中医“证”研究的回顾与展望
建国以来，在中医基础研究中对证的概念进行了探讨，并相继开展了证候规范化、证的实质和证的动物模型的研究，同时，还进行了大量的中医辨证的临床研究；这些研究结果充分证明了中医辨证论治的疗效。虽然取得了可喜的成绩，但是也从许多方面反映出中医证研究目前仍然存在不少问题，故有必要进行回顾和反思，如对微观辨证的思考，对证的实质的研究和证的动物模型的质疑，而且越来越多的资料表明目前中医研究的最大障碍是基础理论的研究滞后。
一、证的概念
韦氏认为对证的概念认识不清，其问题在于证作为證的简化字的同时,症却成为与证并存的新的规范字，而不再是證的俗字了。由含义单一的一个字变为证、症并存的两个字，对这两个字的重新解释，以及与其组成的概念的重新定义，则成为中医面临的首要困惑。30年来，几乎在此期间的每一本书、每一篇文章都存在着证、症不规范和规范不合理的问题。连1980年新修订的《辞海》，也此一处称症候，彼一处称证候，令人莫衷一是⑴ 。
杨氏等认为：在古代，证与症状的症同义。如《素问·至真要大论》中提出“病有远近，证有中外”。这里的证，指的是症状。以后，《难经·十六难》中的“是其病，有内外证”，也是把症状称为证。但是，在中医辨证论治的经典著作《
伤寒论》中，就存在着两种认识。如第16条中的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这里的证，前者为临床的表现即症状，后者是诊断的结论。同一书中，对证就有不同的解释，致使近世医家对证的概念产生了无休的争论。秦伯未氏提出证是证据，是现象，在医学上代表疾病的临床表现。朱颜氏也认为证是整个外观病象的总和，相当于综合征或症候群。他们的观点与《伤寒论》将证解释为症状的原意相近。以后，任应秋氏提出证是整体病变的证候。这与《伤寒论》将证当作诊断的结论类似。在1986年，方药中等氏将证的范围加以扩展，认为证就是判断疾病性质的各种证据（注：不是单一的证据，而是证据的集合体)。凡与疾病有关的各种因素如患者年龄、性别、平素健康状况，直接病因、发病季节、气候、时间、地域、临床表现、病程、治疗情况等，均属于中医学中证的范围。综合分析上述有关的各种证据，对不同患者的疾病，作出不同的相应判断，就是辨证。方药中氏等把天时、地理、体质等诸因素及疾病临床表现统统归入证内，融天、地、人、病于一炉，使证成为一个复杂的庞然大物。以后，有人更进一步提出，证是反映疾病本质的阶段性诊断，有动态的概念，证在疾病中可呈有一定规律的飘移，由甲证转为乙证。综上所述，证是具有丰富的内涵，在一定条件下可以向其它证转化的疾病概念。
日本有地滋更进一步提出证是由遗传因子或遗传因子加上环境因子所形成的在临床上的综合病理、生理变化的反应以及针对这种临床表现的治疗依据。客观指标有HLA 、血液粘度等。根据以上所述，证与遗传基因有关。换言之，构成证的某些因素可能是固定不变的⑵ 。
梁氏等通过对统编教材中证概念质疑、新创诸证辨析以及八纲证与二级证发难，对证的定义进行了思考，认为诸证的规范，大多未能严格信守证的定义的多项约定，各取所需，放宽标准，因而导致诸证与证的定义吻合程度较差的现状；并指出对证的定义有必要重新厘正和取舍⑶ 。
可见，作为中医专有名词证的概念（内涵与外延)、定义至今仍不很明确。 二、证候规范化
证候规范化包括证名、诊断的规范。如对
脾气虚证的规范，其诊断标准计有：①中国中西医结合学会虚证与老年病研究专业委员会1982年制订，1986年修订的诊断标准。②各脾虚证研究单位（如广州中医学院脾胃研究室，
江西中医学院脾胃研究组，福建省脾胃学说研究会，国家“七五”重点攻关课题“脾虚证候发生机理的研究”协作组)制订的诊断标准)。③卫生部药政局制订的诊断标准。④中国中西医结合学会儿科专业委员会1987年制订的小儿脾气虚证诊断标准。⑤脾胃学说研究专家（如王淑兰、陆拯、李正全、危北海)所著脾胃专著中制订的诊断标准。⑥证候规范化研究专家（如邓铁涛、赵恩俭、冷方南、程绍恩、赵金铎、雷顺群)所著证候规范专著中制订的诊断标准。⑦研究者个人制订的诊断标准。⑧各种中医诊断学教材中的诊断标准。⑨与病结合的诊断标准，如
河南中医学院脾
胃气虚研究室制订的脾胃气虚
胃脘痛诊断标准；国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。
在以统一诊断标准为主要目标的证候规范化过程中，特别是在较权威的中西医结合学会标准产生之后，仍存在较多数量的各种诊断标准。说明证候标准存在着一定的问题：①证名的不规范，如“脾失健运”，或称“脾不健运”；“
脾气下陷”或云“脾虚气陷”。②证的诊断标准没有考虑到病的影响，即构成同一证的基本元素（主症、次症、兼症、舌脉)，在不同的病中其主次地位是可变的。③构成证的基本元素模糊不清，如“少气”症作为气虚证的元素之一，临床又如何作出“少气”的判断？“少气”与“气短”应如何区别？④证的诊断不应是简单的叠加，如脾气虚证不应等于脾虚证加气虚证。证的诊断标准稍有放松，就会出现“证中有证”。⑤证的诊断标准的制定是从中医理论、文献及专家咨询，由此初步认定为某证后再进行临床
流行病学调查，之后，根据多元统计回归得出诊断方程。但中医理论、文献及专家经验均是尚有待严格科学验证的带有一定主观的理性认识；以这种带有主观成分的标准对患者作出证的诊断，然后进一步测定其生理病理变化指标，所得出的客观标准实际上仍带有主观因素。只有将这些标准付之临床实践，看依此诊断标准予以治疗的结果是否较非用此标准的疗效好，则才能判定标准是否符合客观并指导临床⑷ 。
今后，证候规范的研究仍应加强力度，包括证名诊断、证候的诊断标准应力求统一规范，以及临床常见症状术语的描述、病名的诊断等均应规范，不应出现“名实异同”的混乱现象。赵金铎主编的《中医症状鉴别诊断学》、《中医证候鉴别诊断学》，书中对中医常见症状、证候的诊断规范有一定的积极意义。
20世纪80年代中期，以“七五”攻关为标志，国内中医电脑专家系统的研制曾成为热潮，有上百种中医专家系统问世，但随后走入低潮。也出现对辨证论治体系问题的学术争鸣，孟氏对辨证论治的研究进行了评述，并提出建立辨证论治新体系的设想⑸ 。
三、证的动物模型
目前，已建立了百余种证的动物模型。证的模型曾为中医的研究带来了一片生机与活力；但证的动物模型研制亦处于步履维艰的境地。此因：①模型主要通过模拟中医病因而获得，但中医病因多为非特异性，如劳倦、饥饱失常、情志刺激往往是脾虚、肾虚、心虚、肝虚等共同的致病因素。②证的临床诊断主要依靠症状学，以患者的主诉结合舌、脉象予以诊断；而动物无法对症状进行描述，舌脉象亦不适合于对动物进行观察。以上两点为证的动物模型研制中难以克服的障碍。
杨氏认为：西医学通过动物模型否定了旧理论，创造了新理论；中医学通过动物模型维护了旧理论。实际上，动物模型已与创造新理论没有太大联系。因此，在中体西用的框子内，从创造新理论的角度来说，动物模型已丧失了存在的价值。鉴于中医学与西医学是两种截然不同的学术体系，在理论产生方面，或从方法论角度来说，可以说是截然不同。如果要采用西医的动物模型之类的研究方法来研究中医，势必导致抛弃或修正旧理论。在这种情况下，保持中医特色就会较为困难。由此看来，坚持制作证的动物模型的作法必然导致修改或检验中医理论。既要制作模型，又要维护理论的现行作法只能使中医研究陷于进退维谷的停滞状态⑹ 。
对证的动物模型、病证结合动物模型、中药药理模型的研究仍是今后的难点与重点；仍应鼓励此领域的研究，因为没有合适的模型，很多机理的深入研究均是难以想象的。若对证的动物模型研制难以摆脱目前的困境，建议今后加强辨证的宏观研究、辨证论治规律及其适应范围、与疾病关系的临床研究。
四、证本质的研究
从异病同证、同病异证入手，国内探讨了五脏之证、气血之证、阴阳虚实证等的本质，取得了很大的成绩。如
肺脏（肺主气)，肺本质与呼吸系统功能，主要从肺系疾病研究；实验指标涉及有免疫学、血气分析、肺功能等。脾脏（脾主运化、主肌肉)：如脾主运化与消化系统功能，主要从胃肠疾病研究，指标有胃动力学、胃肠道激素、免疫学等。肾脏（肾为先天之本)：上海医科大学主要从异病（哮喘、功血等)同证（
肾阳虚证)入手，寻找肾阳虚证的物质基础或机理，结果为下丘脑－垂体－靶腺轴功能的异常，将肾阳虚证发病环节定位在下丘脑；进一步从健脾、补肾、化瘀药对免疫的调节异同进行研究，动物实验：以老年大鼠结合拟脾虚、拟肾虚、拟血瘀模型，临床以老年人脾虚证、老年肾虚证、老年血瘀证为研究对象；旨在从证效（健脾、补肾、活血药)这一侧面研究脾虚证、肾虚证、血瘀证在免疫学变化上的异同。肝脏（肝主疏泄)：肝本质与植物神经功能，湖南医科大学主要从肝病五证（肝郁脾虚、
肝阳上亢、
肝风内动、
肝火上炎、
肝血虚)研究，确定了该五证的诊断标准、在疾病中的分配规律、相关的实验指标等。心脏（心主气、主血脉)：心本质与心血管功能，主要结合心血管疾病，得出冠心病之
心气虚证有左心室射血功能变化；而非冠心病之心气虚证则另当别论。以及对气虚证、血瘀证的研究等。在80年代初，好象已经看到了一些苗头，如尿17羟皮质类固醇低下对肾阳虚的诊断。但随着研究的广泛深入开展,某些指标的特异性逐渐被否定,许多观察指标随着观察者的不同而出现许多矛盾结果。于氏认为问题在于：①缺少必要的交叉验证：许多经过统计学处理，和对照组比较有显著性差异的指标，实际上存在较多的假阴性与假阳性个例，使这些指标失去了实用价值。②对于单一特异性指标的寻找，正在困扰着许多研究者，这是因为：其一，中医每一脏腑的生理功能，常常包含着现代解剖生理学中的许多脏器，每一个脏腑证候必定会涉及到多脏器多系统的功能或病理改变；某一证不会只有某一项指标的异常，某一指标不可能只反映某一证的特点。其二，证本身是一个模糊的和不太确定的诊断，是一个综合的病理概念，要在模糊中寻求精确，在不确定中寻求确定的指标，是与证本身的特点不相容的⑺ 。此外，笔者认为，无论是以病统证还是以证统病，对诸多证本质的研究均摆脱不了病的影响。
目前，已基本达成共识认为证的实验指标具有非特异性。因此，今后不宜再把寻求诊断某证的特异性指标作为重点，但仍有必要从多层次、多角度、多指标，结合现代科学与医学从整体、细胞、分子水平探讨中医证的本质，以丰富其科学内涵；分子生物学作为当今生命科学的前沿学科，亦无例外地可以渗透到中医学的研究中。此外，既往多从单一脏器入手研究某脏生理功能及某证的本质，建议今后应多考虑从整体联系的观点出发，研究五脏相关的机理及复合证的本质。
五、宏观辨证与微观辨证相结合
“辨证”一词，源出《伤寒论》，其序中提出“平脉辨证”，各篇均以“辨某某病脉证并治”为篇名。最早使用“辨证施治”一语的中医文献是明·周之千的《慎斋遗书》，该书卷二专列“辨证施治”一篇，简述了辨证施治的重要性和某些症候的辨析要点。
中医学历来以“有诸内则形诸外”作为临床辨证的法宝，对“诸内”的认识，是通过临床四诊所获得的“诸外”病情资料，综合分析后进行推断的结果。历代医家在临床实践中所创立的各种辨证方法，莫不以此为宗，即或对不同疾病的辨证有新的认识和体会，但基本方法并无改变。随着医学科学的发展，传统的辨证方法已不能满足现代中医临床的需要；因此，对“司外”以揣“诸内”认识，不论内容、方法上，都有变化。
现代医学检测手段（影像学诊断、病理学诊断、基因诊断等)的运用，对于揭示疾病的本质发挥着巨大的作用，这是前人不可想象的。在此背景下，不少医家注意到，结合现代医学检测手段不仅拓宽和加深了传统“四诊”视野，而且在某种程度上的确能提高中医临床诊治水平。如早期根据临床三大常规（尿、血、粪)的结果，在血常规中白血球增高时，于辨证中加清热解毒药；对症状不明显的
糖尿病，根据血糖升高而按中医“
消渴”论治；大便潜血试验阳性则按“
便血”论治等。使中医在所谓“无症可辨”的情况下有了辨证的依据。“微观辨证”的提出有一定的意义，但在目前还不能准确地运用中医基本理论解释其病理机制的前提下，对“宏观辨证”与“微观辨证”的结合还需要一段的时期反复的比较和深入的探索，决不可能一蹴而就。因为根据中医理论和疾病的“外候”所辨出来的“证”，与通过微观指标分析所得出的有关“证”的结论，其间存在着较多的歧异。故必须思考并持慎重的态度：如微观指标的植入均是否就有利于中医辨证？如是否认为纤维镜下有红肿、糜烂就是“热证”？某些生化指标的低下就认为是“××虚证”？这些微观指标的改变是反映病的特性还是证的共性？否则，会出现每病都有“瘀”、人人皆有“虚”的难以接受的诊断结论。
因此，对于宏观辨证与微观辨证相结合，今后应当注意以下几点：①要给微观指标赋予某种辨证意义，需要经过严格的对比观察，避免只重阳性符合率的片面性。②宏观辨证应当规范化，并且中医自身的理论体系应产生变更和实现科学规范，这是与微观辨证结合的前提。③以宏观辨证为主体，微观指标作参照，不能以微观指标代替宏观辨证；从宏观角度来考察患病机体的变化仍显示有极大的魅力，故应加强中医传统诊法的继承与研究，加强中医临床直觉顿悟思维的培养。④微观指标的选择及其在辨证中的意义，应考虑到在同病异证、异病同证之间的差异。
六、辨证与辨病相结合
⑴ 中医辨病与辨证相结合
中医历来强调自身的辨病与辨证相结合。辨病是辨证治疗的前提，中医强调“先议病”，“必先识病之名”等；同时，重视异病同治与同病异治的辨证治疗。病注重从贯串疾病始终的根本矛盾上认识病情，而证则主要是从反应状态上认识病情。那种认为中医只辨证而不辨病或忽略辨病，或者认为辨证与辨病相结合就是指西医的诊病与中医的辨证相结合等观点，均是片面的。但目前的现实是，由于中医病、证、症概念不清，临床对中医病名诊断已不被重视。
中医内妇儿等科疾病较为复杂，其病变部位多内属脏腑，医生往往只能通过患者的“外候”来推测内部的病理变化，故中医学对上述诸科病的认识还很不清楚，因而其所谓病名也多数不过是主症性的诊断，对疾病的处理能力相对较弱，所以还谈不上真正的辨病论治。为补其不足，于是注重从整体上考察机体的反应状态，从而创立了辨证论治这一法宝，并大大丰富了中医学对疾病的诊治能力。但中医内妇儿等科不能永远满足于只是主症性“病”的诊断，今后应当加强对“病”的研究，认清疾病的本质，分化病种，确定并规范具有中医特色的病名，或直接借用西医学疾病病名，从而提高辨病、辨证论治的水平。
⑵西医辨病与中医辨证的结合
西医详于对疾病的诊断与鉴别，对疾病的病因、病位、病理变化较为具体，长于对病因如细菌感染性疾病的治疗；病之下虽也有分期、分型之类的判断，但与中医证的含义有异。西医辨病与中医辨证相结合，西医辨病可以弥补中医无证可辨的局限性；同时中医辨证亦可以弥补西医的不足，如西医诊断无病但患者有自我不适、或西医诊断明确的疑难病但疗效不佳，或西医诊断为“综合征”，而按照中医辨证论治有可能获得意想不到的疗效，并提高患者的生存质量。提出西医的辨病与中医的辨证相的结合，已成为中西医学临床结合的主要途径之一。当然，这种结合目前只是中西医两套诊治思维的组合，还有待于从理论高度上的融合。
中医的“证”主要反映患者机体在患病时的反应状态，用辨证手段直接地把握机体这种病理性状态，用针灸、中药等治疗手段调整机体潜在的自稳调节功能，综合调动机体抗病能力，重建机体阴阳平衡，这是中医辨证论治的优势。正是由于机体在患病时的反应状态在许多疾病中有共同的规律，故有认为用传统的辨证论治的方法去治疗日益增多的、目前西医仍感棘手的疾病，也能有一定的疗效。然而，患病时机体的反应状态是什么？又有哪些常见的反应状态？能否运用已有的辨证方法（如八纲、病因、气血津液、脏腑、六经、经络、卫气营血、三焦辨证等)加以判断或运用常见的基本方药另以调整？这些问题今后应加以研究清楚。中医的辨证施治虽然有许多优越性，但中医证是主客观多种因素相互作用的综合反映，显得模糊而笼统；故目前在中医临床及科研上，中医辨证结合西医辨病已成为不可抗拒的潮流，在病案的书写上，亦要求中西医病名、证候的多重诊断。
七、对证研究的展望
⑴对证的定义重新改写，对证的概念（内涵与外延)进行规范调整。
⑵对现行的各病证的进行判定，如对单一证与复合证进行确定，建立较为规范的中医病、证、症谱。
⑶在传统的辨证方法的基础上，通过归纳与比较，建立比较完善的辨证方法乃至发展新的辨证体系。
⑷明确辨证的适用范围及其与中、西医辨病的关系，明确证与病因、病机、体质之间的关系及患病时机体的常见反应状态。
⑸通过同病异证、异病同证的研究，阐明证的共性与个性、证与体质的关系，阐明脏腑、气血等功能的物质基础及脏腑、气血间相关程度与机理。
⑹通过证效关系的研究，确定病证的诊断与疗效标准；同时，对治疗证的主要治则治法、方药进行重新考察与筛选。
⑺病和或证的动物模型的研究应受到鼓励，没有合适的动物模型，很多机理的深入研究均是难以想象的。
