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医患杂谈:用“三明治”模型解读张仲景与刘河间

□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院

  大道至简!
  如果还没简单到多数老百姓都能听懂,笔者认为便是道还不够通、不够“大”。于是,让中医的道理尽量简单而不失正确便成了笔者的理想之一,经常会努力用一些通俗的、流行的、甚至是时髦的语言来表述中医的道。
  三明治又叫三文治,发源于西方各国的一种快餐食品,现在也流行于我国。这种“面包夹调料再夹肉”的形象,正可以直观地传达笔者对很多患者病理状态的认识。
  患者最里面一层是凉,体现为很多人脏器的“寒”;中间一层是代谢物质的堆积,堆积久了没有出路便会化“热”;最外界一层是体表。因为目前“会”正确出汗的人不多,导致很多人毛窍不通,笔者将之也简单归为“寒”。
  因为,形象思维是最基本的思维活动,逻辑思维是在形象思维的基础上发展起来的。而采用“模型”,就可以使事物的规律简单化,容易被大家认识和掌握。
  “三明治”模型便是笔者基于以上思想,针对目前多数患者身体的病理状态创建出来的。如此比喻似乎一下子让疾病结构明晰起来。
  而且,用“三明治”模型可以把张仲景的六病体系装进来。
  最外层的寒:腠理开合不利与太阳病相类,实质为阳气郁闭于表。
  中间这层的代谢物堆积郁而化热与阳明、少阳病相类,实质为阳气郁闭于腑,无法正常地“传化物而不藏”,于是表现为阳明“胃家实”症和少阳郁热症。
  最里层的寒是三阴病,此三阴兼具脏腑相对的阴、身体内外的阴、和寒热虚实相对的阴,于是多表现为里、虚、寒的脏症,以太阴病为主;而少阴病、厥阴病为太阴病的极端状态。
  治疗就是视最外层之表、中间层之腑、最内层之脏何者为主要矛盾而采取相应的大法,一般的策略为“能开表则不涉里,能攻实则不兼虚,时时顾护脾胃之气”。如此,难解的张仲景《伤寒论》六病便有了一种相对合理实用的“三明治”解读模型。
  用“三明治”模型也可以把刘河间的“主火”体系装进来。说河间“主火”,不如说河间更重视“阳气怫郁”不用、以及阳气不用形成的后果,于是就有了对“六气郁皆从火化”、“五志过极皆属于火”的强调。
  王好古对于河间学术的评价是“务在推陈致新,不使少有怫郁,正造化新新不停之义;医而不知此,是无术也。”(《此事难知》)
  笔者认为评价非常精到。怫郁的是阳气,一有怫郁,便由正常的阳气变为反常的邪气;在河间时代,邪气多从火化(河间并不无视其他性质的邪气),于是主火、主寒凉治火,所治主要在“三明治”模型的表和中间一层,所以“务在推陈致新”。
  而与河间学派相对应的易水学派,立论针对的多是“三明治”模型的最里一层,于是更多地扶助脏气、阳气、脾气、胃气。
  用“三明治”模型来看,河间学派和易水学派并无矛盾,只是由于时间、地域的不同以及所关注的病人群体不同,各强调了“象”之一偏而已。但作为青史留名的大家,其临证一般都是不偏的,学术之偏只为纠正世道人心之偏,后人不可以偏视之。
  “三明治”模型是分而论之,得病会不会如此界限清楚呢?当然不会。于是临证除了大刀阔斧、单刀直入如麻桂剂、硝黄剂、理中剂外,还有坐镇从容、统筹兼顾之法,如大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤、防风通圣丸等方便是兼顾两层或者三层之法。识症分析越细越好,而运筹论治眼界越宽越佳。

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