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本草求真:香港涛医师论麻黄

曾在xanga的blog上發表過一篇《論麻黃》,現在麻黃用得多了,又有一些體會,可以分享一下。

麻黃一藥,因為氣味辛香,所以入肺,又因為其色青,所以入肝,另外微帶苦味,因而入心。我們可以看到,這味藥的作用都在這三臟之上的。
在肺而言,麻黃當然是解表的猛藥,其效迅捷無匹,這在《論麻黃》中也有提過。但對於皮膚疾患,例如風疹濕疹等等,麻黃都很好用。因為肺主皮毛,皮毛之病,可以說是肺的病,加上皮毛在人的最體表,所以又要質輕之品方能到達,又必須具辛散之性,才能發散表邪。麻黃一味,便有齊這幾種的特質。另外,肺又與大腸相表裏,對於泄瀉,麻黃也能用上。泄瀉,說得簡單一點,就是大腸水液太多。肺能通調水道,能通過汗液來排除水份,因此,可以用發表的方法來治泄瀉。麻黃能發皮表之汗,便能同時引動肺與大腸的水液,但這藥太過輕浮,大腸位低,麻黃輕清並不入內,於是,便要配上葛根了。

葛根入大腸,能升津,因此能夠治瀉。將大腸津液升提到較上的位置,麻黃便能將之散解而出。這便是葛根湯治泄瀉的原因,《傷寒論》第三十二條說:「太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之。」就是這個意思。當然,麻葛配合也為解表之故的。

對於久瀉者,麻黃亦能使用。普遍的認識是麻黃力峻,久病體虛之人不宜。但,這世上根本沒有宜與不宜的標準,只要處方配合得當,份量掌握得好,久病體虛者也可用麻黃。久瀉者,也是大腸的病,也可從肺論治。當然,不是說凡是久瀉皆治肺,我只是提供多一個思路而已。久瀉,是大腸不收,也是肺氣不收。肺氣不收有兩個原因,一個是肺太虛,一個是肺太實。前者當以酸藥收之,《素問‧藏氣法時論》曰:「肺欲收,急食酸以收之」,就是這個意思。後者肺有實邪,或為痰飲,或為積滯,實邪阻滯於內,則肺氣欲收不能,如此則大腸應之。之所以久積實邪,其實也由於肺氣不足,不能祛邪所致,因此也是虛實夾雜的。兩者都可使用麻黃。

肺氣不收久瀉者,可以麻黃配五味子,一散一收,當然五味子份量宜大,麻黃份量宜小,或許一錢足矣。但《傷寒論》第四十條說小青龍湯證下利者,宜去麻黃,加蕘花。但我臨床上所見,又發現小青龍湯原方照用也能湊效 (當然,如果有蕘花的話,我也想試試)。大概仲景的方向是利小便以實大便,而我,則是肺氣宣而瀉自止的原理。看來,真是條條大路通羅馬的。

肺有實邪久瀉者,其便多臭穢,病情也比較複雜,很難說得明白。

治療風疹濕疹者,麻黃也是很好用的。正如先前《論汗》一文所述,這些皮膚病,其實都是肺有邪氣,泛溢皮表,既在表,從表解之則可,於是麻黃便大派用場了。在《傷寒論》和《金匱要略》中,總能找到合用的治則和方藥。

麻黃是肺的主藥,同時也能治肝。麻黃色青入肝,味辛能散,也是散肝之品。凡肝有積氣者,麻黃皆可使用。有說麻黃使人興奮,用後或許不能入眠,但對於肝有鬱積,血不能歸而失眠者,用麻黃後反而鼾聲大作。麻黃既能提神,又能安神;能利尿,又能縮尿;能發汗,也能歛汗,實在有趣得很。

說到麻黃的副作用,大概是汗出不止、失眠、心悸和手震。這些,其實都是肺、心與肝的變化。麻黃入這三臟,用之不當,它的副作用便反映在這三臟。汗出不止者,是肺氣相對太弱,麻黃相對太多所致。心藏神,汗為心液,若心氣不足,而以麻黃責汗,便是增加了心臟負擔,便會心悸。又,血汗同源,若其人心血不足,而以麻黃強發其汗,則更耗其血,心神不得血養,便會失眠。心臟虛甚者,服麻黃便可能出現更嚴重的反應。至於手震,則是筋的抽動,因為肝主筋,而麻黃能夠散肝,使肝血減少,如此,則筋亦失養,因而抽動,乃成抖震。如何防止這些副作用?看看經方的配搭便能略知一二了。

中藥是很有個性的,作用與副作用,只是一線之差,全賴醫者的掌握了。
-----------很多人對麻黃很是避忌,但,它還是我的愛將,再用得多了,對之認識再痴長了一些。

麻黃是峻猛之藥,可能會使人心悸失眠。我們看看《傷寒論》的煎煮法,仲景教人先煎麻黃,然後去水面的泡沫,目的,就是要去除這種峻猛之性。但現在的麻黃一般未能煎出泡沫,可能是品種稍有不同,或者鮮品乾品特性有別,總之就是沒有泡沫。

小弟發現,如果將麻黃先煎約15分鐘,然後去渣,再加其他藥同煎,麻黃的作用可以保留,副作用卻可去除。這個,是取其氣與取其味的分別。

藥的所謂氣,是指用鼻的嗅覺得來的;味,則是用舌頭的味覺得來的。氣為陽,走表,稍煎則出,味為陰,走裏,久煎方出。用麻黃解表,就是要用它的氣,故不必久煎,久煎則味亦出,藥偏走裏。想要氣還是要味,便要看如何煎煮了。《內經》云:「氣薄則發泄,厚則發熱,味厚則泄,薄則通」,就已清楚說明氣味的分別。取味還是取氣,其作用迥然不同。

麻黃氣味俱薄,欲以麻黃解表者,當取其氣,不取其味。欲麻黃走裏發陽外出者,則當取其味,不取其氣。先煎麻黃15分鐘,其氣已出而味尚在藥渣之中,這時去渣,便是但取其氣不取其味的做法。麻黃與他藥同煎,則因煎煮時間較長,麻黃之味亦被釋出,方藥便會走裏,然後辛散陽氣以出表。故麻黃與他藥同煎,較易出現心悸心慌失眠,因麻黃內入心臟,將心陽發越。

麻黃的副作用是心悸失眠手震,這是因為它發越心肝之陽,但如果運用得當,也可以是它的作用。有睡眠很多卻疲倦者,是陽氣藏了不能發越,可以麻黃發之。麻黃的作用,便是從體內提取陽氣外出使用,故能使人精神,也令肝血不足者手震,令心陽不足者心悸。但其實只要將麻黃與補肝柔肝的藥同用 (如當歸白芍等),或與強心陽的藥同用 (如炙甘草大棗等),則可避免這些副作用。這是麻黃的所謂副作用,但其實,也是醫者配搭不當而已。《傷寒論》的麻黃附子甘草湯和麻黃附子細辛湯,便是治療精神不振的好方。但麻黃、附子、細辛等良藥,在外行人管內行人的政策下,使用的規限越來越多,敢用這些藥的中醫越來越少。但峻猛的藥不能用,十年八年後,只怕中醫只能調理身體,不能治療大病了。

麻黃可以治疲倦嗜睡,也可治療失眠,如抑鬱失眠多夢者,可用麻黃。抑鬱病者,其心肝多有積滯之陽氣,陽氣鬱於一處,便會左右衝突,令人煩擾難眠,令人易喜易悲,令人大哭大笑。麻黃入心入肝而辛散,能將心肝之鬱陽疏散發越,使之順暢,則失眠可治。但若抑鬱失眠日久,心氣不足者,則必須配合炙甘草同用,否則對心臟不利。心陽心血不足的失眠,更是忌用麻黃。

濕疹風疹者,不出汗者,皮膚乾燥暗啞者,皆可用麻黃發散,使陽氣與陰津同時外出,既除表邪,又將內裏的陰陽帶至皮膚,達至溫表潤膚的效果。當然,皮損不同,所配合的藥又會不同,治療方針又會改變,但總的來說,麻黃還是治療皮膚病很適合的。

又有容易咳喘痰多者,實是肺中邪氣隱伏,多為外感後餘邪未淨,日久傷肺所導致。哮喘的人,大多屬此種身體。可一面補肺氣,一面散肺邪,又可扶脾土以養肺金 (土生金),又可瀉心火以救肺金 (火克金),中醫,有多種多樣的治療方法,應可以將哮喘徹底治癒的。

只要明白失眠的原因,又明白藥物的性質,用藥是可以隨心所欲的。古人以「用藥如用兵」來形容用藥的靈活性。治病,都必先分析病機 (相當於地形環境、敵我兵力、後方補給等),又要充份了解不同藥物 (相當於不同兵種、不同武器、不同將領),接著構思治療方案 (相當於作戰策略,或正面強攻,或繞道側擊,或屯田固守等)。這個,就是「用藥如用兵」了。單單麻黃一藥,便有如斯特性,若將之與其他藥物配合,更是千變萬化,可以治療很多疾病的。
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-----------说得好
-----------不错,有新意。
-----------长知识了.
-----------麻黄

黄煌   南京中医药大学基础医学院
    
  麻黄是多年生灌木植物,主产于山西、河北、内蒙、陕西、甘肃、新疆等地。麻黄耐严寒和干旱,干燥高地、山岗、干枯河床、多沙地带、沙漠等均可生长。麻黄的草质茎入药,色淡绿或黄绿,内芯红棕,味苦涩。处方名用生麻黄、炙麻黄、麻黄绒等。由于沙尘暴的频发,我国2000年发布了严格控制麻黄、甘草等护沙植物采集的有关通告。
  麻黄是传统的发汗药、平喘药及利水消肿药。美国引种麻黄早已成功,并于1985年和1986年批准麻黄碱、伪麻黄碱为非处方药物。后来由于发现麻黄的上述成分具有类似苯丙胺的兴奋剂作用,服用后尿检呈阳性,现已经严格控制其使用。在美国有14个州限制麻黄制剂的销售,不容许用于18岁以下的未成年人。1994年美国得州网球锦标赛中一妇女死亡,认为因服用含麻黄的“处方1号”有关,为此有关生产厂家受到美国FDA的通报,WHO拟订的全球通用草药手册范本,亦将其从目录名单中取消。(引自第二届全国道地药材学术研讨会资料《国际草药科研生产与市场的最新报告》)
  1 药证
  麻黄主治无汗而肿,首先是肿。如甘草麻黄汤主治“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”的“里水”(第十四),越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。无论有汗无汗,只要见浮肿,均可用麻黄。临床所见浮肿的程度不一,有一身悉肿者,有仅虚浮身重者,也有面色黄暗,肌肉松浮,有浮肿倾向者。
  其次为无汗。麻黄有发汗作用,尤其是大剂量使用麻黄时,其发汗的作用更为明显。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释,可见患者本应有“无汗”,而服药效果的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子,为麻黄附子甘草汤,主治“脉微细,但欲寐”的少阴病,谓能“微发汗”(302条),也有发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮,无汗而喘者”(235条),根据原文有“大汗则愈”的说法,则其中无汗尤为关键。大青龙汤中麻黄量最大,6两,主治“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”,由于该方的发汗作用强烈,所以,张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱,汗出恶风者”,认为如果误诊,服之则厥逆,筋惕肉(目闰)”。清·许仲元《三异笔谈》记载:有金姓者,工诗善医。其视药尤严,味味拣之。谓某一生谨慎,然几误人姓名者已屡。一位某家5岁儿病肺风,初用麻黄三分不应,益以五分,又不应,第三剂益至七分,而额汗如珠,脉亦欲脱矣。急以人参、五味、牡蛎龙骨止之始痊。访之,则前所用皆伪者,七分则真麻黄,不觉已过重矣。可见麻黄有发汗作用。急性传染病初期发热,常常无汗,不可误为麻黄证。清代陆定圃的《冷庐医话》中记载:吴郡某医,得许叔微《伤寒九十论》奉为秘本,见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗,投以麻黄服之,汗出不止而殒。其道理何在?这是因为,麻黄所治疗的无汗,不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗,而是指患者不容易出汗,或恶寒无汗,或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说,无汗而肿,不仅仅是即时的、一过性的症状,而且还包括了体质因素在内。
  麻黄发汗作用的强弱,可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。汗出而肿,故用石膏,麻黄石膏的比例为6︰8,石膏量大于麻黄,则麻黄就没有发汗作用,而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”,烦躁需用石膏,但又需要用麻黄发汗,如何配比?大青龙汤中麻黄石膏的比例为6︰4(原书石膏无剂量,仅记载为“鸡子大”字样,鸡蛋大小的生石膏重量约为50g左右。据柯雪帆考证,《伤寒论》一两等于15.625g,则鸡子大的石膏折合为4两左右),麻黄大于石膏,则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果。在需要发汗的时候,配伍石膏的量不宜超过麻黄。
  麻黄兼治咳喘、骨节痛、发黄。
  咳喘:麻黄汤主治“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”(35条)。射干麻黄汤(射干、麻黄、生细辛紫菀款冬花、五味子、大枣半夏)主治“咳而上气,喉中水鸡声”者。厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子、小麦)主治“咳而脉浮者”,均是治疗咳喘。
  防己黄芪汤条下有“喘者加麻黄半两”,因防己黄芪汤证为“风湿脉浮,身重汗出恶风者”(第二),则提示对于汗出浮肿而喘者,麻黄可与黄芪、白术、防己等同用。
  骨节痛:麻黄汤主治“身疼、腰痛、骨节疼痛”,麻黄配伍桂枝甘草;乌头汤主治“病历节不可曲伸,疼痛”(五 14),桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱”,是麻黄配伍附子、芍药、甘草,或配伍乌头、芍药、甘草。后世《世医得效方》麻黄散(麻黄、黄芪、羌活、细辛)也重用麻黄治疗历节疼痛。
  发黄:《伤寒论》“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。《千金要方》也用麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄。
  2 应用
  --以水肿为主诉的疾病,如肾病、黏液性水肿、血管神经性水肿等,或配伍石膏、白术、甘草,或配黄芪、防己等,方如越婢汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
  越婢汤所治疗的水肿,以急性肾病水肿为多。水肿常首先出现于面部,并迅速发展至全身,亦可一开始即为全身分布的水肿,严重者可伴有胸水、腹水。除使用越婢汤原方外,常加连翘、银花
  防己黄芪汤加麻黄所治疗的水肿,以中老年的下肢浮肿为多。如甲减、慢性肾病等。特征为非凹陷性水肿,面部及下肢较为明显,水肿部位不受体位影响,水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低。
  麻黄连翘赤小豆汤所治疗的水肿,以血管神经性水肿为多,其特点是突然发生无痛、硬而有弹性的局限性水肿,多见于面、舌、唇部,属变态反应性水肿。如日光性皮炎。可用麻黄5g,连翘30g,赤小豆30g,生甘草10g,蝉衣12g。
  水肿服用含有麻黄的汤药后,可能出现出汗,随后小便增多,水肿开始逐渐消退。但营养不良性水肿、肝源性水肿、老年性水肿、心源性水肿忌用或慎用。
  --以无汗为特征的疾病,如风寒感冒、疮毒初起、皮肤病等,常配伍甘草、桂枝等。方如麻黄甘草汤、大青龙汤等。
  麻黄甘草汤又名走马通圣汤,其使用方法为:麻黄、甘草,炒微黄,研为细末,每服3钱,用水盅半,锅内滚一大沸。温服后盖被,不使透风,汗出为度。可治疗:①诸风寒感冒头痛;疗疮初起,如急性乳腺炎;③风痹不仁,手足麻木;④皮肤癣。有报道:麻黄15g,清水1小碗,武火煎沸后再煮5分钟,温服,每日1剂,治疗顽癣42例,一般连服10剂左右有效(中医杂志,1992,(4):5)。外洗可治疗脂溢性皮炎斑秃等。
  大青龙汤具有较强烈的发汗作用,常用于病毒性感冒出现的恶寒发热。1957年7月,毛泽东在青岛开会期间,感冒发热,咳嗽,多方治疗不见好转,经当时山东省委书记舒同推荐,刘惠民老中医前去诊治,仅服用大青龙汤加减二剂,即热退病除。毛泽东说,我30多年没有吃中药了,这次感冒总是不好,刘大夫的两剂中药解决了问题。中医中药好,刘大夫的医术也好啊(中国中医药报,1999年11月19日第四版)。
  民间用麻黄治疗多种皮肤病有效。江苏省名中医邹锡听介绍,常州已故名老中医张效良先生有一治疗荨麻疹、湿疹药疹的经验方,名三净汤:净麻黄10g,净黄连9g,净蝉衣15g,白鲜皮20g,地肤子20g,紫背浮萍20g。效果很好。民间治疗老年性皮肤干燥症,用麻黄15g,猪皮100g,同煎,去渣后调入白糖10g,1日内分3次服(北京中医1984,(1):64)。
  对于一些体质壮实,大便秘结的荨麻疹,麻黄可与大黄栀子等服用,方如防风通圣散。服药后患者往往汗出而大便通畅,皮肤的痒疹也随之消散。
  --以精神萎靡、反应迟钝为特征的疾病,如心动过缓、嗜睡、阳痿脱肛子宫脱垂不射精等,常配伍附子、细辛等,代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤
  无汗而肿的病人,不仅有浮肿的倾向,而目精神萎靡,畏寒,心跳较慢,反应迟钝,所以,心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精、遗尿等也可使用麻黄及麻黄剂。如小儿遗尿,有报道按年龄取生麻黄(5~7岁3g,8~15岁5g,16岁以上10g),水煎睡前顿服,连服1个月。曾观察50例,结果42例痊愈,一般有效病例服药l~3次即可见效。再如老人便秘,报道用麻黄25g,白术20g,杏仁15g,甘草5g,每日1剂,水煎服(邓全四经验,中医杂志1992,4:9)。
  麻黄汤历来都被认为是发汗峻剂,用于急性发热性疾病,其实未必如此。清代名医舒驰远治疗1例难产,发动6日,儿已出胞,头已向下,而竟不产,医用催生诸方,又用催生灵符俱无效。后视其身壮热无汗,头项腰背强痛,认为是太阳寒伤营,用麻黄汤一大剂投之,令温服,少顷得汗,热退身安,乃索食,食讫豁然而生(舒驰远《女科要诀》)。陈沫金介绍一3度子宫脱垂的中年妇女,回感冒服用麻黄汤后,子宫脱垂亦愈。后对所有子宫脱垂以及遗尿患者,单用麻黄汤或加党参、黄芪、当归熟地,均有效。共治疗子宫脱垂80例,显效66例,有效14例,但劳累后容易复发,但用上方依然有效(中医杂志1992,4:8)。麻黄所含有的麻黄碱有兴奋膀胱内括约肌的作用,可能盆腔内器官及其肌肉均有兴奋作用。
  麻黄附子细辛汤治疗阳痿、嗜睡、心动过缓、病态窦房结综合征。麻黄附子细辛汤具有较好的兴奋作用。日本用本方治疗感冒以后的疲倦感和思睡。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心律的作用。麻黄在10g左右可使每分钟心律提高5~10次。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。本人则用麻黄附子细辛汤治疗性功能低下。曾治疗一阳痿患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳痿也好转,后用补肾养阴药,反无效,再用前服的麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄阴子细辛汤即为中医的“伟哥”。
  --以咳喘为主诉的疾病,如支气管炎、支气管哮喘等,常配伍杏仁、甘草、厚朴、半夏、细辛等。方如三拗汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤等。
  麻黄、杏仁、甘草是张仲景处方中的经典配伍,麻黄汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、麻黄杏仁苡仁甘草汤中以此为核心,后世将此名为三拗汤,成为治疗咳喘的基本方。主治咳嗽气喘,如身热有汗,加石膏、连翘、黄芩;如为痉挛性咳嗽,可加全蝎5g,钩藤15g。
  单用麻黄也可治疗咳喘。民间有用麻黄冰糖蒸梨的经验,即用麻黄l-3g,冰糖15g,莱阳梨1只,先将梨核取出,纳入麻黄及冰糖,隔水蒸烂,喝汤。也有用麻黄5g,豆腐60g,冰糖15g,加水煎煮,食豆腐并喝汤,对支气管哮喘有效。
  --以鼻塞为特征的疾病,如急慢性鼻炎过敏性鼻炎等,常配伍防风、黄芪、甘草、细辛等。方如玉屏风散加味、小青龙汤等。
  《金匮要略》中记载:“湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦”,提示喘与鼻塞同现。临床常用麻黄治疗慢性鼻炎。本人常用的一方为玉屏风散加麻黄:麻黄3g,黄芪20g,防风10g,白术10g,甘草3g。一为小青龙汤。前者用于面黄而浮肿貌者,而后者则用于咳喘而鼻塞,见水样鼻涕以及水样痰,并多泡沫者。
  --以关节疼痛为主诉的疾病,如风湿性关节炎、急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等,方如麻黄附子细辛汤、麻黄汤等。
  麻黄附子细辛汤治疗腰痛最有效果。但以急性腰扭伤、腰椎间盘脱出为适宜,本人常加芍药30g以上。
  3 参考
  麻黄体质--“湿家”:患者面色黄暗,皮肤干燥目较粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向。恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多。身体沉重,反应不敏感。舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。临床使用麻黄或麻黄剂,应注意麻黄体质是否存在。若肌肉坚紧,平素恶热多汗者,虽有喘咳、身痛、黄疸等,也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等不良反应。
  麻黄的用量很难统一,有人认为成人不能超过15g,但有人则用量大大超过15g。如范文虎先生退黄,用麻黄六钱(18g)。甚至小孩麻疹肺炎,麻黄也用四钱(12g)。与配伍、煎服法、体质、季节等均有关系。
  麻黄用量过大或误用,易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤心绞痛发作、血压升高等,严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难、惊厥等,可死于呼吸衰竭和心室纤颤。麻黄的中毒量为30~45g。但久煎可减轻不良反应。脉软者、血压高者、心功能不全者慎用。
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麻黄 [隰草]

   {发寒, 入太阳膀胱无汗}

  麻黄 [端入膀胱, 兼入肺] 辛温微苦, 中空而浮, 入足太阳膀胱 [足太阳为六经外藩,

  总经络而统营卫, 其经之  起目眦, 上脑下项, 循肩挟脊抵腰, 行于身后o

  故凡寒入是经, 其症必见头痛, 发热恶寒, 腰脊卒强, 无汗,   则尺寸俱紧,

  是为伤寒;   若汗自出不止, 及  不紧不浮, 其症或不恶寒而止恶风, 是为伤风o ] ,

  兼入手太阴肺o [麻黄空虚似肺, 故亦兼入肺经o ] 仲景用此以治寒入太阳无汗,

  其意甚深; 盖缘津液为汗, 汗即血也, 在营则为血, 在卫则为汗; 寒伤营, 营血内  ,

  不能外通于卫, 卫气固密, 津液不行, 故无汗发热而恶寒; 方用麻黄、

  甘草同桂枝引出营分之邪达之肌表, 佐以杏仁泄肺而利气, 是麻黄虽太阳发汗重剂,

  实散肺经火郁之邪; 其在十剂, 有曰轻可去实, 葛根、麻黄之属是也o  [弘景曰:

  麻黄疗伤寒解肌第一药o 时珍曰: 麻黄乃肺经端药, 故治肺病多用之o

  张仲景治伤寒无汗用麻黄, 有汗用桂枝, 未有究其精微者; 时珍常思津液为汗,

  汗即血也, 在营则为血, 在卫则为汗; 夫寒伤营, 营血内  , 不能外通于卫,

  卫气闭固, 津液不行, 故无汗发热而恶寒; 夫风伤卫, 卫气外泄, 不能内护于营,

  营气虚弱, 津液不固, 故有汗发热而恶风o 然风寒之邪, 皆由皮毛而入,

  皮毛者肺之合也, 肺主卫气, 包罗一身, 天之象也; 是证虽属乎太阳, 而肺实受邪气,

  其症时兼面赤fo郁, 咳嗽有痰, 喘而胸满诸症, 非肺病乎? 盖皮毛外闭, 则邪热内攻,

  而肺气  郁, 故用麻黄、甘草同桂枝引出营分之邪达之肌表, 佐以杏仁泄肺而利气;

  汗后无大热而喘者, 加以石膏o 朱肱活人书夏至加石膏、知母者, 是泄肺火之药;

                                   %

  是则麻黄汤虽太阳发汗重剂, 实为发散肺经火郁之药也o 腠理不密, 则津液外泄,

  而肺气自虚, 虚则补其母, 故用桂枝同甘草, 外散风邪以救表, 内伐肝木以防脾,

  佐以芍药, 泄木而固脾, 泄东所以补西也, 使以姜枣, 行脾之津液而和营卫也;

  下后微喘者, 加厚朴、杏仁以利肺气也; 汗后  沉迟者, 加人参以益肺气也;

  朱肱加黄芩为阳旦汤, 以泄肺热也; 皆是脾肺之药, 是则桂枝虽太阳解肌轻剂,

  实为理脾救肺之药也, 此千古未发之秘旨, 愚因表而出之o 又少阴病发热  沉,

  有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤, 少阴与太阳为表里, 赵嗣真所谓熟附配麻黄,

  补中有发也o ] 是以风寒郁肺而见咳逆上气痰哮气喘, 则并载其能治, 但用此之法,

  则在佐使之间; 或兼气药以助力 [人参] , 可得卫中之汗; 或兼营药以助液 [当归] ,

  可得营中之汗; 或兼温药以助阳 [附子] , 可除寒凝之寒毒; 或兼寒药以助阴 [黄芩、

  石膏、知母] , 可解炎热之瘟邪; 此实伤寒阴疟第一要药o

  至或有载不宜多用及夏月不宜用者, 盖因过用则汗多亡阳, 自汗表虚则耗人元气

  [张仲景曰: 阳盛阴虚者, 不可发汗; 尺  迟者, 不可发汗; 咽燥喉乾者, 不可发汗;

  咳而小便利若失小便者, 不可发汗; 下利虽有表症, 不可发汗; 淋家不可发汗;

    血亡血家不可发汗; 疮家虽身疼痛, 不可发汗; 少阴病  沉细数, 不可发汗;

  少阴病但厥无汗, 不可发汗;   动数微弱, 不可发汗;   沉迟不可发汗;

  汗家不可发汗; 腹中上下左右有动气, 不可发汗o ] ; 夏月阳气外泄,

  不宜再发以夺元气耳; 然果春夏值有深寒内入, 则又何不可用之有o

  至于手少阴心之风热斑疹, 足厥阴之风痛目痛, 审其腠理坚闭, 病应用散,

  亦当审实以投o 功与桂枝、柴胡、葛根、芍药同为一类, 但桂枝则解太阳风邪伤卫 [

  王好古曰: 心主营为血, 肺主卫为气, 故麻黄为手太阴肺之药, 桂枝为手少阴心之药o

  ] , 葛根则解阳明肌热口渴 [时珍曰: 麻黄太阳经药, 兼入肺经, 肺主皮毛;

  葛根阳明经药, 兼入脾经o ] , 柴胡则发少阳阳邪寒热往来, 此则能发太阳阴邪伤营,

  不可不细辨也o


-----------麻黄汤治疗慢性荨麻疹1例
余德群
(郧县大柳乡卫生院,湖北郧县442529)
[中图分类号]R249.7 [文献标识码]B
[文章编号]1004 —2814(2008)09—598—01
荨麻疹为皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而
出现的一种局限性水肿反应性疾病,以皮肤与黏膜的
局限性、暂时性、瘙痒性潮红斑和风团为特征。表现为
皮肤出现瘙痒性风团,发无定处,骤起骤退,消退后不
留任何痕迹。食物、药物、感染、昆虫叮咬、物理因素、
精神因素、内脏和全身性疾病等均可诱发,但多数原因
不明。笔者辨证治疗慢性荨麻疹疗效满意,介绍如下。
张某,女,41岁,2007年2月17 El初诊。2年来,
全身皮肤反复起风团疹,时轻时重,午后及夜间加剧。
近1个月来发作瘙痒较频,曾用西药强的松、扑尔敏、
葡萄糖酸钙,中成药防风通圣丸湿毒清胶囊等治疗未
见好转,每El发作1次,午后及夜间加剧且时间较长,
出汗较少。四肢躯干散在大小不等、形状不一的粉红
色风团样扁平丘疹,周围红晕,触之稍硬,部分皮疹融
合成大片,可见抓痕。舌苔薄黄自相兼、舌质偏红,脉
濡细。属气血阴亏,风热型。治宜养阴和血,止痒,疏
散风热,解表发汗。用麻黄汤加减。麻黄13g,桂枝
12g,荆芥15g,防风13g,干姜13g,生地15g,黄芩15g,
茯苓20g,当归20g,川I芎15g,蝉蜕12g,苦参15g,甘草
10g。3剂,1 El 1剂,水煎3次口服。服药1剂后瘙痒
停止,皮疹大部分消退。除出现胃脘部不适外,无其他
副作用。继服前方3剂后瘙痒停止,皮疹全部消退。
上方加丹参13g,再服3剂后症状消失,随访1年未复
发。
-----------第4卷第8期
2008年8月
亚太传统医药
Asia-Pacific Traditional Medicine
VoL 4 No.8
Aug.2008
仲景运用麻黄初探
刘继芳 ,刘贵芳 ,王洪华。
(1.烟台荣昌制药有限公司,山东烟台264006;2.宣化区人民医院,河北宣化075100;
3.烟台药材采购供应站,山东烟台264000)
摘要:对仲景书麻黄的运用,从使用范围、功用主治、炮制、煮服、调护、配伍剂型、剂量等方面进行了系统的探
析,特别是对功用的剖析从发汗、宣肺、通阳、活血等四大方面又绎生出各个更细更具体的功用。论述了分析问题
既尊重仲景原文,又提出了一些新的见解。
关键词:仲景;麻黄运用
中图分类号:R222 文献标识码:A 文章编号:1673—2197(2008)08—013—02
麻黄,《本经》谓之“主治中风寒热头痛、温疟、发表出
汗、去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破徵坚积聚。”《日华子
本草》谓之“通九窍、调血脉。”可见其有多种功效。然后世
却多认为麻黄为发汗峻药,有伤阳耗津之弊而视为“虎狼”。
笔者对《伤寒论》和《金匮要略》(以下简称《金匮》)仔细品
读,若有所悟,今就其麻黄的运用略述浅见,以求正于同道。
1 麻黄的使用范围、功用主治
《伤寒论》共载方ll2首,《金匮》共载方262首,两书重
出43首,共计331首。其中用麻黄的方子,《伤寒论》为14
首,《金匮》为18首,两书重出3首,共计29首。《伤寒论》
涉及太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病,《金匮》涉及痉湿日曷
病、中风历节、痰饮咳嗽水气病等各篇,可见仲景运用麻黄
之广。今试从其功用分别探讨之。
1.1 发汗
1.1.1 发汗散邪以解表
《伤寒论》第35、37、46、51、52、55条分别论述了伤寒表
实证的麻黄汤证治;第23、25、27、31条论述了根据太阳病
表邪的轻重程度不同,分别用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄
一汤、桂枝二越婢一汤和葛根汤等的证治;第32、33、36条
分别论太阳与阳明合病,据表邪轻重及兼证不同分别用葛
根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤等施治;第38、39条论太阳伤
寒表实兼里热烦躁的大青龙汤证龙汤证的证治;第40、41
条分别论太阳伤寒表实兼内停水饮的小青龙汤证的证治。
《金匮·痉湿日曷病》篇第12条论述了欲作刚痉之葛根汤
证的证治。以上诸方用麻黄皆去节、先煮、去上沫,方后均
有“覆其微似汗”或“发其汗”、“宜以汗解”等,主要取麻黄发
汗散邪作用,用以解表。
1.1.2 发汗祛风除湿邪
《金匮·痉湿日曷病》篇第20条论寒湿在表用麻黄加
术汤发汗祛风利湿;第21条论风湿在表用麻黄杏仁薏苡
草汤轻清宣化、发汗祛风,以“覆取微似汗”、“微汗出”而达
“风与湿俱去”。
1.1.3 开腠发汗蠲溢饮
《金匮·痰饮咳嗽病》篇第23条论溢饮的证治。溢饮的
形成,乃由于“水饮流行,归于四肢,当汗出而不汗出”,玄府
不通,气机壅滞,水津不得输布,流于四肢而为溢饮,故当分
别用大小青龙汤发汗开腠,或兼清其里热,或兼温化其寒饮,
使玄府开通,气畅水行则邪不为患。吾师吕志杰教授矢志歧
黄,善师仲景,曾用大青龙汤治愈一例18年无汗症患者。
1.1.4 发汗利尿治风水
《金匮·水气病》篇第25条论风水挟里热证用越婢加术
汤、无里热的用甘草麻黄汤治之,均取麻黄发汗利尿之功,故
均未言去节,此仲景缓其发汗之力而增其利水之功也,此即
《内经》所谓“开鬼门”、“洁净府”之法。后世医家用越婢加术
汤治疗急性肾炎初起或慢性肾炎急性发作,多收捷效。
1.1.5 发汗温经治两感
《伤寒论》第301条论少阴兼表,因“始得之”故知少阴
阳气尚不甚虚,而用麻黄附子细辛汤温经发汗以解表;302
条论少阴兼表“得之二三日”阳气较前更虚,故用麻黄附子
甘草汤温经发汗、助正解表,故日“微发其汗”。
1.2 宣肺
1.2.1 宣肺泻热平喘咳
《伤寒论》第63、162条论汗下后邪热壅肺作喘,用麻黄
杏仁甘草石膏汤以宣肺泻热平喘咳。《金匮·肺痿肺
嗽上气病》篇第6条论寒饮郁肺之咳喘,用射干麻黄汤宣肺
化饮、降逆平喘咳;第8条论饮邪挟热上迫,用厚朴麻黄汤
以宣肺散邪、泻热平喘;第13条论肺胀之饮热郁肺、肺气上
逆,用越婢加半夏汤宣肺泻热,降逆平喘;第14条论肺胀之
寒饮挟热者,用小青龙汤加石膏汤宣肺化饮、清热平喘。
《金匮·痰饮咳嗽病》篇第35条咳逆倚息、短气不得卧之支
饮,用小青龙汤宣肺化饮、降逆止咳。
1.2.2 宣肺利尿退黄疸
《伤寒论》第262条论瘀热黄疸,用麻黄连翘赤小豆汤
宣肺清热、利湿退黄。《伤寒论》一书有麻黄的汤证中唯此
方后仲圣未言“覆取微似汗”、“发汗乃愈”等,可见其并非黄
疸兼表,方用麻黄旨在开泄肺气而利尿,肺气一开,则复其
通调水道、下输膀胱之职,邪从小便去而黄疸愈。《千金方》
麻黄醇酒汤治黄疸,亦即麻黄这一功用的具体体现。今宣
广庆 近2O年来潜心探究证治麻黄治黄疸无论有无表证
均可投施。
1.3 通阳
1.3.1 通阳破结蠲痹痛
《金匮·中风历节病》篇第8、9条论中风历节(即痹证)
的证治:偏风湿者,用桂枝芍药知母汤通阳破结、祛风除湿
蠲痹痛;偏寒湿者,用乌头汤通阳破结、祛寒除湿蠲痹痛。
方中麻黄不去节,一取其以节达节,一制其发汗之力而使风
与湿俱去。
1.3.2 通阳散邪治正水
《金匮·水气病》篇第26条论少阴正水脉见沉小的证
治:盖水为阴邪,最易困遏阳气,用麻黄附子汤通阳散邪、温
经发汗,阳气一通,则水津四布,邪不为患,亦所谓“离照当
空,阴霾自散”。此方颇似《伤寒论·少阴病》篇之麻黄附子
甘草汤,以至历代医家多混此二方为一方,其实不然。后方
用麻黄二两且去节,甘草二两(炙),功在温经助正、微发其
汗以解表邪;此方则用麻黄三两、不去节,甘草不炙,故其助
正发表之力减而主在通阳散邪,亦如厚朴三物汤、小承气
汤、厚朴大黄汤三方,药虽均为枳、朴、黄,由于剂量之异而
功也各别,此仲景每于细微处藏妙也,亦所谓“不传之秘在
剂量”,学者不可不察。第31条用桂枝去芍药加麻黄附子
汤通阳散邪,治气分“水饮所作”之“心下坚,大如盘,边如旋
杯”。正如俞嘉言《医门法律·大气论》所言:“⋯⋯ 用桂枝
去芍药加麻黄附子汤以通胸中阳气者,阳主升,阳盛则有开
无塞,而水饮之阴可见睨耳。”
1.3.3 通阳化饮定惊悸
《金匮·水气病》篇第13条论水饮内停、凌心致悸,用
半夏麻黄丸通阳化饮、降逆定悸。胸中为清旷之野,毫不容
邪,方用麻黄宣通阳气、半夏蠲饮降逆,正如尤在泾《金匮要
略心典》所说“做丸与服,缓以图之,则麻黄之辛甘不能发越
津气而但升引阳气,即半夏之苦辛亦不特蠲除饮气而并和
养中气,非仲景神明善变者,其孰能与于此哉?”
1.3.4 通阳散湿治皮水
《金匮·水气病》篇第23条论皮水挟热用越婢汤,发越
阳气、散水清热,此方石膏重于麻黄,且麻黄不去节,则变辛
温为辛凉,发汗之力减而通阳散湿、利水清热之功有余。
一 另有《伤寒论》第357条论厥阴伤寒,上热下寒、正虚阳
郁之证,用麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳,攻补
兼施而奏功。
此外,麻黄连翘赤小豆汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等
又均体现了麻黄的活血作用,麻黄连翘赤小豆汤明确指出
“瘀热在里”,《金匮要略浅注补正》云:“瘀热以行,一个瘀
字,便见黄疸皆发于血分,凡气分之热不得称瘀。”当代著名
肝病专家关幼波先生亦指出:“黄疸主要是湿热蕴于血分,
病在百脉,所谓百脉是指周身血脉⋯ ⋯所谓‘瘀热发黄’、
‘瘀血发黄’都有是说明黄疸是血分受病” 。
2 麻黄的炮制、煮服、调护
仲景用麻黄并非皆言去节,遍检两书,则知《伤寒论》诸
方皆言去节,《金匮》中除《痉湿日曷病篇》之葛根汤、麻黄加
术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤及《痰饮咳嗽病篇》之大、小青龙
汤外,皆不言去节。细审原文,凡言去节者,必有明文“当发
其汗”、“表不解”、“当以汗解”等,和或方后注“温服,覆取微
似汗”、“得微汗出”等汗解之意,反之不言去节者,方后皆不
言“温覆”等,条文中亦无“发汗解表”之意。张锡纯说“麻黄
带节,发汗之力稍弱,去节则发汗之力较强”;陶弘景说“用
麻黄之折去节,节,止汗故也”;张山雷说“麻黄发汗,必须温
覆,乃始得汗,不加温覆,并不作汗”。从形质看,麻黄“纤细
劲直,外黄内赤,中空有节,如竹形,宛似毛孔(《本草崇
原》)”。以其中空,乃能宣通阳气,开发腠理,唯“节”者“制”
也,缓其发汗之功,故仲景每用麻黄取汗,必去其节。盖麻
黄去节、温覆则发汗之功始著,否则不然。凡此皆欲使邪从
皮毛而解,正如经言“其在皮者,汗而发之”。
现代药理研究证明 ,麻黄主要含麻黄碱、伪麻黄碱、去
甲基麻黄碱及挥发油等。麻黄碱为发汗的主要成分,伪麻黄
碱较麻黄碱有显著的利尿作用,而麻黄碱主要存在于节间,
节上的含量仅有节间的1/2~1/3,但是节上的伪麻黄碱的
含量相当高。可见仲景用麻黄匠心之处颇多,此足见一斑。
仲景用麻黄,绝大多数汤剂煎法均言“先煮麻黄一二沸,
去上沫”,其意正如张锡纯所说“古方中用麻黄,皆将麻黄煮
沸,吹去浮沫,然后纳它药,盖以其所浮之沫,发性过烈,去之
以使其性归和平也”。李广胜 认为麻黄碱为麻黄发汗主要
成分,可溶于水,其因分子量小,又可随蒸气散发,故麻黄先
煮之后,所含麻黄碱会随水蒸气散发而溢出,在药液表面形
成泡沫,从而使其含量有所降低,发汗作用也随之减弱
3 剂型剂量
仲景用麻黄,主要用于汤剂,如麻黄汤、越婢汤等;也有
用于丸剂的,如治因水饮致悸的半夏麻黄丸。其治风温在
表的麻黄杏仁薏苡甘草汤,从其方后注“上坐麻豆大,每服
四钱匕,水盏半,煮八分”,可视为散剂煮服法,盖取小剂轻
投,散者散也,微发其汗,使风与湿俱去。其剂量大小不等,
随证而异,量大者数两,少者仅几分,如越婢汤、大青龙汤用
至六两,半夏麻黄丸用半夏麻黄各等分,炼蜜为丸,如小豆
大。量勿拘大小,旨在因症而设,奏功为期。
4 配伍运用
仲景用麻黄,配伍不同的药物,发挥不同的作用。如配
伍桂枝则发汗解表;配伍葛根则发汗舒筋;配伍杏仁则宣肃
肺气;配伍石膏则宣泻肺热;配生姜则宣散水湿;配附子则
也。”清代徐灵胎日:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效全
在此乎”,说明古人已认识到煎煮过程中有诸多因素影响
煎煮质量。
5 结语
本文对仲景书中麻黄的运用,从功用主治、炮制煮服、调
护、配伍、剂型、剂量等方面进行了较为系统的探析。在尊重
仲景原文的基础上,提出了一些新的见解,恳请同道斧正。
参考文献:
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E3] 江苏新医学院.中药大词典EM].上海:上海科学技术出版社,
1985;2221~ 2225.
E43 李广胜.小议伤寒杂病论中麻黄之用法[J].河南中医药学刊,
1995,lO(1):12.
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