20  生山芋20 炙甘草10  枸杞20  黄连5  肉桂3  砂仁10  鸡内金10  白茅根20  生龙牡各30  怀牛膝15  炒麦芽10
4剂晚上服用半剂。
－－－－－－－－－－－2006-02-02三诊
服药期间，肢体疼痛继续改善，下午轻夜间重，夜间燥热不宁明显减轻，口干但未加重，白天服方1有轻微汗出，胃无所苦，夜间服方2胃感不适，饮热水能改善，手足温，不恶寒，纳呆食量少，大便2-3日一次，不稀不干易排便；稍咳嗽有痰，舌质红苔中心黄腻，左脉虚弦关大尺小，右脉浮弦滑关大，关沉取弦，尺小沉弱，无头晕闷胀。
简析：内元大虚，经络痹阻；精血不足，浮阳不潜，中焦寒热湿邪内蕴。
处方：麻黄6  炒杏仁10 桂枝10  炙甘草10 川芎10 当归20 干姜10 红参10 炒白术15  炒薏米20   细辛5  炒白芍30  生山芋15  熟地20  川断15  鸡内金10 砂仁10 黄连6 白茅根20 知母15 生龙牡各30  怀牛膝15 木通6 独活10 半夏10  黄芩10 炒苍术10  稍加姜枣
3剂，4-5天服完。