本草求真:附子的临床应用【陈苏生】

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附子为温阳之主药，中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、乌头，药之大毒也，良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对其作用的认识，进一步扩大了应用的范围。本文谨就有关附子性用以及临床应用方面的历代部分文献，结合近代学者的经验，稍作整理，以供同道备考。
　　关于附子的临床适应证古代医家，善用附子当推汉之张仲景，在其所著《伤寒论》中，用附子者有20方，37条；《金匮要略》有“方，条(内有乌头、附子并用者未计在内)。其中对附子品种的选择，以炮附子为最多，用生附子次之，用乌头者有方、6条，用天雄者只有1方。著名方剂如附子汤、附子桂枝汤、附子泻心汤、附子理中汤、真武汤、术附汤等，用之得当，颇有立竿见影之效。张介宾推誉附子为药中之“四维”，指出附子、大黄为药中之良将，人参、熟地为药中之良相(《景岳全书》)。好用温热药之窭士材曾说，保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三，推崇附子为续命起死之要药(《扁鹊新书》)。即以善用轻药著称的叶天士而言，在其《临证指南医案》中，也有以附子为主方的医案(金寿山《叶案初探》)。　　．至于近代名家，常用附子者，更是屈指难数。张锡纯曾言，审证既确，用药以胜病为主，用石膏、附子，不必拘泥常规，有病则病当之也(《医学衷中参西录》)。陈耀堂曾说：
　　“余临症40年，遇太症、危症．用附子每收到意外的疗效”。
　　由于各家的深入实践．发皇古义，融会新知，使应用附子的适应症不断有所扩大。谭次仲云：“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛”(《中医与科学》)。陆渊雷云：“附子为兴奋强壮药”(《伤寒论今释》)。张赞臣云：“附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛，胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其他慢性机能衰弱病”(《本草概要》)。上海中医研究班施赛珠总结姜春华用附子的功用有六：一是回阳救逆，为强心回苏要药．可治心力衰竭；二是助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿蹙拘挛；三是通阳止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神经痛；四是辅阳住泻，治中焦虚寒泄泻，完谷不化；五是温阳逐水，有利尿发汗作用．治阳虚水肿，痰饮喘嗽；六是强阳摄阴，用于肾阳衰微，机体功能衰退。指出凡是面色苍白，倦怠无力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄．小便清长，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脉来虚沉迟或虚大，而舌质淡胖、舌苔白润等阳虚之症，皆用之。樊天徒云：“附子的强心作用胜过洋地黄、樟脑，因为西药强心，药效不易持久，连续使用，反致疲劳，且有蓄积作用，不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外，急性热病如伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等，亦常用之，谓能转逆为顺，缩短疗程。陆震在上海华东医院用附子、龙胆草为主治疗慢性肝炎，疗效满意。首都医院张之南指出，附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者，可使体力增强，畏寒减轻，部分病人可以不用激素；治疗阿狄森氏病或席汉氏病，可使病人胡须加重，毛发重生，认为附子对垂体肾上腺皮质机能有兴奋作用。
　　附子在临床上的配伍中医的复方组成是发挥中药疗效的一种组织形式。它的优越性在于通过药物的有机配合，达到提高药物的疗效，并削弱其不良副作用的目的。它包含了中药配伍上所说的相须、相畏、相反等作用，亦即现代药物学上所说的协同作用与拮抗作用。例如四逆汤(姜、附、草三味同用)之回阳救逆作用胜于单味附子．表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用，并使附子的不良副作用有所减弱或消除，起到了解毒的效用。
　　徐洄溪说：方之既成，能使药各全其性。亦能使药各失其性，此成方之妙也(《兰台规范》)。历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。例如：人参加附子（参附汤)，提高了救逆效用，可治休克虚脱；干姜加附子（姜附汤)，增强回阳之功，用治心力衰竭；黄芪加附子(芪附汤)促进固表之功，治气虚自汗；白术加附子(术附汤)．增强温中之功，治脾虚泄泻；地黄加附子(地附汤)，增强补血之功，治血虚低热；当归加附子(温经汤)，增强温经作用，治妇人月经愆期．血海虚寒；桂枝加附子，增强通阳作用，治风湿相搏，肢体酸楚；石膏加附于(千金越婢汤)，起到了清热强心作用，用治肺炎合并心力衰竭有趣好效果。
　　亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者，如：麻黄加附子(麻黄附子细辛汤)，虑麻黄发汗惧其亡阳，加附子则汗出而阳不脱，治伤寒失表，心力不振；大黄加附予(大黄附子汤)，使下不伤中，可治伤寒心下痞实；黄连加附子(附子泻心汤)取其黄连泻心．附子护阳，虚人汗出心下痞宜之；龙胆泻肝嫌其寒，加附子成温养强肝之方(柴牡附龙煎)，治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小儿慢惊，虚风搐弱；栀附同用，治寒热疝病，小肠疝气；椒附同用，治中寒泛酸，气逆吐清水；苓附同用，治阴水浮肿，少腹胀满；败附同用(苡仁附子败酱汤)，治慢性肠痈；羚附同用，治偏头痛久治不效等，在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功。
　　近人在附子的临床配伍上亦多有所阐发。如樊天徒说：
　　“阳衰而阴亦竭者，附子同阳须伍以人参、洋参、地黄。气阴双补，乃克有济。”又说：“心功能衰弱，有因于冠状动脉之血行障碍，心肌营养不良，是时专伍附子，殊不可持，因附子只有兴奋之功，而无营养之功也，是当重用参、芪、归、地、肉桂、远志，方易取效果。”又说：“以附子为君，佐以不同药物，则其药效亦有所不同。如附子与麻黄同用，为强心发汗剂，适用于心力衰竭而兼表证恶寒无汗者；附子与杏仁同用，为强心定喘剂，适用于左心衰竭，肺有郁血者；附子与桂枝同用，为强心解肌剂，适用于心衰而营卫不和者；附子与肉桂、当归、白芍同用，适用于心衰血循不良，下肢静脉瘀血者；附子与茯苓、白术同用，为强心利尿剂，适用于心脏病水肿症；附子与干姜同用，为强心温中剂，适用于心衰上吐下泻症；附子与人参同用，有强心营养作用，能治亡津之心衰症；附子与黄芪、萸肉同用，有强心止汗作用，能治心脑虚脱症。”祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如：
　　附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速、脉来早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。总之，配伍适宜，效果显著．神而明之，存于其人。
　　有人说，附子对体质虚寒者，无论其为表证、里证、气分、血分，在针对性的主治药治疗中，加入附子，好象各种菜肴中加入“味精”，都能得到“提鲜”的作用。这虽然是“不经之谈”，但可以理解，附子的使用面是比较广泛的，它的相辅相制、相须相辰作用，也是比较突出的。西药磺胺增效剂(TMP)和各种磺胺类药联合应用时，可使抗菌作用成倍增强。附子是强壮剂，和其他滋养药、治病药联合应用，是否也有“增效剂”作用呢?这是个值得研究的新课题。
　　附子的药用剂量和毒性反应关于附子的有效量和极量问题，国内尚无统一规定，有的本草学上必1．5克为起点，9克为最高量；有的认为可放宽使用到30克以上。
　　古今以善用附子著名者很多，其用量多少亦不同。张仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，约合今15克至克、60克不等。今人多有放胆使用附子者，如四川迁沪之已故老中医吴佩衡、刘民叔用附子量亦大，一般均在30克必上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差者，即使认证明确，亦不敢贸然应用，或杯水车薪，用量过小，无济于事。因而如何正确掌握使用量，是一个重要问题。一般主张对症下药，适量而止。姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不管生附子、炮附子，经过煎煮以后，皆已除去毒性．提出应当改变“乌附毒药、非危症不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，须连续用之，始克奏效。其用附子经验，强心用9～12克，急性心衰用生附子克，风湿顽痛用乌头12克。
　　附子之应用于临床，极大多数是煎剂。通过久煮多煎方法．可以使附于中所含的生物碱——乌头碱受到破坏，对减毒方面起到积极的作用。避免乌头、附子中毒的关键在于证药相符，如能掌握了药物相辅相成、相反相抑的配伍组织方法，特别是控制煎煮时间，则自能进退从心，获奏疗效。故先生用附子，首先注意附子炮制的规格(各种炮附子以切开打碎为佳)；其次注意制附子的解毒药(如干姜、甘草、磁石等)；最后注意煎煮的条件，即用开水先浸后煎。要求宽水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加热)，煎煮时间在～3小时以上，看剂量的大小而伸缩，然后再加入其他药同煎。总之，关键在于宽水慢煎，这样有利于附子生物碱的破坏而起到安全作用。此外，对从未服过附子的初诊患者，宜从小量(加解毒药)开始，逐步加量，至显效为度。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服，乘热服之，常易引起烦躁呕吐：有人主张分二次服，以观动静，则均为审慎措施，可供参考。
　　附子中毒有急性中毒与慢性中毒的区别。急性中毒症状为头晕、舌头发麻、四肢发麻、吐泻、大汗淋漓、肢冷、脉缓而无力。中等剂量中毒时，可见恶心、呕吐、泄泻，呼吸困难．语言障碍，肌肉软弱，共济失调，皮肤发冷，血压下降，面色苍白。大剂量中毒时，可出现四肢抽搐，心室纤维颤动，心跳及呼吸麻痹，最后出现心原性脑缺血综合征而死亡。如果久服附子，药不对症，可出现慢性附子中毒症状，如下肢麻痹，小便不利，甚至小便发痛，视力模糊等。其解毒方法除西医的对症治疗外，中药方面可用广角、黄连、绿豆、黑豆、甘草等煎汤频服；亦有用肉桂泡汤催吐，或用生姜、甘草各5克，或绿豆30克、甘草12克煎服。

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黄耆建中汤(《外台》卷十七引《必效方》。)