我国卫生法专家卓小勤认为，新的《病历书写规范》具体条款“明进暗退”，对病人不利
3月1日起实施《病例书写基本规范》，专家质疑——
病例新规倒退8年
■电子病例轻松篡改不留痕迹
■修改病例不注明“日期、签名”真伪难辨
■患者已有法定权利将大量丧失
◎文/北京青年报记者 张倩 ◎供图/CFP
从3月1日起，国家卫生部将在全国各医疗机构施行《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)，此前于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》将废止。
2002年，从某种角度看，是对医患纠纷中处于弱势的“患方”较为“利好”的一年。作为标志，这一年的4月1日，不但最高院实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，首次将举证责任分配给医方；同时，卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》也规定了数项对患者有利的措施(虽然在具体执行中会打“折扣”)。
比如医方书写病历必须使用蓝色或黑色
墨水，出现错误要在错字上划“双线”于原址，并保持原记录清晰、可辨；又比如上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改后要注明时间并签名；再比如患方复印病历时，有权将“一般护理”记录内容涵盖；而且患者可复印的住院病历项目达 19项之多……
即使如此，一段时期过后，人们仍然发现，让医方举证对其而言并非憾事——原始病历掌握在他们手里，如果在患者封存前院方“动了手脚”，患者拿到的将是对己不利的已被院方“打扫干净”的病历，凭着这样的病历提交给医疗事故鉴定机构，并由此得出院方因医疗过错或诊治措施不当导致患者直接恶果，简直难上加难。
而当“纸质病历”的篡改难题还没有解决时，此次颁布的《规范》更是将“电子病历”正式纳入格式病历的范畴，如此，原来患者还可以通过对比字迹、通过专业仪器勘验墨迹形成时间、通过护理记录与医嘱间逻辑矛盾的推理等一系列手法尚有希望发现篡改的“蛛丝马迹”，而后只需轻按一键，一切“掩盖”便了无痕迹；再加之此次通过的《侵权责任法》成稿删除了医患纠纷的“倒举证”条款，如何让患者在医患纠纷中拿到真实的原始病历，将是制约患方的瓶颈。
从8年前“举证难”到今日的“举真证难”——
■广西：孕妇骨盆大小变了？
一年前，黄河柏的妻子在广西南宁某医院生产，遭遇
羊水栓塞成了植物人。出生时因窒息而放入氧箱急救的儿子，现在可以蹒跚行走了；但是因给予他生命而遭受劫难的母亲，却至今还不能睁眼看他一下。
既当爹又当娘的小黄，在给妻子换了三家医院救治后，终于慢慢放弃了唤醒妻子的梦想。回想起妻子在生产中一些他认为因诊治不利而导致的后果，他决定向医院讨个说法；因为他觉得妻子今天的状况，和医生当时的医疗过错有着直接的关系。再三斟酌，他决定提起诉讼。
要诉讼就得有证据。当初先忙着急救大人、后忙着抢救小儿，待到现在想起诉再去与院方交涉时，事故已经过去了7、8个月。此间，他并不知道应该及时申请保护证据——即要求院方第一时间封存病历。他只知道当他带着律师去医院要求复印病历时，院方提供的一切材料看上去很“完美”、“全面”，找不到任何瑕疵和纰漏。
然而在仔细阅读完由院方提供的病历复印件中，小黄在住院病历首页上，还是惊奇地发现， 这份据记载记录于2008年11月17日，妻子住院首日的骨盆间径数字，竟然和自己手中保留的此前三个月前的孕期体检记录的数字完全不符：四个一组的测量数字，竟然有三个与后来的有出入，而且差距达3厘米以上。难道孕妇骨盆的围度也和腹围一样，随着孕期的增长而成正比吗？
小王马上将疑问咨询了妇产科医生。得到的回答是，骨盆的大小一般是固定的，即使偶有测量不准，也不会四个数字中的三个差距在3厘米以上。更有人提醒小王，如果按当初的测量为准，妻子的骨盆间径是8.5厘米；而按后来院方记录的数字，骨盆的间径则在9厘米。别看只相差半厘米，而前者的数字却是衡量骨盆间径能否正常顺产的临界点——即一旦低于8.5厘米，按规定就应考虑孕妇的骨盆是否由于天生狭小而不适宜自然分娩；再加之妻子的当时宫高指数也是临界点；而妻子又属高龄产妇，此前又多次
流产；作为“珍贵儿”医院事先应综合考虑预案做剖腹产。
那么是不是恰恰由于后来妻子没有及时给予开宫取婴，而引发了后来的羊水栓塞，而院方又由于想掩饰骨盆间距接近临界线边缘的事实，才将骨盆的数字改为9厘米呢？当然这一切只是猜测，小王找不到证据证明。他只是纳闷，为什么在自己手中这唯一一份原始病历，就和院方提供的材料有着关键地方的出入呢？而那些不在自己手中的材料，又有多少是客观真实的呢？
小王不知这两组数字的变化，是偶然出入，还是有意为之。但他要想打赢官司，按《侵权责任法》的有关规定，先得举证证明院方对此进行了篡改；他觉得法律如此规定让患者或者患者家属自行取证根本是勉为其难，或者说根本做不到。
因为如果不是此次恰巧是孕期检查，病人自己手里也有一个记录本，他怎么会发现院方的数字会和自己手中留存的原始记录风马牛不相及呢？而法律把诊治过失的证明责任推给对医学专业一无所知的患者及其家属，让患方举证证明存在院方手中的材料进行过涂改或篡改，这根本就是本末倒置。
他现在举棋不定。他不知道光靠自己手中的这唯一一个疑点，和院方提交的全部“重整”后的病历，能否让医疗事故鉴定部门或者医疗过错的司法鉴定单位，得出妻子今天的植物人现状确实和医方的诊治方案不力有直接因果关系。如果答案是否定的，他们一家将得不到任何赔偿，最多拿到医院的两三万元“人道”性善款。
而耗时、耗力、耗财后，如果只是这样一个结局，他想还不如不打这个官司。一个躺在床上的“活死人”，一个生来没妈的儿子，他要再牵扯精力负着气应付诉讼过程，他怕自己挺不过来。
他有点想放弃。
■两家医院均无“损伤”记录，婴儿病历“人间蒸发”？
在上海宝山的一家律师事务所里，以做医疗纠纷诉讼见长的女律师王兵，正接待着一对前来求助咨询的年轻夫妇。一眼望去，这对夫妻，男的情绪低落，女的神情憔悴。后者那竭力压抑的抽泣声，让人听着心碎。就在记者揣测到底发生了什么事，让他们夫妇如此黯然神伤时，一摞从王兵律师手里散落到桌上的
照片，引起了记者的注意。
这是一张从上面俯拍的婴儿的头顶照。一个出生2个月的婴儿，头顶上赫然顶着一
道巨大的如同沟壑般凹凸不平、错落起伏的伤疤。一个刚临人世的生命，为何会遭如此摧残？是什么原因导致的这种惨状呢？
当记者带着猜测的口吻询问，是否由于年轻父母没有经验造成了孩子的意外事故时，母亲的回答吓了记者一跳：“不知道！我们也是在前不久接孩子出院时，才得知孩子被如此破相。”“这怎么可能？是不是生产时
难产造成的？”记者追问。“不是，孩子出生时是顺产，我很清醒，而且大夫还把孩子抱给我看过，当时一切正常。”“那后来孩子发生了什么事呢？”记者又问。“真不知道。因为孩子出生一天后，医院告知我们孩子有吸入性
肺炎，需要转到另一家医院救治。等过了几十天，第二家医院通知我们去接孩子出院时，才发现孩子的头已经成了如今的样子。”
“你们没有追问院方是如何把孩子弄成这样的吗？”记者有些不信。“问了。第二家医院说孩子转到他们这里时，事故就已经出现了。但是当时前一家医院没有人告知他们。他们是在孩子入院后因外伤导致
癫痫发作，才发现孩子遭受过重创。于是立即给孩子实施了脑外科手术。”……
可以这样说，一个出生正常的孩子，究竟在哪里，是哪一家医院，因为何故，什么时辰发生了什么，至今没有人给他们夫妇作出说明解释。也没有任何书面文字记录说明。其中一家医院只答应如果他们不声张，将给予其5万元左右的“人道”补偿。
有着20多年门急诊抢救临床经验的王兵律师，动容地对记者分析到，根据孩子的伤情初步判断，可能是孩子出生不久医护人员的某个环节出现纰漏，不小心把孩子摔到地上，造成了孩子头部的重创 。由于担心承担责任，发生的这一切有关人员没有声张，也没有汇报，也没有在任何病历中记录(或者有记录事后被删掉了)，当然也就更不可能有人正面如实告知父母；甚至有可能连医院领导他们都隐瞒了。
记者很是不解，上海不是在进行医生医疗执业险保险试点吗？既然保险公司能够分担风险责任，为何医院还要或者隐瞒病情，或者篡改病历，或者对事故的发生死不认账呢？王兵律师告诉记者，上海作为首批医疗事故责任险试点城市之一，其实它所起到的“保险”效果并不尽如人意。因为这种险种获利微薄类似交强险，带有些许强制性质，保险公司都属于带着一种不得不为之的勉强态度。
更有不愿透露姓名的知情者告诉记者，在上海的某些医院会有一些类似保险中介的人士，他们在两者之间“穿针引线”，把保金以一种类似“承包”的方式接下来，一旦有医疗事故出现，他们就尽力压低赔额，能不赔就不赔，能少赔就少赔，结余部分俩家抽头。一位深谙内幕的人说，要是真的每发生一起医疗事故都照赔不误的话，那医院缴的那点保险金，还根本不够他们赔呢！于是就有人内设了上限，好比你交了航空险遇空难足额该赔几十万，但他们则规定最多只能赔你缴来的保险金数额，好比你买航空险的那20元，就给封了顶。
电子病历难治“篡改无痕”
■四川：手术后重抄病例
在《最高院医疗损害赔偿指导案例与审判依据》中，有这样一个典型案例。患者白联军因剧烈运动后出现阵发性
心悸，于2001年3月19日在四川泸州泸医附院进行射频消融手术。手术中出现了三度
房室传导阻滞，治疗无好转。手术后第7天，白联军通过其他关系复印了泸医附院病历。2001年6月5日，白联军在
四川大学华西医院安置了永久性心脏起搏器。2001年6月向泸州中院起诉，要求赔偿并申请司法鉴定。
泸州中院委托四川高院司法鉴定中心进行鉴定，其结论为：泸州附院在对白联军的诊治过程中、手术及手术后病程记录认识不同、材料不实被认定操作不当。……考虑患者疾病的个体因素，认定泸医附院医疗损害参与度为50%。白联军起诉要求赔偿医疗费、续医费、误工费、伤残补助费、精神损失费等共计约80万元。
一审法院判赔白联军13万余元。白联军、泸医附院皆不服一审判决，向四川省高院提起上诉。二审中，就关于泸医附院是否更改病历问题，成为双方争议焦点之一。
白联军认为，双方发生纠纷诉至法院后，经双方共同封存的病历，白联军认为根本不是原始病历，并举出其在手术后7天通过其他关系复印的病历复印件，与其封存的病历不同。对此，泸医附院予以承认，但认为其是合法的“重整病历”，即使该行为有错，也不能证明其手术操作有误。
四川省高院认为：泸医附院提供的省卫生厅《病历书写规范》(修订版)入院病历部分明确：“入院病历由实习医生、进修医生或住院医生书写，应在病人入院后24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名。修改甚多者，应予重抄。”
手术病历部分明确：“手术记录应在术后24小时内完成，由主刀医生书写，或由主刀医生指派第一助手书写，主刀医生审签。”
因此，只有入院病历才有“重抄”的规定，对手术记录进行重抄不符合该规范要求，且经庭审质证已证明该手术病历是在白联军复印之后再行修改的，是违反有关规定的。
四川省高院还认为，由于白联军所复印病历的原件在泸医附院一方，而泸医附院已不能提供。根据《医疗事故处理条例》第28条规定：“……医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件……医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”因此，泸医附院由于不能提供手术原始病历，依法不能再进行医疗事故技术鉴定。
二审改判：增加赔偿白联军6.6万余元。
《医疗事故处理条例》第28条明确：“(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。……医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项：
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错责任承担举证责任。
由于泸医附院所举证据——病历复印件属于派生证据，且多处看不清楚，即使加上代理人说明及其具有专业知识的人员出庭说明，也不能证明其在手术中没有过错，应承担举证不能的责任，其“重整病历”的行为不符合有关规定，不能成为免责事由。
■电子病历难治“篡改无痕”
卫生部发布《电子病历基本构架与数据标准(征求意见稿)》指出，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必须的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。建立电子病历可满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，解决居民“看病难、看病贵”等问题。
记者调查发现，上海早在几年前，就已经在本地区撇开卫生部的《草案》，而进行地方试点，全面推开电子病历。而且已经在浦东、闸北、长宁等区建立了统一的病人病历信息库，浦东新区在新区内30多家医院进行病历资源共享，并逐步在全区推广，逐渐对社区居民建立电子病历档案。
据悉，此前上海仁济、市十、岳阳等十多家医院已经建立了电子病历系统。上海市卫生局有关负责人表示，上海市通过电子病历的逐步建立，医院之间联网可进行资源共享，同时也免去了市民转院看病时重复体检、来回奔波的麻烦。
的确，随着电脑和网络应用的全面推开，如果辅有完善的操控技术以及严明的处罚细则的话，本来采用电子病历是势在必行，也是一种国际化趋势。无论对就诊的患者还是对记录的医方；本来都是双赢的选择。可惜的是，由于罚则落实不到位，使得所有纸质病历的修整篡改都如入无人之境，更不要说是“篡改了无痕”的电子病历了。
2006年，上海医疗纠纷事主谢跃萌的女儿，在上海一所三级甲等医院死亡。谢跃萌随后将这家医院告上法院。
然而在诉讼过程中，谢跃萌发现这家医院篡改了其女儿就诊的病历。按照现行法律规定，卫生主管部门被认为应当认定医方伪造、篡改病历行为。于是谢跃萌遂向上海市卫生局举报，要求其依法查处这家医院。
令其始料不及的是，上海市卫生局竟然不予受理。谢跃萌随后又将上海市卫生局告上法庭，并最终胜诉。
然而行政官司虽胜，上海市卫生局也初步认定了谢跃萌所举报的医院病历篡改造假的事实存在、举报属实，但并未对这家肇事医院采取任何处罚措施。更要命的是，谢跃萌状告这家医院的案件竟至今没有下判，久拖未决。
■病历动“手脚”，罚则空立
记者在采访中发现，在《最高院医疗损害赔偿指导案例与审判依据》中，所有涉诉的医疗纠纷案例，没有一个不是牵扯到院方更改过原始病历的。但是面对这种比比皆是的情况，记者发现又没有一个医院或医生由于此举引发或承担了法律责任的。
四川的个案，也仅仅是由院方承担因为不能提供原始病历，而不能再做医疗事故技术鉴定的责任；而二审判决，也并未让院方因此而承担任何实质责任。多判赔给患者的6万余元，仅仅是一审中没有考虑到的每次定期更换起搏器的其他费用。而具体到医生更改原始病历本身行为，并没有受到任何惩罚。
而按照《中华人民共和国
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法》的相关规定，在其第5章法律责任中曾明确：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(五)，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
在国务院颁布的《医疗事故处理条例》第六章《罚则》中，第五十六条明确：“医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分或者纪律处分：(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；
第五十八条：“医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分和纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。
司法审判政策也有明文规定。在《北京市高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》(试行)举证责任一章中的第9条：“当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。
病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任，人民法院也可以通过采取咨询专家等方法加以认定。
另外，广东、安徽、陕西等地方高院，也是同样仅规定，如有涂改、隐匿病历等行为，导致结果无法认定的，院方应当承担举证不能的不利后果；而确有涂改但并不影响病历实质内容的，只要能举证证明即可。至于这种不诚信造成的严重后果，程序上并没有人去真正追究。
删除修改日期和签名难辨真伪
■电子病例极易篡改
卓小勤，我国卫生法专家。从80年代中期，开始专门从事医疗法的研究工作，前后亲自代理了近百起医疗纠纷的诉讼案件；其中大部分是作为患者的诉讼代理人，还有不少起是提供法律援助。
由他代理的在全国较有影响的诉讼案件有：四川胡万林陕西非法行医案、北京
龙胆泻肝丸案、上海东方医院人工心脏案、天津整容大师陈焕然医患纠纷案。特别是近期在北京发生的两起广为社会关注的“北大教授熊卓为北医死亡案”和“朝阳医院丈夫拒绝签字产妇死亡案”中，他分别担任前起诉讼的一二审代理人以及后起诉讼的二审代理人。
2月4日，卫生部网站发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，卓小勤立即将它与8年前的试行(草案)逐条逐句做了对比，从而明确表示：“新规定是个倒退，不利于患者权利的保护。”
他说，新旧规范两厢对比，主要体现在以下几个关键性条款上出现“退化”。
他说，2002年的《规范(试行)》中有如下规定：
第6条：“病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语言通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”而此次则补充了一句“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”。由此电子病历将合法化。而原来的蓝或黑色墨水，如果涂改，还能做墨迹鉴定的话，此次的电子病历，只要轻按一键，所有“伪造或者篡改”便可了然无痕。
他谈起了自己几年前代理的一个案子。
当他认定患方拿到的纸质病历是做过手脚的时候，他便提议用高科技手法进行检测鉴定，看看有无伪造和篡改可疑的部分，与最初的原始病历是否同一时间生成。他说，墨水写在纸上后，其中的有机成分会挥发，挥发随着时间的推移含量会越来越少。通过一些检测技术即可以比较检材和样本之间是否为同一时期书写的。这即是墨迹检测的鉴定原理。
因为估计两次墨迹书写的时间就在三个月左右，他费尽心思打听到，国内刚刚引进了一种液气相测谱仪，据说全国才有三台；其灵敏度可以测出大约3个月左右时差的墨迹。即如果前后两次书写在3个月左右，它即可以测出标本和样本有显著差异。检测结果证实了他的猜测。
院方不服，又申请做第二次鉴定，此次用的是紫外分光光度法。检测结果显示前边的样本和后面的检材间没有显著差异。经过专家当庭质证，第二次检测方承认他们的检测仪的灵敏度不如前者，只能比较出在6个月左右的墨迹差异；再离的时间近了，他们的仪器就检测不出来了。由此，纸质病历的伪造和篡改，不管怎么说，还有点高科技的手段可以运用。虽然，在其后的类似案件中，当卓小勤再一次提出，由某院方提供的病历可以圈点出300多处修改痕迹，甚至肉眼都可分辨出来，并由此申请做墨迹鉴定时，法院竟然提出了48万元鉴定费用。如此“天价”，果然奏效，患方因无力承担检测费用，而放弃了检测。后来，《健康时报》专门就48万元的天价检测费用进行了报道。
卓小勤认为，新规定给予电子病历以合法的身份，并提出打印病历应当由医务人员手写签名，这是个进步。但对电子病历的管理应该需要进一步明确和规范。
电子病历使用的是Word文档和Wps文档等。新规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已经完成录入打印并签名的病历不得修改。但众所周知，Word文档、Wps文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使得修改前的病历不留痕迹。这方面有关部门不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。
■删除修改日期和签名难辨真伪
卓小勤又提出，《规范》草案第7条曾有如下规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名……”
第8 条：“上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原修改记录清楚、可辨。”
但是此次的新规定却删除了“修改日期和修改人的签名”。而不注明修改日期和签名，患者如何辨认是当时修改的还是事后“造出”的？这意味着对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求 。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况，换句话说出现医疗纠纷后，医院再修改病历不违反规定。对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。
最令卓小勤郁闷的是，原(草案)第33条曾明确：“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。”……
而此新的《规范》中，居然把一般病人的护理记录拿掉了。卓小勤分析：“这就意味着从此，一般病人的护理记录不再属于病历的内容了，也就标志着医患纠纷时，病人再也无权复印此部分材料了。”而失去此部分内容，对患者有什么不利呢？
卓小勤告诉记者，远的不说，就拿他年前刚刚开完庭的北大教授熊卓为北大医院死亡案来说吧。熊的丈夫王建国当初在院方提供的复印材料里，没有看到这部分内容；因为当时还没有专业法律人士的介入，他也并不知这部分内容在当时院方是必须提供给他并且应及时封存的部分；因此，在他当初的复印内容中，就少了这部分内容。
后来在庭上看到这部分内容，是由于院方把它作为自己的证据提交的。当时在熊卓为的住院病历中，即记录为“门诊轮椅入院”几个字。卓小勤分析说，这样写明的目的，就是要说明熊入院时，就已经病情很重，走路已成问题；从而为她后期有必要施行手术做铺垫。
而这和实际情形完全不符，熊当时明明是自己走着入院的，有单位几个人可以证明。在法官的询问下，院方终于承认当时熊的确是站着进院的，且能行走；只是行走不便才找来轮椅和同事推送。
而正是这份“一般护理”记录让院方的“谎言”暴露无疑。
卓小勤感慨地说：什么叫病历？病历就是多项吻合的时间逻辑体系。这个定义是非常准确的。
从临床程序看，医生一天的工作流程如下：
医生一天的工作，早晨查房，回来后书写病程记录(即把看到的今天的病人病情变化做记录。)
然后开出医嘱，即针对病情变化的处理方案；
之后，医生再开出处方；
而后，护士执行医嘱，而护士在执行医嘱过程中要做记录，执行人要签字，要注明执行时间；医生开医嘱也要签名、注明医嘱时间。
医嘱当中的化验、检查项目由相应的检查科室做检查，检查报告要入到病历中归档。检查报告要记录申请人签名、收到标本的时间、报告的时间以及报告的人的签名。护士还要观察病情做护理的记录。
上述一系列内容，应当是相互吻合的，不能出现逻辑矛盾。如果出现就证明它是不真实的。
而院方不再提供“一般护理”记录，就等于让患者少了从全过程、多环节甄别病历是否经过伪造和篡改的武器，其结果是对患者更加不利。
卓小勤担忧地说：电子病历不需要大量誊写、抄写，只需要按一个键，就可以把篡改后的病历重新打一全套出来，而这全套病历均在同一时间打印出来，篡改部分和未改部分它的墨迹鉴定将无法证实篡改发生与否。如此，我们就只能根据逻辑矛盾来推论病历是否真实。所以2002年北京高院关于医患纠纷案件审理的指导意见所规定的“患者一方只要对病历存在合理怀疑，院方就应举证证明病历的修改或者篡改不影响鉴定结论。”是非常公正的。
据悉，在全国各地的人民法院颁布的医疗纠纷案件审理的指导意见中，包括安徽、广东、湖北、江苏、江西、山东、上海、新疆、重庆等省和直辖市的高院，唯有北京市高院的指导意见有该条“倒举证”规定。
卓小勤说，近年来，医院把他们的修改病历行为换了种说法，叫“合理重整病历”，“虽然是改了，但不影响鉴定结论。”
其实院方修改后的病历是否影响鉴定结论，按现有规定应该由专家鉴定组来认定。但实际情况是，我们的专家鉴定组从未对院方拿来的病历是否具备真实性、合法性、原始性、完整性进行过鉴定，任何病历拿来就做。甚至把医患双方对病历的认可作为所提交病历鉴定的前提，而许多患者害怕医学会不受理鉴定，只能认可病历。更多的患者是根本没有能力对病历提出任何质疑。因此该条款“形同虚设”。
卓小勤说，其实人不可能不犯错误。我们知道，现在院方一旦出现医疗纠纷就百般掩盖，不是院方单方的原因，它和我们整个医疗纠纷处理机制的缺失紧密相关。比如《北京市医师惩戒处理决定》：一旦出了医疗事故，医生要受行政处分；三级甲等医院，甚至一票否决。这样的机制，不作假才怪呢！
■医疗责任险种不科学
首先目前医师执业险不像交强险一样，作为一种统一保险在全国推开、强制干预，而只是在个别地区进行试点。其次，即使开始尝试的地区，也没有照顾到保险公司是企业，它是要赢利赚钱的，要考虑投入产出比的，要照顾经营风险的。更重要的是保险原理是“风险播散”，只有投保基数越大，保险公司风险才能降低。
另一个难度是“保险精算”，投保款如何确定，过高医院不愿意；过低保险企业又不愿承担风险。
实践中，保险公司还设立很多“门槛”，给自己进行“免责”；一旦出了险，医院很难获得赔偿。医生们经常抱怨：有了这个险种，患者还找医院闹；而且我缴了这么多钱，你保险公司还这也不赔、那也不赔，甚至比我自己处理“私了”成本和费用还高……这些就造成了该险种必定是失败的；可以说目前此险没有达到设立目的。医院真正要解决的不仅是赔偿问题，更重要的是解决医疗纠纷后引入“第三方”机制问题。
其实，卓小勤认为电子病历的实施，并非没有防御伪造和篡改的办法，比如，可以考虑引入第三方进行保存，如放在公共图书馆或者档案馆；又比如，不选用可以在终端修改的Word文档和Wps文档，而参考银行和证券系统的高科技措施；再比如，设立良好的第三方医疗责任险机制；最干脆的就是采用“一票否决”制，只要院方对病历进行了修改，不管对鉴定结论有无影响，不管鉴定证明医方有过错与患者损害结果是否存在因果关系，只要程序上违法做了“手脚”，可以不考虑实体，都一概由院方承担败诉责任。
■欧美医疗保险为何能够成功运作？
根据英国相关部门报告的统计，在20世纪70年代的英国，受害人通过侵权诉讼程序每获得1英镑的赔偿，将付出80便士的成本 。
到目前为止，西方法治发达国家逐步建立起了包括侵权赔偿责任、第一方保险、责任保险、社会保障的等多项制度在内的综合救济体系，借助国家、社会与个人等多方面的力量实现损害的分散与填补。在这个损害的综合救济体系中，就包括了在医疗机构逐步建立医疗责任保险。
根据美国医疗机构在1999年所作的一项调查表明，美国每年有大约44000人到98000人因医疗事故而死亡。这一数字超过了美国每年因为公路意外、乳癌或者
艾滋病死亡人数的总和。
据悉，美国医疗事故侵权诉讼由于放松了对原告举证责任的要求在高速增长。相关统计资料显示：1956年，美国平均每65名医生中才有一名被起诉过，到了1983年，每100名医生中，就有16个被起诉过。而妇产科医生中有60%的人被起诉过，20%的人被起诉过2次甚至3次。
此外，判决所给予的赔偿数额也是惊人的。1983年法院作出的赔偿额达百万美元的判决的数量是1972年的两倍，为1963个。在1985年，每个判决给予的平均赔偿额为95万美元；在1982年，有250个判决的赔偿额超过了100万美元，4年的时间内增长了10倍。
医疗是有一定风险的职业，是人就不可能不犯错误；因此，法律只追究医务人员因医疗过错行为应当承担的责任。为了最大化地提高侵权人的赔偿能力，美国通过责任保险的设立，让侵权人的赔偿责任可以通过众多的投保人加以分散。
美国的医师执业风险保险的有几个特点：
第一，根据不同的专业，设立“起保点”——即保险系数，如外科、妇产科等科室风险性较大，保险系数就高；内科相对风险系数小，保险系数就低。落实下来之后，就是后者的保额相对较低。
第二，从投保主体来看，中国的投保主体都是医疗机构即医院。而美国分为两种：作为医疗机构雇员，由医疗机构来投保；个体从业人员由医生个人投保。
第三，保险公司不付百分之百的赔偿，一般常规保险只承担七成左右的赔付，剩下的三成则由出险个人承担，以避免投保之后医师自己转移风险压力。虽然允许剩下的三成赔付部分仍可继续购买保险，但此一部分的保险费，因属于额外保险，因此相应的费率将成倍增加。
第四，保险公司通常会找再保险公司继续投保，以降低、分担、转移自己的赔付风险。
第五，保险公司会根据投保单位或个人出险的情况，浮动保险系数。即你在保险年度之内发生的医疗事故，由保险公司承担；但到了第二年，你的保险系数增高，你就要支付更大的费用来投保。这对医师认真执业是很好的制约；即如果你不停地发生医疗事故，你的工资的绝大多数就得用来交险费。甚至于逼迫你最后不得不改行。有些个体开业医师由于交不起保险费，转而到医院去做雇员。
来源：青年周末
