摘 要
以药疗疾,是利用药物的偏性以纠正疾病的偏性,使之平和。然而治病不求其本,则大犯医家之忌。文中仅就
知母之偏、
附子之毒 、杂乱投药三个方面进行分析，指出加强从业人员的再教育、完善处方审核制度，是纠正医弊的主要措施，对于提高临床疗效、避免人为带来的药害，应有启迪。
[关键词]
补中益气汤 药害 附子毒
药物之所以疗疾，是因其具有一定的偏性，而能以己之偏纠彼之偏。可悲的是个别医生，不知求本，但知见病医病，大犯医家之忌，今示例以辨之。
1. 知母、
黄柏辨--补中益气汤缘何伍知柏
补中益气汤为金元四大家李东垣氏所创立，为“甘温除大热”之名方，对饮食劳倦伤脾、元气下陷、中气不足等症，效若桴鼓。近千年来，众多医家对其倍加推崇，且代有创新。及至今日，更有医家独钟于其中加入“知母、黄柏”二味苦寒之品。然其效如何，笔者疑虑甚多：
1.1 补中益气汤为甘温之剂，“温能除大热”，能益元气，助脾胃，治食少懒言、肢体倦怠、
发热自汗、大便稀溏等。然知母 、黄柏二味皆苦寒之品，《药品小笼》有黄柏“无火忌之”；《本草经疏》有黄柏“阴阳两虚之人，病兼脾胃虚弱，饮食少进及 食不消，或兼
泄泻，或恶冷物及好热食……法咸忌之”；《中华本草》明戒：黄柏“脾虚泄泻，胃弱食少者禁服”，知母“脾胃虚寒，大便溏者禁服”；《本草逢源》亦谓，知母“脾胃虚弱人误服，令人作泻或减食，故虚损大忌”；《本草纲目》亦戒之曰：知母苦寒，“必少壮能食者，用之相宜。若中气不足而邪火炽盛，久服则有寒中之变”。由此可见，于补中益气汤中加入知母、黄柏，如欲除疾，实难求效，犹恐增疾矣。
1.2 知母,《本草正义》有戒：“知母寒润，止治实火，泻肺热以泻壅热，肺
痈燥咳宜之，而虚热
咳嗽大忌；清胃以救津液，消中疸热宜之，而脾气不旺宜忌……统详主治，不外实热有余四字之范围。而正气不充，脾土不振，视之当鸩毒”。然补中益气汤为补气扶土之名方，正气虚、脾土弱，伍之知柏，又有何益？
1.3 黄柏之戒,历代医家亦有明示:李梃“丹溪谓肾家无火而两尺脉微，或左尺独旺者，皆不宜用，惟两尺俱旺者最宜”；陈士铎“盖黄柏乃至阴之物，其性寒冷，止可暂用以降火，不可长用以退热。试思阴寒之地，不生草木，岂阴寒之药，反生精髓”；冯兆张“惟实热、实湿暂用之。若肾虚脾薄之人，所当痛绝也”；黄宫绣“实热实火则宜，而虚热虚火，则徒有损而无益。阴寒之性，能损人气，减人食，命门真元之火，一见而消亡，脾运之职，一见而沮丧。元气既虚，又用苦寒，遏绝生机，莫此为甚”！深恶痛哉何以于补中益气汤中加知母、黄柏，愚孤陋寡闻甚矣！
2. 附子辨
中医疗疾,素重胃气,并认为“有胃气则生，无胃气则死”。而今有医者，治病不顾胃气，一意戕伐，妄加“辨证”，
头痛医头，脚痛医脚，临证用药，在两可之间。更有甚者，非但于疾无益，且能增患。如其为胡姓之女性开一处方，服后出现
呕吐、
腹泻，询之于医，答曰 ：乃附子之毒，缘其治未到家之故。其方：
黄芪20g、
党参20g、
白术10g、
茯苓30g、
柴胡6g、
当归10g、
陈皮7g、
甘草5g、
枳壳7g、
桔梗7g、
麦冬13g、
五味子5g、
砂仁9g、知母10g、
大腹皮30g、
防己13g、附子7g、
丹参30g、
姜、枣
从上列处方分析，此患者当为脾胃虚弱、中气不足之水湿不运（虚肿)，治当益气健脾、补中益气以助其运，其肿自消。其用
补中益气汤加味而治之，本无过错，缘何而现呕吐、腹泻，且容辨之：
2.1 附子之毒
附子辛甘而热,有毒,有回阳救火、散寒除湿之能。用之得当，确能救生命于垂危。据考：附子之毒与其所含
乌头碱有关，中毒一般先觉口唇、舌及肢体发麻，进而恶心、呕吐、烦燥不安，继之
昏迷，四肢肌肉痉挛，呼吸急迫，肢冷脉弱，或心律不齐等。而该患者服药后仅现呕吐、腹泻，竟是附子之毒？
2.2 知母、防己误
补中益气汤本因脾胃虚弱、中气不足、元气失充而用之，最忌苦寒戕伐元阳之品。而知母、防己二味皆苦寒之品，最易戕伐脾胃之阳气，用之不当，其害立显：
2.2.1 知母滋阴降火、润燥除烦。《本草正义》有戒：“知母寒润，止治实火……正气不充，脾土不振，视之当鸩毒”。《本草逢源》亦谓：知母“脾胃虚弱人误服，令人作泻或减食，故虚损大忌”。此知母之害也。
2.2.2 防己利
水消肿,祛风止痛。李杲云:“夫防己大能泄血中湿热，
通其滞塞，亦能泻大便，补阴泻阳……若夫饮食劳倦，阴虚生内热，元气谷食已亏，以防己泻大便，则重亡其血……”《本草求真》亦言：防己，“气味苦寒，药力迅猛，若非下焦血分实热实湿，及非二便不通，妄用此药投治，其失非轻，不可不知”。至此，防己之害甚明。
由此，药之害甚明。而医者妄言附子毒，实乃庸医之所为。
3． 遇病漫无定见，杂乱投药
《景岳全书》：“今之医者……其谓虚而补之，而恐补之为害，而复制之以消；意谓实而消之，又恐消之为害，而复制之以补。其最可哂者，则每以不寒不热、兼补兼泻之剂，确然投之，极称‘稳当’……”不幸的是，古人屡戒之弊，至今仍然频频出现，试看其为某风湿患者所开之处方：
黄芪20g、党参12g、当归10g、
桂枝10g、甘草3g、
秦艽10g、
葛根10g、
羌活6g、
防风13g、
苏木10g、
红花9g、
白芷10g、
升麻6g、黄柏6g、
白芍10g、白酒
是方，寒、热并投，补、泻兼施，确然“稳当”，难怪患者亦称其良医。“即使偶愈，亦不知补之之力、攻之之功也；使其不愈，亦不知补之为害、消之为害也”。
4. 小结
人们通常认为：中药使用安全、无毒副作用。然而事实上并非如此。诸如上述种种情况，确切地说是由于不合理用药造成的药害。古代医家将医分为上工、粗工、谬工三等，而由于不合理用药引发的不良反应，则以庸工为甚。何以如此？因为粗工误人，间或有之，谬工误人，其误人之迹常著，惟庸工误人，“举世皆曰平稳，误人而不见其迹，渠亦不省其过，虽终老而不悔”。可叹的是，当今之世，良医不少，庸医更是俯手可得。而今，要振兴中医，面临的一个首要问题，就是要革除医弊。而革除医弊，笔者认为：
4.1 加强医务工作者的再教育 医务人员的自身修为是革除医弊的首要环节,而摒弃门户之见,加强业务学习,则是提高医务人员业务素质及诊疗水平的保证。诊疗水平提高了，临证用药自然精当，从而避免人为带来的药害。
4.2 加强药学人员的继续教育 窗口是药房调剂工作的关口，长期以来，由于重医轻药的世俗观念影响，药房工作一直得不到足够的重视，因而其再教育也只能是天方夜谭，更谈不到业务能力整体提高，致使至高无尚的工作职责简化为照方配药，而对医师处方存在的问题，尤其是不合理用药问题缺乏分析，从而失却其监督作用。因此，要改变重医轻药这个恶习，加强药学从业人员的培训及再教育工作，以增强其辨识能力，更好服务于临床工作。
4.3 完善处方审核制度 药房工作不是简单地照方配药，更不能片面地追求经济效益，而应当注重社会效益，并以此为重。因此，应当完善处方审核制度，药师有权拒配不合理用药的处方，并作记录，以此作为考评其业绩的主要内容，同时对因审核不严而出现的医疗问题也应追究药师相应的责任。
－－－－－－－－－－－＂虚热者，宜
逍遥散、补中益气汤加知母、黄柏。＂
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