| 1、一般情况（必填) | 姓名：dj | *别：男 | 年龄：25 | 职业：设计 |
| 单位：国企 | 家庭住址：北京 | 婚姻情况:否 | 身高:170 | |
| 体重：62Kg | 血压：正常 | 心率：正常 | | |
| 2、发病经过和主要症状：（必填，越详细越好) | 本人基本没有晨勃和遗精，早泻，勃起后很容易软；眼睛每天早上起来都很干涩，腿很软，特别是喝点酒之后，腿好像就软得站不住，哪怕一杯啤酒；平时很容易上火，长青春痘；头发细黄，白发较多，并有脱发，油脂分泌旺盛；吃饭、运动后很容易出大汗，从头上往全身滴的那种；睡眠质量很好，但记忆力很差，工作学习时很难集中精力；但我不盗汗，无尿频，晚上不用起床，但有的时候水喝多了，尿也多，好像藏不住水似的；胃口很好，但不胖；我手不凉，冬天的时候也很热，手脚教容易出汗。我这种现象是在几年前得了一次甲肝以后陆续出现的（现肝病已好)。有的医生说我是肾阴虚，又说脾胃虚加肾阳虚呢，现在我药都不敢吃。请您老百忙给我指导，本人不胜感激，谢谢了！！ | |||
| 3、西医病名： | 肾虚 | |||
| 5、请选择各部位身体状态（将所无状态删除，只留有的情况) | 脉（不知可不填)：医生写的方子是脉弦细 | |||
| 面：白 | ||||
| 眼：干涩，特别是早上起来得时候 | ||||
| 舌：见下图 | ||||
| 目：干涩 | ||||
| 胸：睡觉久了，早上起来会痛 | ||||
| 乳：有点乳，也可能是运动少有关 | ||||
| 心：烦 | ||||
| 手：热，易出汗 | ||||
| 腰： | ||||
| 腿：重，软 | ||||
| 膝：软，无力 | ||||
| 足：很容易出汗 | ||||
| 6、请选择与各列项目对应的身体状况（必选) 也是把没有的症状删除 | 饮：少，喜温（平时感觉不到口渴，坐在办公室基本一天一杯水就够了) | |||
| 食：多，喜米，厌油腻 | ||||
| 睡眠：多，多睡，少梦 大便：湿，色黄，一日一次 | ||||
| 小便：少，色喝水多时白喝水少时黄，次数少。平时感觉不到口渴，如果喝水多了，尿次数也加多 | ||||
| 房事：无，早泄，手yin | ||||
| 7、回答身体经常有哪些症状(把没有的症状删除) | 发热，出汗，气短，乏力倦怠，嗜卧，站立觉累，不梦遗，早泄 | |||
| 8、七情何者为重 (把没有的症状删除) | 思虑 | |||
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