作者：毛德西
发布：梁知行
原文链接：
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本帖医案为河南省中医院毛德西先生验案，由梁知行先生发布，转贴于此。
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李某，女，59岁，于2004年3月就诊。
主诉：口舌如干沙感1年余。曾用抗生素与健胃药治疗，效不显。伴见口咽燥渴，不欲饮水，
便秘（3、4日排便1次)，时有呕恶，饮食尚可。胃镜检查提示为浅表性胃炎。
六脉弦细，舌苔薄白，中部有粟样颗粒。初诊为湿浊不化，清气不升，拟芳香化浊剂，予
藿朴夏苓汤加味，服用10剂，未见效果。后从脉论治，认为由阴津不足所致，拟养阴润燥剂，投
沙参麦冬汤加味，服用8剂，仍无效果。
又诊，舌苔如初，细观舌质，呈紫暗色，舌下静脉迂曲粗胀。
思忖再三，理应从瘀血论治。试投活血化瘀剂，予
血府逐瘀汤：
全
当归10g，
生地10g，
红花10g，炒
桃仁10g，炒
枳壳10g，
柴胡10g，炒
川芎5g，
桔梗10g，
牛膝10g，
赤芍15g，生
甘草10g。加代代花10g、
厚朴花10g以化浊气；生
白术30g以健脾通肠。
服用6剂，果然有效，口舌干沙感明显减轻，便秘缓解，后依上方略加调整，继服24剂，口舌干沙感消失，它症已去其大半。
按：笔者初诊此例，囿于干燥症多由湿浊不化或阴虚血燥所致，故投芳香化浊与养阴润燥剂。服之无效，求问于己，“医家误，辨证难”。是否认证有误，细观其舌，有明显瘀血指证，联想《金匮要略》有“口燥，但欲漱水不欲嚥，……多由瘀血”之训，更坚信应从瘀血论治。经投血府逐瘀汤，果然如验。如此感悟，辨证要入细，只有入细才能无所遗漏，才能透过表象认识本质。
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张某，女，67岁，2003年3月就诊。
患冠心病
心绞痛10余年，经用降压、扩冠、降脂等药，疗效稳定，心电图显示ST及T波均有改善。但近2个月来，心胃痛如物所堵，特别是午餐后，先是胃脘部，继之心前区如物所压，出现心胸憋气感，连续用硝酸
甘油、速效
救心丸方可缓解。但终不能阻止发作。
初诊：面容苦楚，手按胃脘，时有叹息，气不接续。切其脉沉弦而紧，舌质暗，苔白偏腻。
患者怀疑“得了
胃癌”，经胃镜检查，诊为“浅表性胃炎、十二指肠球炎”。
因脉弦偏紧，投以
半夏泻心汤合
栝楼薤白半夏汤，不甚见效。
后经仔细问诊，并用手按其胃脘部，遂呼疼痛并及左胸、左肩部，改拟
延年半夏汤治疗。
处方：清半夏10g，
党参15g，
槟榔6g，
吴茱萸3g，制
鳖甲30g（先煎30分钟)，柴胡6g，炒
枳实10g，桔梗10g，生
姜10g。
水煎，服用3剂后，胃脘部非常舒畅，每服药半小时后，必有矢气。午餐后胃及心前区如物所堵亦明显缓解。
服用15剂后（其间曾加入
鸡内金、
厚朴花、生
麦芽以助理气导滞)，症状消失，感到数月来无如此之愉快。
按：延年半夏汤出自唐王焘《外台秘要》，原方主治“癖及痃气、
积聚、
癥瘕、
胸痹、奔豚”。后被日本汉方医家收录应用。此方集理气散结、和胃降逆、补气强心于一方，广泛应用于
胃溃疡、
慢性胃炎、
慢性肝炎等。
笔者认为，心绞痛由胃积所诱发者并不少见。《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”说明古代医家很早就认识到心与胃的关系。此患者每于午餐后发作，显为胃心并病，原发在胃，继发在心。故选延年半夏汤，令胃气和，阳明脉通降，心脉自无壅塞之患。
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王某，女，14岁，1984年4月就诊。
4岁患
鼻衄，初次出血量约50ml，经用井水敷额部而血渐止。此后，每月发生1～2次，经当地医院用
维生素K、止血敏及
犀角（水
牛角代之)
地黄汤等治疗，虽有效果，但仍不时发生。近月鼻衄5次，出血量约10～50ml不等。查血常规无异常。
证见面色微红润，头晕，耳如蝉鸣，阵发性面部烘热，脉弦细数，舌质红赤，舌苔薄白。
辨证为肝热上逆，损伤肺经，使血从其清窍而出。
治宜清肝泻肺，方选豢龙汤治之。
拟
羚羊角粉2g（冲服)，另取川
贝母6g，生
牡蛎15g，
石斛10g，麦冬6g，
北沙参10g，
夏枯草10g，
牡丹皮10g，黑
荆芥3g，
薄荷炭5g，
茜草6g，
川牛膝6g，
白茅根30g，生
藕节10g，水煎服。
再诊：上方服用6剂，月余未见鼻衄，其父又来索方，继用上方7剂，停服。
一年后随访，未再发生鼻衄。
按：鼻衄，并非小恙，必须在明确诊断的前提下，再拟治疗方案。前人多用
犀角地黄汤统治吐衄，如《医方集解》云：“犀角地黄汤治上血，如吐衄之类。”但细心析之，犀角地黄汤治在心肾，而鼻衄出自肝肺，故难以一方统治。
清代费伯雄自制豢龙汤专治鼻衄，云：“鼻衄之症，其平日肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血从鼻出。”（《医醇賸义》)此方重在清肝热，泻肺火，方中在诸多甘苦寒药味之中，加入牛膝、牡蛎引热下行，使火从下泻，肺络不被火灼，自无鼻衄之虞。
