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中医资料:【转】中医火神派医案新选之【赵守真医案】

【赵守真医案】
    赵守真,湖南省已故名医,曾在零陵开业,1959年调湖南省中医研究所,著有《治验回忆录》。
    赵氏伤寒功底深厚,用药多系经方,精纯不杂,尤擅用附子、干类热药,以四逆辈、理中汤应用尤为娴熟,所选医案皆出自《治验回忆录》。赵氏投用附子一般是常规剂量,但遇急危重症时,则一日连进2—3剂,合60g左右,亦称重剂矣。其病案析理明晰,文笔练达,堪称医案中之佳作。
    1.伤寒变证——通脉四逆汤童便桂枝汤加人参
    王某,伤于风寒,发热怕冷,身疼汗出,服表散药末愈。转增腹痛泄泻,舌白润,口不渴,小便清利,一变而为太阳、太阴并病。用时方平胃散防风、桂枝,不唯前症未减,反增心下支结,胸胁满痛,口苦烦渴,再变而为太少二阳及太阴诸病矣。窃思证兼表里,《伤寒论》中之柴胡桂姜汤,病情颇为切合。不料患者又以病变时延,易医而欲速效。医不详察证情,认为表实里热而叠以汗下攻之,遂致漏汗洞泻,息短偃卧,势甚危殆。又复邀诊,脉微欲绝,四肢厥逆,汗泻末已,不时转侧手扰,此属阴阳垂绝之象,亟宜通脉四逆汤挽将绝
之阳,配童便敛将尽之阴,以策万全:
    附子30g,干姜45g,炙甘草15g。浓煎,冲童便少许。频频灌下,自晨迄暮,尽2大剂,泻汗递减。当子夜阳回之时,汗泻全止.身忽发热,是阴复阳回之兆。按脉浮缓无力,阴阳将和,邪气外透。乃煎桂枝汤加人参续进,益气解肌,2剂热退人安,后以补脾胃和气血调理月余复元。
    点评:此案屡经误治,一误于表证失之宣散,反用平胃散引邪入里;再误于汗下攻之,“遂致漏汗洞泻,息短偃卧”,四肢厥逆,已近亡阳,故以通脉四逆汤回阳救逆,12小时而“尽二大剂”,附子用至60g,挽回脱绝之势,再以“桂枝汤加人参续进”,热退人安。赵氏分析病变理路清晰,遗方用药果断妥当,显出深厚的伤寒功底。
    2.大汗亡阳——茯苓四逆汤加童便/十全大补汤加补肾药
    谭某,男,45岁。患疟疾经治多日获愈。曾几何时突然发热不体,但口不渴,喜拥被卧,神疲不欲动,此为病久正虚之证,治宜温补。无如医者不察脉症虚实,病情真假,只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之,遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽,唯蜷卧恶寒,厚被自温,不欲露手足,声低息短;神衰色惨,症情严重,病家仓皇无计,邀赵氏诊治:人已不能言,汗犹淋漓,诊脉数大无力,面赤,身壮热,舌白润无苦(疑为“苔”之误),不渴不呕,审系阴寒内盛阳气外格,属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴,阳回则阴和,阴阳和则汗敛也。思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤,皆回阳刚剂,若以汗多亡阳而论,则通脉四逆又不如茯苓四逆回阳止汗之力大,遂用大剂茯苓四逆汤以图挽救:
    茯苓24g,生附子18g,干姜15g,野山参12g(另蒸对),炙甘草9g。煎好另加童便半杯冲服。
    上方实系通脉四逆、茯苓四逆两方化裁而合用之。1日夜进药3帖,午夜发生烦躁.刹那即止,渐次热退汗停,按脉渐和有神。次晨口能言一两句,声音低微,气不相续,此时阳气虽回,气血犹虚,改进十全大补汤(桂枝易肉桂)温补气血。后又随加补骨脂益智仁巴戟天、杜仲等温养肾元,服药半月,病体全复。
    点评:大汗亡阳,处以茯苓四逆汤,附子用18g,似属常规剂量,然“1日夜进药3帖”即54g,应属大剂了。
    3.吐血——人参四逆汤调胃承气汤
    萧某,34岁。某晨忽大吐血,先为瘀血块状,后系鲜红新血,时少时多,3日未断,服药杂治罔效,病情日益严重,特来迎治:蜷卧于床,血吐犹未少止,面白惨淡无神,四肢厥冷,舌胖润无苔,身倦不欲动,口渴喜暖饮亦不多,脉细微欲绝。此阴阳衰微,将见离决之候。检阅服方如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类,是欲止血而过服寒凉之所造成。现当生死存亡千钧一发,唯有回阳固本一法,当处以人参四逆汤:
    人参15g(蒸对),生附子24g,干姜15g,炙甘草6g。意在回阳救厥,温经止血也。半日连服2大剂,夜半阳回,四肢微温,血仍点滴未停,因略为易方:
    人参15g,附子9g,黑姜炭(炮透)12g,炙甘草6g。水煎,冲发炭及童便。此方温以止血,2剂血果止。
    讵知日晡身发高热,烦躁不安,脉则洪数而软,乃血气来复,故现此离奇之假象,不应为所眩惑,治宜温平补血,疏当归补血汤加炮姜。2剂后,热退神宁。不料夜半腹中大痛,拒按,大便已数日未行,此由阴证而转属阳明,在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治,今特小其剂以用之:
    大黄9g(酒制),芒硝6g(冲),甘草6g。l剂便下痛止,改用益气补血之药,逐渐安平。
    点评:吐血之症,当分阴阳。以郑钦安看法,阳火引起的血症很少见,而阴火引起者则“十居八九”。他说:“失血之入正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二。“宜苦(寒)者,十仅一二,宜辛(热)者十居八九”(《医法圆通·卷四》),这一点确为真知灼见。本案前医治以苦寒,非但未能止血,且以伤阳乃至厥脱,实属误辨误治,临床多见。本案阳回血止之后,腹痛便结,视为由阴转阳,转予调胃承气汤而收良效,认证准确,临床者当知这种变局。
    4.慢惊风——人参四逆汤/理中汤加黄芪、补骨脂
    汤儿5岁,禀赋不足,体弱多病。恣意食肉啖饼,次日腹胀呕泻,医作伤食治,但以体虚难任克伐,进以消补兼用之太安丸(即保和丸白术),腹泻转剧,呕亦未止,乃父视为药误。易医无如辨证未真,以证属虚,处温脾健胃之六君子汤,呕泻立止,认为有效,续进数剂,腹胀如鼓,痛不可忍。后医又认为实证,不顾患儿体质,贸然以大承气汤攻之,胀痛虽已,而腹泻不止矣。遂见神疲气短,汗出肢厥,手足不时抽搐,缓而无力,显示种种之危象。其家迎治。视儿面色青惨,息微目合,关纹隐微难见,抽搐乏力,启视其目,神光尚好,此乃关键之处,许其可治。即处人参四逆汤以救垂绝之阴阳,急煎频灌,四时尽2剂。夜半阳回,肢温搐停,汗收泻止,有时呻吟。次晨复诊,关纹清淡可见,神清能言,不能坐立,此由攻伐太过,元气损伤,只应益气补脾,徐图恢复,师理中汤之意而易其分量:
    党参15g,白术12g,干姜3g,炙甘草6g,加黄芪、补骨脂各9g,日服1剂。历时半月,未易方而复常。
    原按:患儿体弱伤食,消补兼用原为不误,服药而泻甚者,乃药攻积之力,积尽泻自止又何疑?惜易医而进温补,固积增病,犯实实之戒;后医治虽合法,但于人不审体质,于证不分轻重,病轻而药重,以致演成阴阳虚脱之危症。病虽获救,然亦险矣,辨证其可忽诸?
    点评:患儿腹泻不止,神疲气短,息微目合,已见阳脱之势,然“启视其目。神光尚好,此乃关键之处,许其可治”。点明“神光尚好,此乃关键之处”,强调神气在辨证中的重要性,符合“上工守神”经旨。郑钦安亦重视这一点:“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷,但见无神,便以大剂回阳饮治之,百治百生。”
    5.慢惊风——人参四逆汤
    王儿,3岁。病吐泻,初不以为意,病亟始求医,治不如法,半日间病转剧,吐如涌,泻如注,旋又搐搦,继则肢厥神昏,气如悬丝,认为不治,弃于地,待气绝葬之。时吾师出诊经其门,邻人不忍而代邀诊:见儿僵卧地上,肢厥如冰,关纹不见,以手掐人中不呻,又掐合谷亦不呻,呼吸若有若无,抚心有微热。重手按其腹,儿目忽启,神光莹晶,切足三部脉亦不显。窃思该儿病虽沉笃,而神光未散,尚存一线生机,衬可为力之处。先以艾灸气海、关元、天枢及两足三里诸穴,并于脐满填食盐,切生姜薄片,戳细孔无数,置盐上,再放艾团烧之.以做急救处理。急处人参四逆汤:
    党参18g,生附子12g,干姜9g,炙甘草6g,急火浓煎。陆续灌下,尚能咽,两时内服完2煎,无转变,接进2剂,约4时许,身肢转温,目能启视,不吐不泻,气虚不能言。病庆再生,已无顾虑,接服黄芪理中汤3剂调理即愈。
    点评:此赵氏业师蔡仁山先生之验案,其症九死一生,救急先以艾灸气海、关元、天枢等穴,是为要着。随后以人参四逆汤,4个时辰连进4剂,救人之际,剂量不得不重,非此无以救生。此案亦是在气如悬丝之际,见患儿目睛尚“神光莹晶”,而判为“神光未散,尚存一线生机,有可为力之处”而奋力抢救,起死回生,足见“神光”在危急关头辨证的重要性。
    6.阳虚头痛——白通汤
    彭某,患头痛5年,凡疏散补泻之药尝之殆遍,均鲜疗效。迄今头隐作痛,乍止乍作,恒畏寒,喜戴帽,或厚带缠结,略觉宽解一时。人日渐清瘦而饮食如常,未尝急治。其脉细数无力,两尺尤虚,头痛喜热敷。肢寒身冷,舌白润无苔,尿清长,大便溏薄,脉症合参,乃系阴寒之气逆冲脑海,而无阳气以宁之,故阴盛阳衰,证见虚寒,成为阳虚头痛。唯阳虚头痛较之真头痛为轻,其来势也缓,或由病久虚致,或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然,其来势暴,头脑尽痛,足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分,而治法则皆以抑阴扶阳为主,不过用药尚有等差耳。本证不待阳虚而脾土亦弱,拟用:
    黄芪18g,白术12g,附子9g,肉桂6g,细辛3g。4剂病未衰减,仅痛时较前减短,畏寒如故。揆思证属虚寒,理应温补而效,其不效者,或因通阳药中参有补剂,反掣其肘而不能发挥回阳威力,不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤,重用生附子以启下焦之阳,倍干姜大温中焦之气,葱白引阳气上通于脑以驱阴寒,浊降清升,病当自愈。服药后即觉一缕热气内下而上,达心胸则豁然开朗,通头脑则痛止神清,药效之神验若是,非臆所及。连进3帖,5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复。
    点评:此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义,而且“不特阳虚而脾土亦弱”,有大便溏薄可证。但是用了初诊方“病未衰减“,因思“其不效者,或因通阳药中参有补剂,反掣其肘而不能发挥回阳威力,不如专力侧重扶阳之为愈”。于是摒弃黄芪、白术类补药,改拟白通汤,“专力侧重扶阳”,“五年沉疴顿即霍然”,“药效之神验若是,非臆所及”。
    郑钦安用附子讲究专用,“今人亦有知得此方(四逆汤)者,信之不真,认之不定,既用四逆汤,而又加以参、归、熟地,羁绊附子回阳之力,亦不见效。病家等毙,医生束手,自以为用药无差,不知用药之未当甚矣“(《医理真传·卷四》)。本案即是明证,可知赵氏对扶阳理论颇有心得。
    郑钦安所谓“甘温固元,是姜、附、草,不是参、芪、术,学者不可不知也” (《医法圆通·卷二·敬云樵评语》),郑氏倡用附子扶阳,讲究单刀直入,不加补药,否则“反掣其肘而不能发挥回阳威力”,切记。
    7.喘证——真武汤加味黑锡丹
    张某,男,48岁。自幼有咳喘痼疾,每值隆冬辄发,困苦异常。今冬感寒增剧,咳嗽喘急,短气痞闷,腹下动悸,气自少腹上冲心,倚息不得卧。医认为脾肺虚寒,气不固摄,疏桂苓甘味姜辛汤,服5剂无变化。又以苓桂术甘汤苏子、干姜,仍无进展。因时经月余,身体日虚,大有难于支持之势,改延余治:其人清瘦,脉细微,手足清冷,咳喘不卧,痰多气促,声低息短,能坐不能起,起则振振欲僻地,气时上冲,幸神志清明,能食粥半盂,胃气尚在,病虽险恶犹可无虑。按其证乃脾、肺、肾三经皆虚,盖肺虚则痰不能化,脾虚则湿不能运,肾虚则气逆而不能藏,是喘咳短气之成因。前医用苓桂诸汤,皆从脾、肺二脏着眼,唯于肾脏尚欠顾及。因用真武汤温阳利水.加姜、辛、味暖肺敛气,加枸杞子、益智仁、补骨脂补养肾元,许以10剂可愈,讵知病不少减。寻思前方由于脾肺之药为多,温肾之药稍少,况古人有久病及肾与标在肺本在肾之说,虽肺为贮痰之器,脾为生痰之源,而肾司蒸化,实居于首要地位。乃将真武汤加重分量:
    茯苓24g,白术15g,附子9g,芍药12g,另用都气丸18g分2次吞送。
    又进5剂,病如故。本证为脾、肺、肾虚寒,原无疑义,如药不对症,当有他变。今若此,其亦踵前医药轻病重之覆辙欤?又忆黑锡丹大温脾肾,镇纳
元阳,为虚寒喘促之圣药,喻嘉言、陈修园辈极赞其功。如是再以真武汤改配黑锡丹,每次9g,日进2剂,当晚喘减气平,能睡l-2小时。次日复诊,脉起有力,喘咳大减。嘱原药再进,持续半月,诸症皆退,精神转好。后以肾气丸、六君子汤加补骨脂、胡卢巴间服调理复元。
    点评:此证用真武汤似无不当,附子剂量似可加重。“黑锡丹大温脾肾,镇纳元阳,为虚寒喘促之圣药”,本案用之收效,确显神功,无怪乎“喻嘉言、陈修园辈极赞其功”,可惜今市面上难以寻迹矣。
    8.阳虚汗出——真武汤
    申某,久病之后体气已虚,不慎风寒,又染外感,只宜培补剂中佐少许表药,殊不能视同日常表证治之。前医竞用麻黄汤发汗,因之大汗不止,头晕目眩,筋惕肉瞤,振振欲仆地,小便难,肢微拘急,呈状甚危。见其人神志尚清明,脉现细微,汗淋漓未休。此由峻发之后,卫气不固,津液大伤,肾气亏竭而小便难,血不营筋而肢拘急,阳虚则水气泛逆,冲激于上,故振振而眩仆,是纯一阳虚之真武汤证,水逆之重者。若不如是辨认,泛用漏汗之桂枝附子汤,虽能回阳而不镇水;如用苓桂术甘汤,虽能镇水而不回阳。今至阳虚水泛之本证,则以真武汤为适合,且应大其量以进:
    附子15g,白术12g,白芍12g,茯苓24g,生姜15g,并用五倍子研末,醋拌成饼敷贴脐孔,布条捆扎,又用温粉扑身。连进2剂,汗渐止,再3剂,不特汗全收,即眩晕拘急尿难诸侯亦均消失。后用归芍六君子汤加补骨脂、巴戟天、干姜调理培补。
    点评:此案辨证精确,类证剖析清楚,析疑解惑,足以启人。
    9.背痛——附子汤/紫金桂附膏掺白砒末外敷
    刘某,患背冷如冰,脊骨不可按摩,虽衣重裘不暖,四时皆然,而饮食劳作如故。医有作风寒治者,有作肾虚治者,作痰饮治者,且曾用针灸治疗数月均不效,历有年矣。邀为诊治,其脉沉而细微,背冷脊疼如昔。盖背为督脉所行,《素问.骨空论》云:“督脉生病,治督脉,治在骨上。”  《伤寒论.少阴
篇》亦云:“少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”又曰:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”此属阳虚湿重之证,恰与本病相符,即书原方与服:
    附子15g,芍药9g,白术9g,党参12g,茯苓9g。4剂病末改善,沉思是证是药当属不谬,其所以疗效不高者,药力之未足欤?又嘱再服4剂,每次加吞金液丹3g,1日2次,仍末减轻,重新拟方:
    于原方加鹿胶9g,补骨脂、枸杞子、狗脊千年健各12g。外用紫金桂附膏(中药店有售)溶化于方形布块成一圆圈,中置白砒细末3g,烘热贴背心处。又服药3剂,寒疼均减。唯贴处起栗形作痒,知为胶药砒末之力用多,不再服药,专用膏药贴如前法,5日一换,半月症状消失,欣然还乡。
    点评:此案“其背恶寒”,用附子汤实属的对之方,或因附子量小耶?最后确认系紫金桂附膏渗白砒末外敷“之力居多”,遂“不再服药,专用“膏药”而收效,且仲景亦提示“当灸之”,由此可知外治之法自有其独到之处。清代外治法宗师吴师机指出:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳。”紫金桂附膏虽不知药物组成,顾名思义当有桂附等热药,所谓“外治之药即内治之药”明矣。桂附热药外用之法值得发掘。
    10.腹痛——附子粳米汤加干姜、茯苓/姜附六君子汤
    彭某夜间来谓:“家母晚餐后腹内痛,呕叶不止。煎服姜艾汤,呕病末少减,且加剧焉,请处方治之。”吾思年老腹痛而呕,多属虚寒所致,处以砂半理中汤。黎明彭君谓服药痛呕如故,四肢且厥,势甚危迫,恳速往。同诣其家,见其母呻吟床第,辗转不宁,呕吐时作,痰涎遍地,唇白面惨,四肢微厥,神疲懒言,舌质白胖,按脉沉而紧。她称:“腹中雷鸣剧痛,胸膈逆满,呕吐不止,尿清长。”凭证而论,则为腹中寒气奔迫,上攻胸胁,胃中停水,逆而作呕,阴盛阳衰之候:《金匮要略》叙列证治更切:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满呕吐,附子粳米汤主之。”尤在泾对此有精辟论述:“下焦浊阴之气,不特肆于阴部,而且逆于阳位,中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴,半夏降逆止呕,而尤赖粳米、甘草培令土厚而使敛阴气也。”彭母之恰切附子粳米汤,可以无疑矣!但尚恐该汤力过薄弱,再加干姜、茯苓之温中利水以宏其用。服2帖痛呕均减,再2帖痊愈。改予姜附六君子汤从事温补脾肾,调养10余日,即健复加初。
    11.腹痛——解急蜀椒
    杨某,六旬老翁。人虽肥胖,而精神殊不佳。顷病腹鸣攻痛,上下走逐,胸满欲呕,脉沉紧而迟,此系水寒之气相搏于中,脾肾失调之所致:曾服理中汤、附子粳米汤多剂,却无效验。全面观察,实为脾肾阳衰不胜阴寒之象,前方颇为针对,其不效者此非矢不中的,乃力不及毁也。复思大建中汤为大辛大热峻剂,如此情景利在速决,不容优柔贻患。遂径用大建中汤,呕痛末略减,且四肢有厥意,人亦虚弱已极,是时不唯宜温而且宜补。《伤寒论》中人参四逆汤与外台解急蜀椒汤两方,均为温补大剂,而以后方为胜,因疏外台解急蜀椒汤:
    蜀椒6g,干姜、半夏各12g,附子15g,党参18g,大枣5枚,甘草6g,饴糖30g,煎好冲服。药后阳回厥止,痛呕大减,再2剂遂愈。随用肾气丸、大补汤间服,浙次康复。
    点评:本案所选外台解急蜀椒汤虽说较人参四逆汤药力为胜。细辨其方,似含大建中汤(蜀椒、干姜、党参)合四逆汤之意,另加半夏、大枣、饴糖。
    12.腹痛——近效白术汤
    龚女,痢愈未久,转致溏泻,一日4-5次,腹中时痛,痛则手足厥冷,呕吐清涎。曾进理中汤多剂未瘥。诊之脉微细,舌白润,口不渴,小便清长,厥痛存在。今脉微厥痛,不仅病在太阴,且症兼少阴,其病由痢转泻,因为病变之良好转机,但泻利既久,脾胃已伤,脉微而厥,则肾阳亦复衰损,前服理中汤不应者,偏脾而遗肾耳:现以合治脾肾为宜,处近效白术汤:
    白术15g,附子9g,炙甘草6g,干姜12g,大枣5枚。用以培补脾胃,温暖肾阳。四剂手足厥回,痛泻俱止。唯肢倦神疲,饮食无味,再用益脾强胃之异功散加益智仁、山药、白扁豆砂仁诸品,同时美味调补,半月遂收全功。
    点评:此老擅用附子,通常并未投以重剂,通观所选案例即可证明。如本案明显“脉微压痛“,仅用9g即收卓效,可知附子用轻剂亦可建功在人善用而已。
    13.腹痛——大黄附子汤
    钟某,腹痛有年,理中、四逆辈皆已服之,间或可止。但病发不常,或1月数发,或2月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。诊脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日1次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳,依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书大黄附子汤:
    大黄12g,附子9g,细辛4.5g。并曰:“此为金匮成方,不可为外言所惑也。”后半年相晤,据云果2剂而瘥。
    点评:此证一派阴象阴色,但“理中、四逆辈皆已服之,间或可止”,终归复发不能根治,是因夹有积聚,根据为腹有压痛,大便少而不畅,赵氏慧眼识得真机,予大黄附子汤2剂而瘥,真上工也。
    14.寒疝——乌头桂枝汤/当归四逆加吴茱萸生姜汤
    袁某,青年农妇,体甚健,经期准,已育子女多人。1日少腹大痛,筋脉拘急而未稍安,虽按亦不止,服行经调气药不止,迁延10余日,病益增剧,迎余治之。其脉沉紧,头身痛,肢厥冷,时有汗出,舌润,口不渴,吐清水,不发热而恶寒,脐以下痛,病剧则冷汗出,常觉有冷气向阴户冲出,痛处喜热敷。此由阴气积于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,风冷邪气相击,则腹痛里急,而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常,不属于血凝气滞,亦非伤冷食积,从其脉紧肢厥而知为表里俱寒,而有类于《金匮》之寒疝,其谓:“腹痛脉弦
而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食,邪正相搏即为寒疝。”又“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”。本病症状虽与上述原文略有出入,而阴寒积痛则属一致。因处以乌头桂枝汤:
    制乌头12g,桂枝18g,芍药12g,甘草6g,大枣6枚,生姜3片。水煎,对蜜服。上药连进2帖,痛减厥回,汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤
    当归15g,桂枝6g,细辛3g,芍药9g,木通9g,甘草6g,吴茱萸6g,生姜3片。温通经络,消除余寒,病竟愈。
    15.感冒——桂枝新加汤加附子/附子汤加味
    朱君,中学教员。体赢弱,素有遗精病,又不自爱惜,喜酒多嗜好。平日恶寒特甚,稍劳即喘促气上,其阳气虚微肾元亏损明甚。冬季赴宴邻村,醉酒饱食,深夜始归,未免风寒侵袭。次日感觉不适,不恶寒,微热汗出,身胀,头隐痛。自服葱豉生姜汤,病未除,精神不振,口淡不思食,乘轿来诊。切脉微细乏力,参之前症,则属阳虚感冒,极似《伤寒论》太阳少阴两感证。其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方,殊不宜阳虚有汗之本证。以麻黄宣发,细辛温窜,如再发汗则足以损其阴津。病转恶化,此所当忌。遂改用桂枝加芍药生姜人参新加汤,又增附子,并损益分量,期于恰合症情:
    党参15g,桂枝9g,芍药9g,甘草9g,生姜4.5g,大枣5枚,附子9g。嘱服3帖再论:
    复诊,诸症悉已,食亦略思,精神尚属委顿,脉仍微弱。阳气末复,犹宜温补,处以附子汤加巴戟天、枸杞子、鹿胶、胡卢巴补肾诸品,调理善后。
    点评:本案虽然“极似《伤寒论》太阳少阴两感证,其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方,殊不宜阳虚有汗之本证”。因此,选用桂枝加芍药生姜人参新加汤再加附子,3剂而“诸症悉已”,值得玩味。
    16.痹证——桂枝芍药知母汤合活络效灵丹三痹汤加味
    康某,经商外地,善于理财,凡利所在,不问寒暑,冒风露以行,是以所积日富。1946年冬经商于零陵,中选突发风湿关节病,不利于行而返归,询治于余。翁身沉重,手足拘急,关节痛处微肿,走注疼痛,如虎啮,如针刺,夜间增剧,刻不可忍,有时发寒热,但无汗,脉沉紧,舌苔白润,气短难续。此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。稽诸古人叙述痹证最详者,莫如秦景明氏,其谓:“风痹之证,走注疼痛,上下走注,名曰行痹;寒痹之证,疼痛苦楚,手足拘紧,得热稍减,得冷愈甚,名曰痛痹;湿痹之证,或一处麻木不仁,或四肢不举……拘挛作痛,蜷缩难伸。”又《金匮要略》更详叙其方证:“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”按翁病虽与秦说三证相符,而尤切《金匮要略》之所说,自以桂枝芍药知母汤为适应。但其夜病加剧,则又兼及血分,宜与张锡纯氏活络效灵丹配用,庶能统治诸侯而免偏颇。且风湿蕴积日久,寒邪深入筋骨,等闲小剂殊难胜疏筋活络,逐寒祛湿之重任,故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计,始可一鼓而奏肤功:
    桂枝45g,芍药45g,麻黄18g,附子24g,知母12g,防风30g,当归30g,丹参30g,乳香15g,没药15g,苍术18g,白术18g。每日1剂,酒水各半煎,分早、中、晚3次服。夜间汗出通身,痛楚略减。又续进5剂,兼吞小活络丹,每次4.5g。夜间均有微汗,痛遂减轻,脉见缓和,手足能屈伸,关节肿消,尚不能起床。然以其人思虑多,气血虚,乃师“攻衰其半”之旨,改拟攻补兼施之三痹汤,并加防己、蚕砂、海风藤银花藤等疏络活血药,1日2剂,时历兼旬,遂得步履如常。再用十全大补汤加、鹿、虎三胶轮服,逐次复元。
    点评:风寒湿痹初以桂枝芍药知母汤合活络效灵丹逐寒祛湿,舒筋活络,攻邪为主;继以三痹汤加味攻补兼施,终用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶交替轮服,则系补虚为主了,用药初、中、末层次分明,逐步移形换法,堪称范例。
    17消渴——理中汤/人参养荣汤
    陈某,46岁。姑息伤寒末瘥,旋又伤食吐泻,自恃体健,未曾医治。迨剧乃延邹君诊治,服葛根桂枝汤加神曲楂肉之类,表虽解而吐泻末已。又处不换金正气散温中止呕,宽胀消食,而吐泻得止。又转口渴尿多,次数频仍,改进人参白虎汤、甘露饮、六味地黄汤等,半月无进步,渐次面削肌瘦,神疲纳少、偃卧床第,不能起行。患者枯瘦脱形,目炯炯有神光,面唇无华,舌胖润白,脉微无力,渴尿无次,已至饮一尿一,小便清长,尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起,营卫已损,阴液复亏,吐泻伤脾,中焦失运,循至肺气不能下降,制约关门;肾火不能上升,蒸发津液,阴阳阻隔,上下失交,故消渴之证成矣。前医认为内热津干,叠用凉,此治标不知治本也。本则脾肺肾三脏也,因脾喜燥而恶湿,肺恶冷而喜降,肾得温而水升,气化得全,斯则无病。今三脏失职,水津不上输而唯下泄,其主要关键,乃不在肺之宣、肾之蒸,实则脾失升降,不能制水也。倘脾能健运,输布津液,则肺肾功能亦随之恢复,自无消渴之患。本证虽先属湿热,但因病已日久,正气惭衰,内脏不足、又一变而为虚寒,此病情阴阳转化之常规,不足异者,古人于此已有精切之论述。陈修园曰:“水不自生,一由气化,黄芪六一汤取气化为水之义也;崔氏肾气
丸取火能致水之义也;七味白术散方中有藿香之辛燥,而《金匮翼》谓其能大生津液;理中汤方中有干姜之辛热,而侣山堂谓其能上升水液,若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也。”由此可知气化传变与药宜温不宜凉之精义。本证如宜凉而不宜温,何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变,其误显然。今据前说用理中汤温脾止泻,证以程郊倩理论,其谓:“参、术、炙甘草所以固中州,干姜守中,必假之釜焰而腾阳气,是以谷入于阴,长气于阳,上输华盖,下摄州都,五脏六腑皆以受气矣,此理中之旨也。”此因中焦之运,而使上下升降得
宣,肺布津液,肾司蒸发,何至上渴下消,陈修圆执中央运四旁之说,亦即理中之旨也。于是书与理中汤:
    党参18g,白术15g,干姜6g,炙甘草6g。首剂效不显,5剂病始好转,口略知味,精神微振,可能缓少。又进原方5剂,渴尿大减,接近正常。终因病过虚损,尚需大补,改与养荣汤培补气血,历时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣,至治以理中汤则属伊始,因知辨证论治之亟当讲求也。
    点评:如此“渴尿无次,已至饮一尿一”之消渴重症,竞以轻剂理中汤取得显效,确实令人惊叹。无怪乎此老亦颇自诩:“消渴而用肾气丸者屡矣,至治以理中汤则属伊始”,足以证明“辨证论治之亟当讲求也”。
    18.白带——完带汤加吴茱萸/桂附理中汤,金匮白术散
    王氏妇,体虚经错,三旬犹未育,时以为忧。肝气郁结,因之白带不绝,清稀无味。脉细数而涩,食减身倦,月经38天始来,来则半月方尽,其为胞冷经寒,肝郁脾伤,由此概见。治宜温暖下元、调理肝脾为要,处傅氏完带汤加吴茱萸温经解郁。10剂而精神稍振,食欲增进,带则依然。脉象细数,舌苔滑润,腹有痛感,下肢畏寒特甚,数服温补药而尚有如是之症,其下元虚寒、胞宫清冷至于斯极。现唯温脾胃以健运化,暖元阳以消阴寒,改进桂附理中汤,力较前药为胜,5剂无变化。详审阴寒过盛,药力犹轻,于本方加重分量:
    附子24g,党参30g,白术30g,干姜15g,炙甘草15g,肉桂9g。浓煎,日进2剂。2日后,症情较前进步,脉觉有力,腹不痛,恶寒大减,带下仍多,重新处方:
    复于原方配用金匮白术散(白术60g,川芎15g,蜀椒2lg,牡蛎45g,研散),每服18g,1日2回,酒水送下,暖胞宫,燥脾湿,以大其用。接服一旬,带减大半,已不恶寒,一切改善。
    后以治带为主,仅用白术散(改汤)加艾叶鹿角霜、芡实椿皮等,大剂煎服,5日带尽。随进十全大补汤、养荣汤各10剂,调补气血,温暖冲任,以是体气健复,经期正常,次年育一儿,喜出望外。
    19.白带、不育——桂附理中汤加补肾药/当归生姜羊肉汤/人参养荣汤加龟胶、鹿胶
    王某,夫妻和谐,多年未育,时以后嗣为念。某日,其夫与余同舟赴某处,谈及其妻下腹清冷,尤独阴内寒冷如冰,难以合欢,带下清稀,从无间止,然以事关房帏,隐秘莫深,知先生长者,将烦治之。后月余迎往其家。君妇体肥胖,脉细如丝,重按则无,带多腹冷,恶寒特甚,严冬重裘尤不足以御寒,不
欲一刻离火,阳气之虚,由此见之。然推寻其病理,益由冲任亏损,脾肾虚寒,气血不营经脉,脾湿不能运化,肾水失于蒸发,阴寒益盛,水湿结积,胞宫浸yin,冷如冰谷,所以痰湿下流而成白带,如此阴寒沉沦、阳气衰微之证,理合温补,力拟:
    桂附理中汤加鹿龟二胶、补骨脂、巴戟天、胡卢巴等药,大温元阳,培补脾肾,早晚用甜酒冲送硫磺,每次0.9g,持续1月,畏寒大减,白带由稀转稠,量亦微少。知前方已效,嘱仍继进1月,同时配用当归生姜羊肉汤(羊肉500g,当归60g,生姜30g,隔水清蒸)作饮食营养,2日1次,病状显著改进,下身有畏寒,带下减少,脉象虽细,可按而有神。嗣以阳回阴去,殊不必若前之峻温峻补,而以培养气血、通调经脉为宜。换方人参养荣汤加龟胶、鹿胶,每日1剂,服至50日而腹暖肢温,阴内无复有冷气鼓吹,带下全无。又继服1月,精神倍增,肌肉丰满,大异往昔气象,遂停药,翌冬生得一子。
    点评:本例在药治同时,辅以当归生姜羊肉汤食补。是为独到之处。至阳回阴去之后,认为“殊不必若前之峻温暖补,而以培养气血、通调经脉“为治,换方人参养荣汤加龟胶、鹿胶,值得借鉴。
    20.妇人缩阴证——当归四逆加吴茱萸生姜汤
    魏妇,45岁。天气严寒,日在田间劳作,汗出解衣,因而受寒。归家即觉不适,晚餐未竞便睡,极畏寒,夜半抖颤不已,盖双被尚不温,旋现肢厥,屈伸不利,少腹拘痛,恶心欲呕,约半时许,阴户出现收缩,拘紧内引,小便时出,汗出如洗,自觉阴户空洞,时有冷气冲出,不安之至。清晨,其夫来迎诊,切脉细微,舌苔白润,身倦神疲,饮食如常,余症若上述。据此辨认,病属虚寒,由于肝肾亏损,遽被贼风侵袭,气血寒凝,经络拘急,颇类三阴直中之象;又其证所患部位,与男子缩阴证同,治法谅亦无异。不过俗传妇人缩阴多指乳
房缩入,至于阴户抽搐牵引则少见也。其治当以温经祛寒为法,投以当归四逆加吴茱萸生姜汤,祛风寒,温肝肾,经血得养,其病自已。该汤日进3大剂,遂告全安。未另服药。
    21。妇人缩阴证——当归四逆加吴茱萸生姜汤
    刘妇,年四旬余。体索虚弱,某日农作过劳,傍晚归途遇雨,衣履尽湿,归仅更衣,不甚介意。晚间又经房事,风雨之夜,寒气砭骨,夜半时起如厕,未久睡感寒甚,数被不温,少腹拘急绞痛,次第加剧,待至天将明时,阴户递现紧缩,自觉向腹中牵引,冷汗阵出,手足厥冷,头晕神困,不能起立,服药鲜效。其夫来迎治,脉象微细,舌润不渴,乃一阴寒证也。其夫且曰:“内子阴户收缩,成一杯大空洞形,时流清液,令人见而生畏。”吾曰:“病虽奇,治尚易,近村魏妇病与相似,曾一方即愈,毋用惊惧。”仍书与当归四逆加吴茱萸
生姜汤,嘱1日服完2大剂,并用艾灸气海、关元10余炷,又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视,已笑逐颜开,操作厨下,唯身觉略倦而已。
    点评:以上两例,皆因感受寒湿发病,直中三阴。阴户属于厥阴
,方选当归四逆加吴茱萸生姜汤,且日进二三大剂,辨治准确,效若桴鼓。
    22.呕吐——干姜黄黄芩人参汤/连理汤
    韦某小儿,病泄泻,利止则腹胀,食则更甚,时作呕恶,因而不敢食,后致饮水亦呕,口苦舌绛,苔微黄,不渴,胸腹痞胀,指纹淡黄隐沉,身体极清瘦,大便如常,小便清利。盖由诸症观之,其先泄泻,脾胃早伤,气虚不化,寒湿积中,故食入则胸腹胀;舌绛口苦,由于肝胆之热,弥漫中焦,故水食入咽则呕吐,形成上热下寒、扦格不通之证。若上热轻而下寒不虚,可用栀子干姜汤清热温中,交通上下。今则不仅上热盛,而下寒且虚,已非上方所宜。《伤寒论》曰:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下。若食入口则吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。”本证虽未经吐下,而久泻伤脾,其理正同。脾伤则清浊不分,阳格于上,阴沉于下,故用药上宜有分寸;如仅用寒药以治下,则必格拒不入,即入亦将引起上热之加剧,皆不利于病。核上述姜参芩连汤为上盛热、下虚寒之剂,恰合于本证,用之何疑。其方芩、连之苦寒,以通热格,参、姜之温补,可复正气而逐阴邪,配合臻补泻变化之奇。然以胜复关系,分量略有变更,以寒重热轻,故而如此:
    党参15g,干姜9g,黄芩4.5g,黄连(姜汁炒)3g,煎成缓缓服下。先不受药,进1剂后,药亦不呕,再剂可食饮。上焦余热未清,中焦虚寒尚盛,改进连理汤:
    黄连2.4g,党参15g,白术(土炒)、干姜各6g,炙甘草3g。3剂遂得阴阳协调,上下沟通,不呕能食。后以六君子汤平调脾胃,食欲大佳,肌肉丰润,又健常活泼入学矣。



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【赵守义医案】
    陈守义,1944年生,副主任医师,河南省滑县中心医院门诊部主任。15岁时跟随外祖父薛宝三习医,先后学习戴云波先生应用大剂乌附、河南中医学院李统华教授应用附子的经验。临床实践中摸索出大量应用附子、川乌的经验,治疗痹近尤有经验,善用乌附麻辛桂姜汤加味:川乌或草乌30-120g,附子30-120g,麻黄15g,细辛15g,桂枝15-50g,干姜30-60g,甘草30-60g,黑豆30-60g,远志10g。认为附子15g以下者,不需要先煎;如用制川乌或草乌30-120g,制附子30-120g,特别是2味同用时,多配用干姜30-60g,甘草30g,远志10g,黑豆30g以制其毒。需要先煎2-4个小时较为稳妥。本节医案选自傅文录编《火神派学习与临证实践》。
    1.腰痛腰椎间盘突出症)——乌附麻辛桂姜汤加味
    素某,男,48岁,农民。半年前因腰痛CT检查,确诊为腰椎间盘突出症。服用中西药物效果时好时坏,近来天气渐凉,其痛益甚,已经3个月,由他人背来就诊。现症见:腰痛沿左腿至足酸痛如锥刺刀割,夜间病甚,得热则舒,遇冷痛剧,左侧肢体肌肉萎缩,明显比健侧细瘦,扪之温度稍低,饮食尚可,二便如常,舌质淡红,苔薄白,脉象沉缓无力。证属阳虚寒湿,治宜温阳散寒,祛风除湿,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    川乌头120g,附子120g,干姜60g,甘草30g,黑豆30g,麻黄15g,桂枝50g,细辛12g,独活30g,羌活15g,杜仲15g,川牛膝30g,木瓜30g,yin羊藿24g,胡卢巴15g,补骨脂15g,黄芪60g,白术24g,千年健15g,先煎前5味药物2个小时,再下后面的药物;水煎2次,混合后滤出药液,每天分4次服用,4个小时一次。5剂。
    二诊:服完1剂之后而来复诊,告曰如上法把1剂中药煎好之后,没有分4次服用,而是1次把药服完。服药之后,失去知觉。等他醒来,已是第2天的天光大亮。腰腿已不痛了,身轻气爽,自己单独来诊,并说这药太神奇了。问其余药物是否续服?嘱其按原来方法服完。
    如法服完4剂后,腰痛消失,随访9年末见反复。
    原按:《尚书.说命》指出,“药弗瞑眩,厥疾勿瘳。”仲景在《伤寒杂病论》中白术附子汤方后云:“……三服都尽,其人如冒状。勿怪。”也谈到服用附子会有一些反应,这个“冒状“就是眩晕。陈氏多年应用乌附,这样的反应并不多见,此例病人,不仅冒眩,而且昏不知人,已经达到“瞑眩”状态,疗效却出乎意料,可知古人“药弗瞑眩,厥疾勿瘳”之语不虚。
    2.坐骨神经痛(腰椎盘突出)——乌附麻辛桂姜汤加味
    王某,男,27岁,工人。1年前因用力过度而腰痛,CT检查确诊为腰椎盘突出压迫神经,经治而缓解。近阶段出差在外,着衣单薄,路上受寒,病痛再次发作。现症见:全身困痛,关节疼痛,尤以左下肢沿坐骨神经方向放散,酸痛难忍,呻吟不止,昼轻夜重,得热则舒,由其父母搀扶就诊。经过针灸、镇痛药等措施,只能减轻一时,苦不堪言。查舌淡红,苔白厚腻,脉象浮紧。证属寒湿在表,治宜解表温阳以散寒邪,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    川乌头60g,草乌头60g,干姜30g,甘草24g,麻黄15g,细辛15g,桂枝30g,葛根30g,白芍30g,羌活15g,独活30g,乳香15g,没药15g,威灵仙30g。川乌、草乌、干姜、甘草先煎2个小时后,再下后面诸药;水开后再煎30分钟,随后再加水二煎,混合2次滤出液,分为3次服用,4个小时一次。3剂。
    复诊:回家后煎药未听医嘱,按照一般煎药方法.煎好药后1次将药服完。10分钟后,突然昏不知人,口吐白沬。家属立刻询问怎么回事,陈氏随即到患者家观察,发现病人呕吐出部分药物,浑身汗出如洗,问其有什么不适之处,患者只说疲乏,想睡觉。诊其脉浮紧已无,缓滑有力,无病之象:随后让病人服些热糖水,安睡即可。第2天骑自行车专程告知,其病若失,余下之药未再服,病愈。
    原按:此例患者由于误用常法煎服,药量过大,导致“瞑眩”,  “如冒状”,病痛却奇迹般解除,真所谓“歪打正着”。陈氏由“脉浮紧已无,缓滑有力”,断为取效佳象,从容安排病人饮糖水并休息,确显胆识。
    3.膝关节积液——乌附麻桂姜汤加味
    申某,男,54岁,农民。半年前曾确诊为膝关节积液,服用中西药物无显效,用杜冷丁只能缓解一时,最后院方准备做截肢手术,无奈之下求之于陈氏。现症见:左膝关节肿大如杵,皮色明亮而薄,不红不肿,疼痛如刀割,夜间更甚,不能屈伸,饮食尚可,二便如常,舌淡红胖边有齿痕,舌下静脉紫黯迂曲,脉沉弦滑。证属寒湿痰瘀,闭阻关节。治宜温经散寒,化痰活血通经,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    川乌头120g,附子120g,干姜60g,甘草30g,黑豆60g,远志lOg,麻黄15g,桂枝60g,细辛15g,薏苡仁90g,川牛膝30g,木瓜30g,伸筋草30g,鸡血藤30g,白芍60g,没药15g,乳香15g。前6味药物先煎4小时,再下后面药物;水煎服,水煎3次混合后,分4次服,每6小时一次。1剂。
    病人按要求服药2次后,疼痛有所好转,左膝关节有麻热感,持续1个多小时后,安静入睡约2小时,4次药液服完后,关节疼痛明显减轻。效不更方,原方继服3剂。
    如法服完后疼痛消除大半,肿胀也明显消退,继续中药调治,先后共服上药15剂,其病消失,可下田劳动。1年后随访,健康如常人。
    原按:膝关节肿胀伴积液,中医称为鹤膝风,甚为难治。患者疼痛剧烈,曾考虑截肢,可见病情严重。陈氏依据病情,大剂乌附为帅,重在温通,佐以祛湿活血,通经宣散,短短半月之内治愈此等顽症,实属火神功力。
    4.肩关节痹证——乌附麻辛桂姜汤加味
    朱某,男,40岁,农民。肩周炎病史半年余,曾服用中西药物效果不显,现症见:左肩关节疼痛,不红不肿,夜间痛甚,子时以后疼痛剧烈难忍,须家人用热棒抡换锤打、拉揉方觉减轻一时,畏寒怕风,觉得有冷风直入左肩内,如在冰窖中,舌淡红,苔白腻,脉沉迟细缓。证属寒湿痹阻经脉,治宜温经散寒,除湿蠲痹,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    草乌头30g,附子30g,干姜30g,甘草30g,黑豆30g,远志9g,麻黄15g,桂枝50g,肉桂20g,桑寄生30g,威灵仙30g,葛根30g,桑枝30g,葫芦子15g,补骨脂15g,yin羊藿30g,羌活24g,当归20g,黄芪30g,姜黄15g。前6味药物先煎4个小时后,再下余下药物; 3剂。水煎服,每天1剂。
    服药后效果良好,夜间不再疼痛,服药后自感有一股热流直达病所,酸痛憋闷约30分钟后消失,疼痛有所减轻,病人骑自行车来诊,原方略作加减共服9剂,病愈。
    原按:乌附阳药运行之时,患者有时会有一种明显的热流感,此是郑钦安所说的“阳药运行”表现,阳热盛行,阴凝则消,血脉畅通,则痹病可愈也。
    5.顽痹——乌附麻辛桂姜汤加味
    刘某,男,35岁,农民。患者曾在煤矿作工,劳累过度,加之地下工作环境等因素,患上关节炎,久治而无明显改善,日益加重。始由踝关节渐至全身各个关节僵直疼痛,夜间加剧,痛如刀割,下肢及双脚足踝肿甚,色紫黯发凉,舌质淡胖边有齿痕,脉沉迟无力。证属寒湿凝聚.痹阻血脉,治宜温阳散寒,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    川乌头60g,草乌头60g,干姜30g,甘草30g,黑豆60g,麻黄15g,细辛15g,桂枝60g,鸡血藤30g,青风藤30g,络石藤30g,白芍60g,川牛膝30g,川断30g,木瓜30g,没药15g,乳香15g,蓬头薏苡仁60g,当归24g,丹参24g。前5味药物先煎4小时,再下余药;3剂,水煎服。水煎2次混合药液分4次服,4小时一次。
    二诊:服上方后无不良反应,但疼痛没有缓解,试思没有不良反应,草乌、川乌各加至120g后,方有明显好转,再服用3剂。
    三诊:病人可自己骑车来门诊看病。在前方基础上加白术30g,槐花60g,再进5剂。以后痛肿逐渐减轻,草乌、川乌量及他药也逐渐减少,共服60余剂,基本痊愈。
    原按:风寒湿邪,痹阻经脉,气血凝滞。病久顽固,非常法常药可治,开始病重药轻,疗效平平,久病寒邪非轻剂能取效果,二诊之后,加大川乌、草乌用量,逐渐见效,取效后又逐渐减量,以保证病愈而药不致中毒。
    6.类风湿性关节炎——乌附麻辛桂姜汤加味
    刘某,女,63岁,退休工人。全身关节疼痛10年余,曾确诊为类风湿性关节炎。遇劳累或天气寒冷加剧,近3年有逐渐加重趋势。现症见:双膝关节及踝关节肿胀,肌肉渐渐萎缩,全身关节僵直酸痛,屈伸不利,双手关节弯曲变形,活动受限,生活不能自理,痛不欲生,舌淡紫黯,苔白腻,脉沉迟细弱。证属顽痹,气血虚衰,治宜温阳益气,散寒活血通络,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    制川乌90g,制草乌90g,雷公藤30g,黑大豆60g,干姜30g,甘草24g,麻黄20g,细辛10g,桂枝30g,熟地黄24g,yin羊藿15g,白芥子15g,露蜂房15g,全蝎10g,蜈蚣3条,乳香15g,没药15g,仁10g,红花12g,黄芪120g,薏苡仁30g,白芍30g,乌梢蛇15g,鹿角霜15g,伸筋草15g,葛根15g。前6味药物先煎2小时后,再下余药;水煎3次混合药液后,分4次服。5剂。
    服上方后、全身有温热感,自觉舒适,疼痛脚肿显著好转,无不良反应,效不更方,守法守方,共服药200余剂,症状基本消失,生活可以自理,改服风湿药酒以善后。
    原按:顽痹已几十年,治疗需有耐心。大剂川草乌配合雷公藤,可谓治痹专药大方,守法守方,调治经年,方收良效,此需医患之间信任合作。
    7.坐骨神经痛(腰椎间盘突出症)——乌附麻辛桂姜汤加味
    高某,男,40岁,市民。平素遇劳或天气变化时,腰及右下肢酸楚疼痛年余。CT检查确诊为腰椎间盘突出症。近因气候寒冷,劳累过度,腰腿痛突然加重,多种方法治疗均未取效,痛不欲生。现症见:不能转侧翻身,腰臀部右下肢至足阵发放射样疼痛,如锥刺刀割,痛苦异常,舌淡红,苔薄白,脉沉缓细弱。证属风寒湿痹,治宜温阳散寒,通经活络,佐以祛风除湿,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
    川乌60g,附子60g,干姜60g,甘草30g,白芍60g,麻黄15g,细辛10g,桂枝30g,鸡血藤30g,独活15g,羌活15g,木瓜30g,川牛膝30g,续断15g,yin羊霍15g。前4味药物先煎2小时,再下余药;水煎2次混合,分3次服。3剂。
    服上方后,腰腿疼痛明显减轻,能翻身活动,右下肢阵发性放射疼痛减少。上方加温肾壮阳药:鹿角霜15g,胡卢巴15g,补骨脂15g,杜仲15g,余同前,3剂。
    疼痛进一步好转,能坐起吃饭.大小便已能下床,病人喜出望外。在上方基础上略作增减,共服30剂,病愈。
    8.湿热痹——四妙丸三仁汤加川乌、草乌等
    张某,女,25岁,农民。四肢关节红、肿、热、痛,游走性疼痛,曾确诊为风湿性关节炎,屡治疗效不佳,症见腕关节痛不可忍,手不可触,触之痛甚,痛处红肿且热,两踝关节不能着地,膝关节伸缩受限,腰痛不能转侧,呻吟不止。活动不能自理,伴发热、头昏、纳呆,大便稀溏,小便短赤,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。证属湿热痹证,治宜清热利湿,佐以通络,方用四妙丸加味:
    川乌30g,草乌30g,生姜30g,黑豆30g,薏苡仁60g,苍术10g,黄柏12g,赤芍15g,鸡血藤15g,海桐皮15g,加皮12g,杏仁10g,白豆蔻9g,竹叶10g,滑石30g,生石膏30g,连翘15g,大腹皮15g,忍冬藤30g,鲜桑枝60g。前4味药物先煎2小时,再下余药;水煎2次混合后,分3次服用,6小时服1次。3剂。
    服药效果明显,上次就诊需人抬行,现由人搀扶走进诊室,红肿已消大半,关节也不甚痛,可以屈伸,饮食增加,大便仍溏,舌苔厚腻减轻,时有欲呕,上方加竹茹30g,3剂。
    三诊:饮食增加,精神清爽,生活可以自理,关节痛已经消失,唯有肌肉酸软,此乃湿邪未尽之象。原方川草乌减至15g,共服15剂,病愈,健康如初。
    点评:患者为湿热痹证,仍然加用大剂川草乌,凸显火神派风格。湿为阴邪,需要温化,热为阳邪,需用清利。单用清热利湿,恐怕热清而湿难化。湿邪非温不化,在大剂清热利湿药物的主导下,佐以大剂川草乌,寒温并用,短时间内治愈这样的严重痹证,实属佳案。本例方中合有三仁汤意。
    9.风寒外感——麻桂辛四逆汤加味
    刘某,男,40岁,干部。因醉酒入睡,使用空调、电风扇,醒后即感发热恶寒,头痛身痛,关节痛甚,四肢最为显著,用激素可缓解一时,治疗10余天不见明显好转,症状逐渐加重,生活不能自理,由家属背人诊室。患者苦不堪言,渴而喜饮但饮不多,由于疼痛而影响食欲,大便溏薄,l天2次,小便黄,舌质淡红,苔白,脉浮沉滑而紧偏数。证属太阳伤寒,治宜温阳散寒,解表祛湿:
    附子30g(先煎1小时),麻黄15g,细辛12g,干姜15g,生姜15g,桂枝24g,杏仁12g,生薏苡仁60g,白术24g。水煎服,水煎后分3份,每4小时服1次;3剂。
    二诊:患者自己来复诊,症状基本消失,唯感困倦乏力,时自汗出,上方加黄芪30g,党参24g,再服3剂。服药后恢复如初。
    原按:盛夏醉酒,空调、风扇久吹,风寒侵袭,肌表经脉凝滞则全身疼痛。表邪不祛,寒湿无由发泄,故而久治不愈。陈氏接诊仍从宜肺解表着手,重点温经回阳,以祛除表里之寒湿,姜、桂、附三把火一齐上阵,尽显火神派一炉火之特色。
    10.产后身痛——黄芪桂枝五物汤合四逆汤加味
    景某,女,28岁,农民。2006年6月28日初诊。2005年7月分娩,使用空调,引起全身肢体关节酸楚疼痛,阴天下雨时节加剧,曾确诊为风湿性关节炎,中西医药治疗年余,效果不明显。近因天气暑湿酷热而病情加剧。现症见:全身关节屈伸不利,痛处有时游走不定,肢体关节肿胀,下肢更甚,麻木重着,畏寒怕冷,动则汗出,反复感冒,一有风寒受冷,即有恶寒发热头痛,鼻塞流涕,全身疼痛加重,舌质淡胖边有齿痕,苔白,中后部偏厚腻,脉沉缓无力。证属气血亏虚,寒湿内侵,治宜益气温阳,补肾活血,方用黄芪桂枝五物汤加味:
    黄芪60g,藁本15g,川芎15g,当归15g,桂枝20g,白芍30g,
附子15g,干姜l0g,狗脊15g,红参10g,益母草15g,细辛9g,炙甘草10g,生姜10g,大枣5枚。水煎服,每天1剂,分2次服。5剂。
    二诊:服上方末见明显好转,脉象如前,将附子加至30g(先煎),干姜加至20g,另加生薏苡仁30g,5剂,服法同上。
    三诊:服后疼痛有所好转,肿胀见消,但汗出仍多,,上方附子加至60g(先煎),干姜加至30g,生薏苡仁加至60g,另加白术30g,苍术15g,山茱萸30g,5剂。
    四诊:服后诸症明显好转,诸关节已基本不痛,足踝及其他关节肿胀消尽,汗已减少,以后在此方基础上,随证加减共8诊,服药40余剂痊愈。
    原按:妇人新产之后多气血亏虚,易于外感寒邪。由于调摄不当,寒邪入侵,痹阻血脉,气血凝滞,不通则痛。初诊时益气温阳,补肾活血,由于寒邪盘踞,祛除不易,方药对症而病重药轻,难以获效。二诊之后,逐渐加大附子剂量到60g时,方见显效,总量用至1800g时,才得治愈。体虚之人,耐受情况不一,附子剂量由小到大比较妥当。
    11.痛经——少腹逐瘀汤加乌头、附子
    袁某,女,35岁,市民。2年前正值经期用凉水洗衣服,又饮冰镇饮料后,月经随即闭止,后来行经前1周小腹开始疼痛,经来时加剧。经期后错,色暗红有血块。开始未加注意,逐渐加剧,开始服些西药止痛未止。近来用杜冷丁竞也未止,经人推荐就诊于陈氏。现症见:面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,少腹痛如刀割,用热水袋敷在少腹,暖后痛一阵并下血块儿如柿饼大,色暗紫,同时腰酸如折,舌质暗紫边有瘀斑,舌静脉迂曲,脉象沉弦细。证属寒湿凝滞,治宜温经止痛,活血化瘀,散寒除湿,以少腹逐府汤加味:
    川乌头30g,附子30g,干姜15g,茴香10g,延胡索15g,没药12g,当归15g,官桂10g,赤芍15g,蒲黄15g,灵脂15g,川芎15g,血竭3g(冲服),桃仁12g,红花10g,黄酒2两为引。乌附干姜3味先煎2小时,后下余药,水煎分2次服,6小时一次,2剂。
    复诊:腹痛基本消失,面色已红润,经行顺畅,血块减少,血量较上次为多。效不更方,原方3剂,服完停药,下次经前10天开始再服此方。患者遵医嘱服药,调治3个月,月经恢复正常,健康如初。
    点评:冲任经血下行,宫口开放,寒邪易于入侵。冷水洗衣,寒从外袭,饮入冰凉之物,寒从内入,内外合邪,凝滞经脉,不通则痛。采用大剂乌附各30g祛寒镇痛治本,配合少腹逐瘀汤活血化瘀治标,此系成方再加温阳之品。为火神派用药一大思路。由于月经周期的特殊性,需连续服用3个周期,经前服药,防患于末然,自是成法。
    12。肝硬化——真武汤合五苓散加减
    张某,男,45岁,干部。患者在北京某大医院确诊为肝硬化,服药未见好转,心情沉重,求治于陈氏。现症见:面色晦暗虚胖似肿,精神疲惫,面颊有血缕,形寒怕冷,欲抱火炉烤火取暖,体倦肢困,不欲活动,食欲不振,饮水后脘腹胀满加重,晚饭后尤甚。大便溏薄,日2-3次,腹胀大如囊裹水,小便清,舌质淡黯紫胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉缓无力尺弱。证属阴盛寒湿黄疸。治宜温阳利湿退黄,方用真武汤合五苓散加减:
    附子120g(先煎4小时),白术30g,茯苓24g,党参24g,猪苓15g,泽泻15g,龙胆草9g,生牡蛎30g,桂枝15g,干姜15g,大腹皮30g,川芎12g,炙甘草9g,陈皮l0g,生姜10g,大枣5枚。2剂,水煎服,每天1剂,分3次服。
    服药后精神好转,饮食增加,腹胀减轻,身体有温热感,在此方基础上加减,共服半年余,身体康复如初。
    原按:肝硬化为肝病晚期。属中医臌胀阴黄之证。本例阳气虚衰,不能蒸腾气化,水湿无以宣行,积聚在腹,形成腹水,乃寒湿阴盛之象,非大剂附子难以担当此任。故重用附子,以五苓散、真武汤加减化裁,方药对症,服后即有温热感,以此为基础化裁,服药半年余,才得以治愈。“冰冻三尺,非一日之寒”,只有守方用药,才能收效。
    13.乙肝、黄疸——茵陈术附汤合真武汤、五苓散加味
    王某,男,28岁,军人。患有乙肝,多次住院治疗,时好时差终不能愈,所用西药不详,中药基本上是一派苦寒凉药,着眼于清热解毒、降酶退黄。不见改善,且有愈来愈重之势。面色晦暗青黄,虚胖,巩膜微黄,小便发黄,饮食尚可,饭后腹胀,阴天胀甚,食油腻则呕恶,大便溏而不爽,日2次,舌质淡胖嫩边有齿印,苔白滑津液欲滴,脉沉缓无力。证属阴黄,寒湿内阻,阳气不宣,治宜温化寒湿,湿中健脾,利湿退黄,方用茵陈术附汤合真武汤、五苓
散加减:
    附子60g(先煎2小时),干姜15g,白术30g,党参30g,茯苓15g,桂枝15g,茵陈60g,陈皮12g,郁金24g,石菖蒲15g,白豆蔻10g,泽泻15g,猪苓15g,焦三仙各15g,炙甘草9g,生姜12g,砂仁10g,大枣5枚。7剂,水煎服,每天1剂,分3次服。
    复诊:面色晦暗明显好转,饮食增加,大便已成形,小便通畅,黄疸已消。效不更方,在此方基础上略有加减,附子加至120g,感冒时停服。守方治疗3个多月,化验一切正常。
    点评:乙肝黄疸与病毒活动对肝脏造成的损害有关,时下治疗多以清热解毒、利湿退黄为主,其实脱离阴阳辨证大纲,跟着西医诊断跑,认阴为阳,寒热混淆。长期服用苦寒之品,势必损伤阳气,终为阴黄之证,临床误此者颇多,本例即为典型之案。陈氏以大剂附子振奋阳气,以真武汤、五苓散、茵陈术附汤等加减,突出温阳利湿,方为正治。此类病人,后来接治要比未经误治者多费时日。本案大剂附子服用3月之久方愈此疾,即是明证。




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