发布:梁知行
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不知医案是梁知行先生本人的,还是转贴的,原文未注明,谨作如实转贴。
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《灵枢・五癃津液别》云:“寒留于分肉之间,聚沫则为痛”指出了疼痛的另―个重要机理。
《灵枢・周痹》云:“周痹者,在于血脉之中,随脉以上,随脉以下,不能左右,各当其所”。又曰:“此内不在藏,而外未发于皮,独居分肉之间,真气不能周,故名曰周痹。”
可见,周痹是由于邪气侵袭使气血不能周流而引起的一种游走性疼痛疾患。其疼痛的机理正是由于风寒湿邪气害于血脉肌表,渐入分肉间,阻碍津液气血的流行,使津液聚为痰沫,痰沫聚集排挤分肉而成。
1.1病案
赵某,女,52岁,河北人。2003年10月13日诊。
患者几年来周身疼痛,且痛无定处,夜晚为甚,心烦急躁,久治无效。
舌暗红苔薄白,脉沉弦略数。
此为“周痹”之证,予
桃红
四物汤加味活血通络消痰,理气利湿止痛。
处方:
桃仁10g,
红花10g,生
熟地各10g,
当归15g,赤
白芍各10g,
川芎12g, 制
香附10g,炒
栀子10g。
5剂。水煎服,每日1剂。
患者服药后病情明显减轻。
1.2按语
周痹病机《灵枢・周痹》谓:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之,神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”
“神归之”谓气血归于痛处。 “他痹发”言他处作痛。邪气使津液不布而裂分肉,得到阳气的温煦而痛有所缓解,但邪气又会向其他部位发展,故移走疼痛。
《素问・举痛论》总结了寒邪致痛的机理,认为“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”,指出寒气入客,使气血凝涩是造成疼痛的直接原因,而在《灵枢・周痹》中我们又看到了周痹引起的疼痛的关键在于“迫切而为沫”,这里的“沫”,张志聪认为“沫者,风湿相搏,迫切而为涎沫也”。我们可以理解为是寒邪作用于分肉,使津液凝聚而成的稀痰粘液,痰沫再压迫排挤分肉而引起疼痛。可以说,这又是寒邪致痛的又一大病机。
因此,治疗痹痛不仅要从气血角度考虑,还要兼顾化痰利湿。本例病人的表现与《内经》记载相同,且有入里化热之象,故用活血化瘀之
桃红四物汤为基础,加用香附理气消痰,栀子清热除烦利湿。证药一致而获满意疗效。
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《素问・六元正纪大论》云:“火郁发之”。
王冰注曰:“火郁发之,谓汗令疏散也”。
张介宾注曰:“发,发越也。凡火郁之病,为阳为热之属也。其藏应心主、小肠、三焦,其主在脉络,其伤在阴分。凡火所居,其有结聚敛伏者,不宜蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓之发,非独止于汗也。”
火郁指火热之邪郁而内伏。火性炎上喜升发,郁甚则不得升发而为火盛之病,故宜发之。发,发越、升散之意。
2.1病案
李某,女,31岁,北京人。2004年8月8日诊。
患者9年来每到夏天,若在太阳下行走超过1,000m,体温即到38.5℃以上,无汗。
询其病史,谓曰:9年前曾因发烧住院,治疗约一周,诊断未明,但体温恢复正常而出院。此后每年夏月遇热即体温升高,久治无效。给其工作、生活带来很多不便。
患者面微赤,舌红苔薄黄,脉弦数。大便调。
此为火热内郁之证,治当宣散郁热。
处方:
荆芥6g,
防风6g,炒栀子12g,
黄芩12g,
赤芍10g,焦三仙各10g,水
红花子10g,茅
芦根各12g。
6剂。水煎服,每日1剂。
药后病人微有汗出,再遇环境炎热及阳光下行走,体温保持正常,病愈。
2.2按语
刘完素在《内经》的基础上,详细总结了火热病的病机,特别提出火热病发生发展的关键在于阳气怫郁。认为阳气郁结,气机阻滞,则玄府闭塞从而产生多种火热病变,并提出“随其深浅,察其微甚,视其所宜而治之”的治疗原则,主要使用宣、清、通三法和辛苦寒药。这对于后世治疗火热为病有较高的指导意义。
本病患者当初发烧,虽经治疗暂时热退,但其体内火热邪气尚存郁于体内,不得宣泄,―旦遇到外界火热之气,则内火引动更盛,出现体温升高。
火性炎上,卫表受遏,腠理闭塞不开而无汗,使火热邪气不能外达,可导致体温上升,正如《素问玄机原病式》里所述的“汗偏不出者,由怫热郁结,气血壅滞故也”,故以宣散郁热之法治疗。方中荆芥、防风辛温解表,宣散邪气;栀子、黄芩苦寒清热;赤芍、
水红花子清热凉血,散瘀去热;茅、芦根清热利湿、生津;焦三仙和中健脾,以防寒凉太过伤及脾土。诸药配伍得当,宣散不耗气;清热无伤阴,使9年病苦顷刻尽除。
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《素问・至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。
风类不一,故曰诸风;掉,摇也,即肢体、头部振摇之状:眩,目前黑也,指头晕、目眩的症状。肝主筋,开窍于目,其脉上巅顶,病则筋脉失养而振摇不止,或头晕目眩。
《素问・阴阳应象大论》说:“神在天为风,在地为木,在体为筋,在气为柔,在脏为肝。”故风气异常最易引发肝的病变,伤及所合之筋,所主之窍。
《素问・阴阳应象大论》又说:“风胜则动”,肢体、头部摇动是外观振摇,头晕、目眩为自觉摇动,故皆属“风”象。例如,
肝风内动、
肝阳上亢、
肝火上炎、
肝气郁结等肝类病证等均可以见到头晕目眩之症。
3.1病案
满某,女,40岁,北京人。2004年6月26门诊。
患者1月前突发
眩晕,恶心
呕吐。行走时需由人搀扶,否则即仆倒。到某大型综合医院住院治疗。经过全面体检,花费上万元,结果理化检查完全正常。医院未予治疗,让其出院,嘱病人回家静养。患者家人随即请中医为其诊治。
患者身体壮实,现头晕恶心,呕吐痰涎,不思饮食, 口苦,多梦。左脉弦细,右脉沉弦,舌暗,苔白腻,大便尚调。
此为肝胆郁热,上扰清阳之证。予柴芩
温胆汤加味,疏泄肝胆郁热。
处方:
柴胡8g,黄芩12g,青
陈皮各6g,川
贝母12g,
龙胆草6g,清
半夏15g,
天麻6g,
茯苓12g,炒栀子12g,
菊花10g,
枳壳10g,
竹茹8g,炙
甘草6g,生
姜3片。
6剂。水煎服,每日1剂。
7月3日再诊。
患者偶有头晕,口苦,多梦,舌暗红苔黄腻,脉沉弦细,大便不爽。
上方加减再进。
柴胡8g,黄芩12g,青陈皮各6g,清半夏15g,茯苓12g,
枳实10g,竹茹10g,
炙甘草6g,炒栀子12g,天麻12g,川贝12g,炒
杜仲12g,菊花10g,
远志12g,
白术10g,
葛根12g,
僵蚕12g。
6剂。水煎服,每日1剂。
7月10日3诊。
患者头晕明显好转,口微苦,多汗,余同前。
上方加入化湿之生苡仁12g,
白蔻仁10g。
7剂。水煎服,每日1剂。药后病愈。
3.2按语
掉与眩二症虽多与肝脏有联系,但有虚实之分。其实证者本属肝旺。就脏腑相关而言,泻其腑即可治其脏之实,所谓“从阳引阴”,故泻
胆热为治法之一。又有虚证一类,从“乙癸同源”看来,补肾即所以补肝,所谓“滋水涵木”也,故重在补益肾脏,而肝虚可调。其虚实夹杂之证则可用补泻兼施之法,补益肾脏而清泻肝脏为治。他如肾虚不能柔润筋脉、脾虚气血化生乏源之候,治疗关键则需两补脾肾,培补先后二天,掉眩当解。本例患者属于偏实者,以柴芩温胆汤清化肝胆痰热而获效。患者肝胆郁热,兼有痰浊,肝热则见头晕,胆热则见口苦多梦,痰热内扰,胆胃不和则见到恶心,不思饮食,呕吐痰涎,故以柴芩
温胆汤加味,一则疏泻肝胆郁热,一则化痰,双管齐下而病愈。
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《素问・阴阳应象大论》云:“心主舌”。《灵枢・五阅五使》篇谓“舌者,心之官也”。《灵枢・脉度》也谓:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”凡此种种形成了后世所谓“舌为心之苗”的说法。《灵枢・五阅五使》篇还指出“心病者,舌卷短,颧赤。”可见,心病可由舌之变化反映出来,推广之即五官可以候五脏之病。如章楠所说:“故五脏病则有各证各色现于外,而可验也,其或目不明,耳不聪,鼻不利,口不欲食,舌不知味者,亦可知其病发于何脏,而审其所因以治之也。”
4.1 病案
刘某某,女,48岁,北京人。2004年7月13日诊。
主诉舌体疼痛两月余。曾服用某中医名家清泻心经火热药物无效。
现舌痛,睡眠不实,大便二日一行。舌暗两侧瘀斑显著,苔薄腻,脉弦细节律欠调。
此乃心脉瘀阻,兼挟痰湿。当以活血通脉,行气化痰之法。
处方: 茯苓12g,
杏仁10g,生苡仁12g,炙甘草6g,
茜草10g,红花10g,
旋覆花10g,枳壳10g,
丹参15g,浙贝12g,
郁金10g,苏
荷梗各10g,
薤白10g, 半夏12g,全
瓜蒌12g,
砂仁10g,当归15g,桃仁10g。
12剂,水煎服,每日1剂。
7月25日再诊。
疼痛明显减轻,大便已调。脉弦细尺虚。余同前。
上方加
黄连6g,炒杜仲12g,
菟丝子20g,去薤白,当归,桃仁。
12剂。水煎服,每日1剂。
8月7日再诊。
患者舌痛基本消失。但脉象仍可见节律不调,故于上两方基础上加味,为其配制丸药长期调治。
4.2按语
“心主舌”是中医藏象学说的重要内容之一。心之所以主舌,前人或解为“心别是非,心以言事”(王冰语)。今人或谓心主血脉,而舌上血管最为丰富。这些说法虽不无道理,但最根本的原因应该是《经脉》篇所载:手少阴之“别络”“循经入于心中,系舌本。”因此,心脏及其经脉有病,常在舌上有所反映;而舌上之病,亦往往可以通过调节心脏及其经脉而治愈。本例患者除了舌痛之外,舌质暗,有瘀斑,且脉象节律不调,明显地是心血瘀阻之象,故通过养血活血,化痰通脉,其舌痛得以尽去。但瘀血难以速除,因此以丸剂缓图之。
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《素问・宣明五气》篇谓“脾为涎”。因为涎出于口,而口为脾之窍,所以认为涎为脾之液。故见有涎液过多之病,应当考虑从脾论治。
5.1 病案
宋某某,男,24岁,河北人。2004年8月20门诊。
患者主诉1月来每日晨起即口涎过多,需不停唾出。质稠色白,舌红苔薄白,脉弦实。
此为脾热之证,治以清泻脾热,兼疏泄少阳,方用
泻黄散加味。
处方:防风6g,炒栀子10g,生
石膏15g,
藿香10g,柴胡10g。
1剂。为散,以水冲服,每服4g,日两次。
1周后,病人前来告知,口涎已止病愈。
5.2 按语
《素问・至真要大论》云:“诸病水液混浊,皆属于热”。
本例患者年轻体健,偶然脾脏失凋,津液上溢,实证多见,因其口涎质稠色白是“混浊”的表现,此乃火热之象,故以清热之泻黄散而见效显著。又其清晨口涎过多,而清晨盖在卯辰时(5~9时),辰与少阳肝胆之气相应,当是少阳疏泄不利而木来乘土,以致脾病,故用柴胡疏泄之,而收全功。
此外,脾证亦有虚实,实者可以用泻黄散为主方,虚者则应用补脾气之药。至于涎者属脾虚证者则可以借鉴《素问・至真要大论》所云:“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”来确定。口中流涎清稀者多属于脾虚,可选用四君子汤之类加减。