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医患杂谈:先天性室间隔缺损术后多年现心力衰竭求医治

我友,女,27岁。12岁做室间隔缺损手术,一直自我锻炼顽强与生命抗争。最近身体质量下降,有心衰。身体浮肿、心率40---60,心悸头疼头晕,四肢无力,夜难入眠。在此恳求擅长这方面治疗的中医高人,给予关心、医治,或好心人指路,不胜感激。请版主不要再将我帖子移走。现在好无助,求好心人帮帮。
-----------邓铁涛教授论心衰充血性心力衰竭(简称心衰)是临床上极为常见的危重病证,是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为I%,随着年龄的增加,发病率相应升岛,在65岁以上人群中约达8%。而且心衰死亡率高,在确诊后5年死亡率达45% - 60%,严重心衰(休息时亦有心建症状)的1年死亡率达50%以上,因此,心衰的防治一卣是倍受重视的研究课题。
  近年来,现代医学对心衰的研究虽有长足的进步,但在治疗方面仍无一种理想的方法,作为一线药物的利尿剂、强心甙、血管扩张剂都具有较犬的毒副作用,且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量-.作。由于中医注重整体机能的调理,纠正心衰所存在的阴阳失调,从根本上纠正心衰的病理基础,加之中药副作用少,适于长期使用,因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。
  心衰一般属于中医学“怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴,根据邓氏的临床经验,对心衰的辨旺论冶,应该抓住以下几个要点。
  I.心衰辨证,以心为本,他脏为标辨证首先要辨明病位及其相关之脏腑,不明病位及其相关性,则不知病之所处,治疗不能有的放矢,自然难望收效。心衰病位在心,但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,互相影响,将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肿病,失于肃降治节之功,通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可遏伤心阳,阻塞心气;久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血以上奉于心,火衰则气化不利而水饮内侉,以致心体失养,水气凌心;脾病不能为胃行其津液,气日已衰,脉道不利,这些都町能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来,心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时,血脉痹阻,肺气fo郁而喘咳;母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而水饮停积等。
  辨证必须分清标本主次。正如《素问》所言:“知标本者,力举万当,不知标本,是谓妄行”。就脏腑病位而言,也有标本之别。心衰虽关联五脏,但以心病为本,他脏为标,治疗应重点调理心脏的气血阴阳。
  2.本虚标实,以心阳亏虚为本.瘀血水停为标病位确定,则应详审病机。心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为夺虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心E血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,诚如《医学入门》所说:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝。”心之阳气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉痹阻,从而出现心衰。故心脏阳气(兼阴血)r虚是心衰之内困,是心衰发病及转门预后的决定因素。标实则由本虚发展而来,阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积。
  心居胸中,为阳中之阳。心气心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚,重者张LI抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脉沉细,甚者浮大无根。兼见口于心烦,舌嫩红少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚。
  阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖,苔白,脉沉细或虚数,甚则气促咳唾,胸胁胀痫,肋间饱满,形成悬饮
  阳虚血瘀,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,肋下痞块,舌质紫暗,脉扰细涩。
  一般认为,水肿形成主要与肿、脾、肾三脏有关,所谓其标在肺,其奉在肾,其制在脾。但就心衰而言,水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓“血不利则为水’。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实,由实致更虚的恶性病理循环。因此,截断这一恶性循环的关键在于补虚固本,在朴虚的基础上兼以活血化瘀,利水祛痰消肿,绝不可标本倒置,专事攻逐,愈伤其正。
  3.阴阳分治,以温补阳气为上根据上述的认识和辨证,治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。而气属于附,温阳即所以补气;血属于阴,滋阴即所以养血。因此,辨治心衰主要町分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心RI和养心阴为治疗心衰的基本原则,代表方为暖心方(红参、熟附子薏苡仁、橘红等)与养心方(生聃参、麦冬、法半夏茯苓、田三匕等),前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。
  二方均以人参为主药,培元益气,一配附子温阳,一配麦冬养阴,薏苡仁、茯苓健脾以利水,法半夏、橘红通阳而化痰,三七虽功主活血,但与人参同科,也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主,标本兼顾之剂。除二方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤,加五爪龙黄芪枣仁柏子仁等;阴虚用生脉散沙参玉竹、女贞、旱莲、桑椹于等。在此基础上,血瘀者加用红饮(桃仁红花当归尾、川芎威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五苓散五皮饮;兼外感咳嗽者加稀莶革、北杏仁紫菀百部;喘咳痰多者加苏子白芥子、莱菔子、胆南星、海浮行;湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参台真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参针、参附针或参麦针,以补气固脱。
  阴阳为八纲之首,《景岳全帖-传忠录》日:“凡诊病施冶,必须先审明阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差,医道虽繁,而町以一言蔽之者,日阴阳而已。’辨治心衰亦然   之所以阴m分治,还有其病机根据:其一,心衰虽町累及五脏六腑,但以心病为本,调理心之气血阴阳,为治本之法,其..,心衰虽有气血阴阳虚损之不同,但气属v,血属阴,辩明心阴心阳,则心气心血已在其中。其三,心气虚是心衰最基本的病机,在所有患者都有不同崔度的存在,乃心衰之共性。若进一步发展,则有由气损及阴或气损及阳的两种口『能,临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其网,标实证多蹦兼证出现,可见于各类型心衰患若,治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见,虽然只分二证,但提纲挈领,概括其余。临证在辨明阴阳的基础上,可视脏腑虚安的具体情况,灵活变通,随症加减。
  阴阳分冶之中,又以温补阳气为上。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”心属火,为阳中之阳,人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚,功能不全,血脉运衍不畅,以致脏腑经脉失养,功能失调。所以《素问·脏气法时沦》说:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦静。”日中用气盛,心脏活动增强,故患者一般情况尚好。而夜半,阴气盛,阳气衰,故心衰更为加重,治疗重在温补阳气。
  在用药方面,补气除用参、蓖、术、草之外,邓氏喜用五爪龙,且用量多在30克以卜。五爪龙叉名五指毛桃根、南葩,性甘半微温,有益气、祛痰、除湿、平喘的作用。温…可用桂枝、附片。但应注意,附、桂人辛太热,一般H用阳虚阴盛,形寒肢冷,面白肢肿的患者。寒象不明显者,则多用时温之剂,或配合温胆汤意在温通心阳、.对于心阴虚患者,也宜在益气温阳的基础上,加用滋肼养血之晶。这一点从养心方即可看出,方巾用人参、茯苓、法半夏二药益气祛痰通阳,而仅用麦冬一味滋心明,退虚热。若虚热已退,气虚突出之时,仍当以益气扶阳为主。
  4.病证结台,灵活变通对于心衰的辨治,虽然强调辨证论治,佩也不能忽视西医诊断,结合西医的辨病对治疗有参考意义,、必须病汪互参,灵活变通,根据心衰的不同病因,适、"   蛹整治疗方案。
  瘸闭为冠心病者,多见气虚夹痰,痰瘀与.结,可用温胆汤加人参、n术、稀莶草、田三七等,益2 e植姨,温阳通脉若喝阿·左,则多用温肌汤合生脉散加减。、病因为风湿性心脏痫行,每有风寒湿邪伏留,反复发作,治疗则在原基础l-f用成灵仙、桑寄毕、稀莶草、防己鸡血藤、桃仁、红花以祛风除河,蚌嘣患者注意防寒避湿,预防感冒,胁止风寒湿邪再次j.八勾’1。病因为肺源性心脏病者,可配合j子养亲汤、jm散,以及鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。
  糯因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配台乎肝潜刑法,常用药物有草决明石决明代赭石、板、牡蛎钩藤牛膝等。若心衰尚不严蘑时,可先按高血压辨证论治,常常也可同时收到改善心衰的效果、原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖球病患者可加山萸肉、桑螵蛸玉米须仙鹤草、淮山药等,准山药用量要大,一般用60~90克。甲亢_肴则加用浙吼母、生牡蛎、山慈菇玄参等,以化痰软坚、散结。
----------- 本帖最后由 moni 于 2011/9/4 03:45 编辑 www.lindalemus.com/hushi/

朱进忠医案(引自-朱进忠著《中医临证经验与方法》p233~235.)
充血性心力衰竭
1.少火当益,反助壮火,耗气损正,水气不化
郝××,女,36岁。
2l岁结婚,结婚后不久发现心悸气短,偶而咳血。某院诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄,心房纤颤。经过治疗后,症状逐渐改善。3年多以前,怀第二胎后,病情突然加重,至产后病情更加严重,反复咳血,乃急至北京某院进行手术治疗。手术之后,虽然咳血已经停止,但却出现心房纤颤,心力衰竭,气短,心悸,浮肿,腹水,尿少。医以强心苷、抗心律失常药、利尿药,以及抗生素等进行治疗,约两年不见减轻。乃嘱患者转请中医进行治疗。察其证见呼吸极度困难,不能平卧,心悸心烦,全身浮肿,胸腹积水,发绀,口干口渴,舌质紫暗,苔少,脉细数促,手足心烦热而指趾反见厥冷。某医诊后认为系心肾阴虚,急予滋阴清热。处方:生地20克,麦冬10克,元参15克,石斛15克,龟甲20克,茯苓10克,知母10克,黄柏10克,五味子10克。
上药服1次后不久患者即感腹部坠胀,气短难续,并时见神昏谵语。为此又急邀李翰卿先生诊治。云:此病阴阳大衰,病重而剧,正虚邪实,攻补两难,若不急救心肾之阳,则病者不久于人世也。急处:附子0.3克,茯苓1克,白术0.3克,白芍3克,人参1克,杏仁1克,桂枝1克。
服药2个小时后,气短心悸好转,1个小时后开始排尿,其后又连续排尿4次。次日再诊,患者已可以平卧睡眠,呼吸困难明显好转,全身浮肿、腹水亦明显减轻。宗效不更方,继进3剂,浮肿全消,饮食增进,并能下地活动。一医云:如此危重之疾,竞用如此之剂,病重药轻,岂能顶事。急处下方:附子15克,人参15克,白芍15克,茯苓30克,白术20克,生地15克,麦冬15克,五味子15克。
服药1剂,病情又剧,尿少浮肿,呼吸难续。再邀李翰卿先生诊治。云:《内经》曰:壮火食气,少火生气,壮火散气。附子等药少则生气,多则散气,此病如此之重,只可生气,不可散气,再散其气则阴阳离绝也。再处:附子0.1克,茯苓1克,白术1克,白芍1克,生l小片,人参1克,杏仁1克。
次日再诊,病情大见好转。
2.胶着固涩,不知随证,治焉不错
郜××,男,30岁。
风湿性心脏病,二尖瓣狭窄与闭锁不全,心房纤颤,心力衰竭,经过某院治疗后,虽然心悸气短,难于平卧之状已明显改善,但腹胀腹水、浮肿尿少仍不见好转。乃邀某医以中药理气行水,温阳利水等治之,数剂后腹胀浮肿明显减轻,精神增加,但服至第10剂后,诸证不但不减,反见日趋加重,其后虽用药达200剂,症状不再改善。细审其证,除腹大青筋脐突,下肢浮肿,气短心悸之外,并见其口渴喜饮,体瘦而皮干,全身紫黯,尤以舌、唇、指为甚,稍一活动即气短难于接续,舌苔黄白而腻,脉沉滑数促结。因思脉沉者,气郁也;滑者,痰热也;促者,阳气大衰也;结者,气滞血瘀也。合之于证,乃气血大衰为本,气滞血瘀,水湿不化为标。治拟补气养血以培本,理气活血,利水除湿以治标。处方:黄芪30克,人参10克,当归10克,丹参30克,黄精10克,生地10克,陈皮10克,青皮10克,苍术15克,白术10克,柴胡10克,三棱10克,莪术10克,薄荷3克,夜交藤30克,莱菔子10克,砂仁10克,防己15克,大腹皮10克。
某医云:老师在真武汤的临床应用一文中曾介绍说:真武汤温阳利水,用于心力衰竭有卓越的疗效,余临床用之亦确实如此,而此患者却不用此方何为也?余治此患者始见有效,其后不但不效,反见加重又何也?答曰:真武汤用于心肾阳虚,水饮内停的心力衰竭确有卓越疗效,这是众多医家都承认的。但是,它并不是治疗心力衰竭的唯一良药。至若其他原因的心力衰竭,因其不是心肾阳虚,水饮内停,所以当然也不会有效。至于为什么开始用真武汤有效而后没效果,那可能是先时是心肾阳虚,水饮内停,而后又变成其他证候的缘故。本证从目前的脉证看是气血大衰为本,气滞血瘀,水饮内停为标,所以采用人参、黄芪、白术、当归、黄精、生地的大补气血,柴胡、三棱、莪术、薄荷、青皮、陈皮、丹参的理气活血,苍术、白术、陈皮、砂仁、莱菔子、防己、大腹皮的利水化饮进行治疗。
服药1剂,腹胀浮肿,心悸气短均减;继服10剂,诸证大减,饮食、精神大增;又服上方30剂,腹水全消,精神倍增,并可到户外作一般的活动。前医云:仲景之观其脉证,知犯何逆,随证治之,确是诸病证治大法也。吾所不能取效者在于此耳。
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