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小春养生室:问诊单

我怎么找不着问诊单呀?
-----------请详细填写下面内容(连同说明全部复制,以便查阅),用病名或主要症状做标题,将括号内没有的症状删去即可。
   
   1、请详细填写下列条目——
   
   性别:

   生辰:(公元)年月日时
               
   籍贯:

   婚否:

   职业:
    
   身高:

   体重:

   腰围:

   肤色:            
   
   主要症状:
   
   发病经过:
   
   西医病名:


   是否长期用过激素:

   是否大量用过消炎药:


   是否做过内脏手术:


   2、请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)——

   脉(左:快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,松,紧,停顿,时快时慢)
  (右:快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,松,紧,停顿,时快时慢)


   面(红,黄,白,黑,青):
   
   眼(瞳仁色灰;白睛色青,色黄;有血丝,有瘀斑,有隆起,有黑点,眼下色青,眼皮肿):



   舌(肥大,瘦,尖红,滑湿,有齿痕,干,苔腻,黄苔,白苔,中有裂纹,舌下筋脉曲张):



   齿(整齐,龃龉,有缝,颜色,大,长,齿痛,活动,有斑,无力):
   
   耳(鸣,聋,痒,痛,流水,左,右):
   
   目(干涩,昏花,眩晕,流泪,痛,痒,左,右):
   
   口(苦,干,酸,无味,溃疡,流涎):
   
   鼻(不通,流涕,凉,热,左孔,右孔):
   
   咽(干,痛,痒,吞咽困难):
   
   胸(满,闷,胀,痛,骨痛,热,凉):
   
   乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
   
   胁(胀,痛,热,凉,左,右):
   
   腹(胀,满,痛,肿,硬):
   
   外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
   
   心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):
   
   心下(满,闷,堵,胀,烧):
   
   胃(胀,痛,满,酸,凉,热):
   
   头(痛,晕,麻,木,昏,沉重):
   
   项(僵,痛,酸重,不能转动):
   
   肩(痛,凝,沉重,萎缩,凉,热,左,右):
   
   臂(痛,麻,木,胀,酸,颤,凉,热,左,右):
   
   手(凉,热,干,出汗,麻,颤,指痛,甲痛,萎缩,左,右):
   
   背(痛,酸,重,胀,凉,热,左,右):
   
   腰(酸,重,痛,胀,凉,热,左,右,中间):
   
   腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,僵,软,凉,热,左,右,内侧,外侧):
   
   膝(痛,肿,凉,热,软,骨痛,无力,左,右):
   
   足(痛,胀,麻,木,软,凉,热,左,右):
   
   跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
   
   足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):
   
   
   3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)——
   
   饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
   
   食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):
   
   睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):
   
   大便(干,湿,粘,便秘,失禁,色黑,色黄,色白,溏泻,一日一次,一日数次,数日一次):
   
   小便(多,少,不畅,不禁,色黄,色白,次数多,次数少):



   房事(有,无,多,少,阳亢,阳痿早泄,手yin,曾堕胎):
   
   月经(先期,后期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块,痛经,漏泻):
   
   白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
   
   
   4、请回答身体经常有如下哪些症状——
   
   (发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻便血尿血吐血,鼻血,牙龈出血,烦躁,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,厌卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕)
   
   5、七情何者为重——
   
   (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)


说明:

1、调整期间禁服西药及其他寒凉中药,忌食生冷油腻食品,禁止房事、手yin、熬夜等损伤元气行为。
2、汤药用药壶或铝锅、钢锅水煎服均可,开方计量单位为克,生切片,大枣掰开。
3、泡药如沏茶,一日泡一剂,喝完上次,下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
-----------当归10克 杏仁10 甘草10 陈皮10 黄芩10 法夏10 茯苓10 五味子10 桑白皮10 贝母10 水煎服一日三餐,点三付,
若要小儿安,三分饥与寒,孩子蹬被子不能去盖,让孩子自己钻被子。
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