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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文:西行诊记
    

网站医案:西行诊记

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       前言      
       从北京来到陕西农村半年多的时间以来,在最基层接触到了许多在北京难以见到的病例。
       选择部分典型病例,将诊治经过如实记录,或得或失,与同道交流,权且名曰“西行诊记”。
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       岳母年近六旬,体质瘦弱,向来血压偏低。入秋以来,夜间时觉两腿抽筋,已一月有余,自意为小恙,未加在意。近一周夜间抽筋加重,甚至疼痛不可转侧,乃告知我们病情。
       诊脉惊见六脉浮弦搏指,心中暗讨:不好。立即测血压,结果为145/110mmHg。我们一面埋怨老人身体不舒服为什么不早点告诉我们,一边立即带老人去医院做进一步的检查。
       心电图、B超、肾功等结果出来以后,我们稍微松了一口气,大部分检查结果都正常,只是在右肾上极发现一个小的液性囊肿。没有严重的器质性病变,这就好办。于是不顾院长留我们住院观察的好意,放心回家吃中药。
       重新为岳母做详细的四诊检查:面色淡暗,略有浮肿,舌质润而有瘫软感(伸舌无挺直有力之象),舌苔薄白微腻。六脉双寸关浮弦而有急促之象,沉取无力,双尺脉沉弦细无力。纳食一般,入睡困难,易惊醒。大便偏干,小便一夜2-3次。
       此上盛下虚,阳虚阴盛无疑。虑及老人体质素来偏弱,大剂温通恐不能胜药,改从中焦着手,俾中焦健运,纳食有加之时,再加入大剂温阳之品以治其本,当为稳妥可靠之途。
       予附子理中丸合二陈汤加少许活血通经之品。三剂后,纳食未增,血压未降。舌脉如前。
       因思舌脉上看虽为阴盛于上,而高血压及腿抽筋分明肝风内劲,润降阳明以平肝熄风当为捷径。急则治标,先降压再说。为书熟地麦冬黄精玉竹大枣等大剂柔润通降之品,以求速效。三剂后,轻度腹泻数次,而纳食更减,血压依旧。
       此时已近病后一周,而岳母血压丝毫未降,妻子亦颇有微词,对我的口头禅也变成了“庸医”。
       于是静心细思,错在何处?或许顾虑太多,反而束缚了手脚?乃假定岳母为一与己无关的普通患者,该当如何辩证论治?其脉虽浮弦搏指而沉取无力,且舌质瘫软,分明元阳浮越之象,急当大剂温阳通脉为治,何须另事更张?
       乃与妻子商定,重剂温阳为治。
       处方:熟附片60g,干60g,生甘草60g,熟地60g,麦冬30g,五味子20g,生麻黄24g,细辛根30g,生黄芪60g,山萸肉60g。一剂。水煎2小时,小量频服。
       为防止万一,特预购葡萄糖、生脉饮等备用。下午抓药,熬好,已近黄昏。晚饭后开始服药。第一次服小半杯约50ml,觉无特殊不适。因第二天我们还要上班,岳母遂嘱我们去睡觉,言其可自行服药。乃嘱岳母如有心慌汗出等不适,须立即停药并叫我们,遂就寝。
       第二天早晨,没听见岳母早早起床为我们做早饭的声音,心中一阵惊慌,立即披上衣服冲进岳母房间。见岳母躺在床上,神情疲惫。对我们说:昨晚喝了三次后,渐觉全身战栗不能自主,然神清异常,一夜未眠,没有出汗。因怕影响我们休息,所以没有叫我们。现在只是觉得非常疲惫,已无其他不适。
       查看所剩汤药,知昨夜服药量不过整剂的三分之一。诊脉则六脉沉细缓弱,急测血压,显示为90/60mmHg。乃嘱岳母安心卧床,静心休养。
       下午我们下班回家时,岳母已经起床操持家务,言其一切如常,不必担心。再诊脉则六脉缓和有力,测血压为110/70mmHg。已经恢复到了高血压之前的正常状态。
       自此一剂药之后,除了生活当中注意休养之外,未再服过任何药物。如今半年已经过去,高血压未再复发。
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       患儿某,女,4岁。春节回老家饮食无度,回来后食欲一直较差,较以前消瘦。近日其父母因事外出,由其爷爷奶奶照看,不慎感冒,高热咳嗽。去医院挂吊针,热退,入夜则热复发,高烧40度。爷爷奶奶惶恐不已,换县城较有名气的其他儿科大夫诊治,依然给予挂吊针治疗,依然用药即退烧,停药即复发。如此一周,更医数人,而高烧不退,尤以夜间为甚。
       患儿爷爷恰与本院一主任相识,由其介绍,一早带孙女来门诊求治。察患儿倦卧怀中,咳声重浊,咳嗽连连,两颧通红。诊脉浮数而滑细,舌胖淡红苔薄白腻。询问患儿奶奶得知,小儿咳嗽遇风受凉则加重,全无胃口,大便量少而稀。一直出汗不多,只在用退烧药后出汗少许。
       此风寒束表,中焦不运之证,简单之至,竟然迁延一周不愈,对西医的可气和无奈不禁又多了一分。乃给患儿爷爷奶奶许诺,今日必定为其退烧,且决不会再复发。
       处方:生麻黄4g,桂枝8g,杏仁4g,生甘草5g,苍术5g,茯苓5g,鲜姜5g,生芪20g。一剂。
       嘱患儿奶奶药煎好后,每次喂一小勺,每10分钟喂一次,喂到出汗为止。不必尽剂。出汗后定要避风寒,清淡饮食,小心调养,则必定热退而不会复发。
       第二日上午,患儿奶奶抱孙女高兴而来,言昨日之药,熬好后只喝了三勺,即汗出热退,晚上也未再复发高热。现在只是还有点咳嗽,特来讨要一止咳之方。乃书四君二陈之意予之。
       不料两日后两位老人抱孙女满面憔悴地再次来到诊室。原来当天从县城回乡下家中的路上,遇一卖米线的。陕西人以面食为主,乡下人米线见得少,小儿感冒初愈,胃口适开,乃索食。两位老人见孙女多日不食,今日知饥,也非常高兴,加之小贩介绍说米线是营养较好的食品,两位老人信以为真,遂购一碗,任孙女饱食而尽。不意是夜即复发高烧,请村里的乡医用退烧针也不管用,高烧一夜,温度一直在39度以上。至天明则热稍退至38度左右,两位老人稍宽心。因乡下进城坐车不便,见孙女体温有下降的趋势,老人便未带患儿来诊。然从下午3点左右,体温复升至40度左右,此时已无进城班车。只好再请乡医挂退烧针,无效,又是高烧一夜。
       所以今日早晨,两位老人抱上孙女赶第一班车急急来到门诊求助。患儿爷爷性子较急,言其子将孩子托付给他,不料竟高烧一周余不能退烧,万一有个好歹,该如何向儿子交待,一边说一边在诊室内不停地转圈圈。
       细查患儿,精神较差,咳声重浊频频,体温38.3度。脉细数无力稍滑,微有涩象,舌苔白厚腻。已一日多未进食。此乃中焦不运之食复,虽有老人调养不当之因,亦余叮嘱不周之过,以致让两位老人及小小患儿再受煎熬,心中甚是不安。遂向两位老人重重许诺,今日包其退烧,包其不再复发,并留两位老人及患儿在余诊室,嘱其在此服药,退烧后再回。
       处方:苍术10g,陈皮4g,茯苓5g,生草5g,干姜5g,鲜姜15g,杏仁2g,麻黄0.5g,生芪12g。一剂。
       先喂服50%葡萄糖20ml一支,以续其中气。妻子擅长小儿推拿,即由其先为患儿运八卦,揉外劳宫以救急,余同时为患儿煎药。推拿40分钟后,小儿咳嗽声音已由重浊转变为稍清晰,由咳嗽连连变为单声咳嗽,患儿精神亦转佳,唯体温未明显下降。患儿奶奶面露喜色,而爷爷则仍然忧心忡忡。我们宽慰老人,不必过于担心,待服药后高烧必退。此时药已煎成,由其奶奶每次一小勺,频频喂服。约近中午之时,一剂药喂完。再喂服50%葡萄糖20ml一支,此时患儿精神明显好转,脉象转为较饱满有力,咳嗽已停止,发热已全退。患儿哭闹着要出去玩耍,不愿再在诊室待着。恰好天气尚晴暖,乃嘱其在阳光下无风处玩耍片刻。
       患儿爷爷依然不放心,坚持要等到下午3点之后再回家,以防下午高烧复发。我们说,也好,并告诉老人,下午肯定不会再复发,今晚也肯定不会再复发,只要回去好好养护就行了。等到下午3点,测患儿体温36.7度,两位老人方才放心地带患儿回家,千恩万谢而去。
       此后高热一直未复发,患儿继续来门诊善后调理几次后,身体逐渐康复。
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      爱人老舅,年近七旬。八年前患广泛前壁心梗,康复后体质一直不佳,平日靠丹参滴丸等药物维持。今年春节后不慎感冒,咳嗽,短气,周身不适,至今未愈。村医诸药用遍,最后用上激素、免疫球蛋白、转移因子等,依然不见起色,且有逐日加重之势。村医谓最好的药都已用遍,仍不见效,大概天命如此。老人因此顾虑重重,乃电话约诊,姑用中医一试。
       接电话时已是晚饭时分,遂匆匆赶往老舅家。见老人靠坐沙发,语声无力。老人言咳嗽痰多,痰多清稀如泡沫,咳吐不利。周身恶寒,四肢乏力,没有食欲,整日只想睡觉。
       诊脉则六脉沉细力弱,左脉尤甚。舌胖暗润,苔白稍腻。“脉微细,但欲寐”,此伤寒少阴证无疑。询知其近日少汗,则麻黄附子细辛汤当为的对之方。乃告知老舅,无妨,发汗则愈。
       处方:生麻黄12g,附子30g,细辛20g,生黄芪60g,人参15g,熟地20g,山萸肉60g,麦冬20g,五味子20g。一剂。
       嘱大火煎煮1小时,小量频服,汗出则止。
       第二天清晨,舅家表哥打来电话,言昨晚服药后恶心呕吐,几近昏迷,后出汗一身,周身瘫软,不能自支,不得已,复请村医挂吊针,已稍有缓解,仍不能起床。闻言大惊,急急赶往老舅家。
       详细询问昨日情况。原来老人自己用煤球炉煎药,大火将药煎开后,为省煤球,即将炉火调小,慢火煎煮一个半小时。老人平日很少服中药,认为中药大多见效缓慢。此次感冒久病不愈,恨病心切,所以未在意我的叮嘱,将一剂药的一半一次服完,不意竟出事端。余告以此为小火煎药,附子麻黄未煎透,药力过猛,且一次服药量过大所致。
       诊其脉,则心中大惊。左脉若有若无,右手寸口处因正扎针输液,摸不太清,似乎也微弱异常。然老人精神尚好,两手尚温,而语声高急,两眼流泪,言可为其准备后事,似有亡阳之象。
       余悄悄告知表哥,老舅脉证不符,不可大意,要有心理准备,我当竭力救治。乃急书李可老前辈破格救心汤予之。
       处方:附子90g,干姜90g,甘草60g,人参15g,麦冬20g,五味子40g,山萸肉90g,生白芍12g,生牡蛎30g,生龙骨30g,紫石英30g,磁石30g。一剂。
       嘱表哥用开水煎药,务必持续大火,水开15分钟后即可小勺喂服,每10分钟一勺。整付药煎2小时,半日内服完。
       第三天清晨老舅亲自给我打电话,言这付药效果很好,其已基本痊愈。告曰,昨日上午十时许开始服药,至下午五点多才将头煎服完。至夜觉全身热乎乎的,似乎被烤透了,许多年来都没有过这种感觉。晚上睡得很香,今日清晨早早起床,把多日未洗的脸也洗干净了,把卧室也收拾整齐了,已经在院子里转了几圈,特意打个电话让我们放心。
       我们也很高兴,下午下班后直接从医院去老舅家去看望一下。老舅笑呵呵地说,昨天把你们给吓着了吧?我左手的脉自从心梗之后,身体一有不适,就非常微弱,经常有医生被吓一跳,其实没事,昨天忘了告诉你了,不信你再摸摸看。
       诊其脉,则右脉缓和有力,左脉沉细而弱,差别非常明显。难怪昨日总觉得脉证不符,颇有疑虑。我心中顿时汗颜,深悔自己昨日“按手不及足,相对斯须,便处汤药”,幸亏误打误撞,未出意外。
       此后又稍加善后调理,老舅自言体质胜于往年。
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       外科住院患者某,女,54岁。行胆囊切除术,术后三天未排气排便,肠鸣音弱,自觉腹胀不适,恶心欲吐。外科诊为不全肠梗阻,插胃管行胃肠减压,效果不理想,邀请会诊。
       患者半卧于床,面色偏白欠润,精神较弱。胃管引流液清澈不多。诊脉左寸关弦稍有力,右关滑而微有涩意,余脉沉细弱。舌边尖红瘦,舌苔前部少苔,根部白苔粗糙稀疏而微腻欠润。痰多咽干乏力。
       外科主任亦知中医,提醒曰:肠梗阻非大黄不能通,然年高术后,恐不能胜药,建议小量使用。
       余曰:大黄恐不能用。患者舌苔偏燥,脉象多细,且伴咽干,为术后阴津已伤之象,大黄泻下伤阴,恐不适合病情。
       外科主任质疑:不用大黄,肠梗阻何以为治?
       答曰:患者脉象右关滑涩,为痰饮停聚中焦之象,中焦不运,肝气因之不能畅升故左脉现弦象,胃气因之不能顺降,故腑气不通而成肠梗阻。治疗宜中化痰饮,右降阳明,佐以滋阴养津。大黄虽能降阳明而通肠,然此时用之必伤阴津,不若以川椒代之,开肺气以使阳明自降,似更稳妥。
       外科主任疑信参半,允为拟方一剂姑试之。
       处方:生黄芪30g,川椒9g,杏仁9g,生麻黄1g,五味子12g,生甘草10g,麦冬12g,干姜15g,茯苓10g,陈皮6g,清半夏10g,党参15g,厚朴15g。一剂。
       嘱将药煎好后,放至温热不烫时,小量从胃管频频注入。
       病人家属颇有疑虑,谓插着胃管都恶心欲吐,再往里灌中药,岂不雪上加霜,恐怕病人难以承受。乃详细向家属解释,此药正为解决其恶心欲吐之肠梗阻症状而设,且小量缓缓注入,以病人能耐受为度,当不会加重病情,尽管放心。乃同意服药。
       上午会诊,下午药煎成,至傍晚将药服完。药后约一个多小时,病人开始矢气连连,腑气已通。晚上睡觉前排出大便,量较多。肠梗阻症状完全解除,当时即拔去胃管,安卧一夜。
       第二天,患者家属主动要求再次会诊,以改善食欲。外科主任亦很满意,谓以后当加强合作云云。
       这次能坚持己见,源于以前的一次误治。一胆管引流不畅的患者,因用大黄6g而致腹泻,然后知术后患者多伤阴津,泻下之药当须慎之又慎。
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       小女初上幼儿园,中午在幼儿园吃饭。老师要求小朋友都坐好,把所有小朋友的饭都分盛好后,才允许一起吃饭。这样开始吃饭时,饭菜已不甚热,加之小儿不太会自己吃饭,往往吃不到一半时饭菜已凉。所以,每当小女去幼儿园几天后,舌苔就会变得厚腻,食欲转差。对此我们也无可奈何,只好隔三差五给孩子喂服半丸附子理中丸,以调补脾胃。
       一日,小女从幼儿园回家后言其腹痛,要拉臭臭。所排粪便皆为稀便,夹有不消化食物。查其舌苔白腻,随手给予附子理中丸1丸,捏成长条,任其嚼服而尽。
       不意一小时后,小女腹痛加剧,痛则排便,泻下稀水样便,夹有不消化食物,粪便臭秽,泻下有声,2小时内连续泻下4次。小女立刻精神委顿,不能自立,要上床睡觉。
       这时方知诊治有误,乃仔细诊查小女脉象。左脉浮弦细数,右脉浮弦稍空。舌瘦尖红苔白微腻,嗳气酸腐。此本食积腹泻,误用附子,致肝木乘土,而成痛泻药方之证。
       急购口服补液盐及50%葡萄糖注射液,频频喂服,先予补液补充能量,以培补中土之气。
       中药处方:生白芍9g,防风9g,生白术10g,陈皮4g,当归8g,生甘草5g。一剂。
       急煎15分钟,小量连续喂服。服药后约10余分钟,小女腹内肠鸣阵阵,放臭屁数个,腹痛遂减。约半小时后,再次排便一次,仍为稀粪,夹有少量不消化食物,但泻下不急,粪便已无明显臭秽气味,不再哭闹。
       但精神仍差,不想吃东西。脉象已较缓和,而右脉仍有滑象。舌质变胖淡,苔仍白腻。此肝风已熄,中焦痰湿与食积阻滞之象。急当健运中焦为治,以平胃散加减。
       处方:苍术25g,陈皮4g,泽泻12g,甘草5g,防风4g,干姜5g,大枣2枚,生黄芪12g,五味子4g。一剂。
       浓煎喂服。不料只喂服1勺,小女即恶心大吐,将早餐所吃食物全部吐出,吃的啥吐的啥,根本没有消化。吐后歇息片刻,精神立刻好转,说她饿了,要吃东西。遂喂服葡萄糖2支,哄其睡觉休息。
       半夜2点,小女醒来,要吃面。不得已起床为其煮面,煮好后为其盛烂面条1小碗,小女几口即将面条吃完,并继续索食。乃骗其面已吃完,明日再买。
       天刚亮,小女就早早醒来,叫我们懒虫起床。看其除了小脸瘦了一圈,精神玩耍如常,我们终于松了一口气。
       小女此次腹泻,就此痊愈。而为父误诊,教训自知。
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       患者男,71岁。自述失眠多年,久治不愈。询其病因,曰以前为村干部,因工作认真,得罪了不少人,曾因而生气,遂成失眠。常年彻夜难眠,靠服安定得睡片刻。子女皆在外地打工,日常生活无人照料,自己生活孤独抑郁。乡医谓其是精神出了问题,需送疯人院(精神病院)。老人为此郁郁寡欢,病情进一步加重。闻听县城从北京来了一位大夫,治病不错,遂多方打听来诊。
       余见老人心情抑郁,先为之开导。宽慰之曰,汝病绝非精神出了问题,不过脾胃消化不良而已,绝对不用进疯人院,我为你调治,很快就会好转。老人喜,出一老年优待证,要求余务必认真为其诊治。余笑曰:汝既有老年优待证,诊费当减半收取。诊治自当尽力。老人非常高兴,乃就诊。
       诊其脉,左脉弦涩而软,右脉弦细而紧,舌淡胖软,根苔黄厚腻。夜尿频,伴头晕、身倦乏力,纳差。
       此肝郁气滞,阴虚湿停之象。病根在于肝气郁结,当以破结为治。
       由此想起去年的一则治验。一位老妇,五一出游时购fo像一尊,售价138元。给140元,店员忘记找其2元钱。回来后突然意识到自己是花140元买了这尊fo像,认为140非常不吉利,越琢磨越想不通,遂成失眠。彻夜不眠,已半年余。四处求治半载,亦无显效。找本院一同事诊治,先予柴胡疏肝散5剂,不效,再予血府逐瘀汤5剂,效果较好,入夜已能小睡片刻。患者喜,要求继服。再服血府逐瘀汤7剂,病无进退。同事找余商治。诊其脉沉弦而滞,结合病史,断为肝气郁结重证,予小柴胡合当归补血汤重加醋鳖甲80克以破其肝结。一剂之后,即能安卧。
       按此老人病情,与彼老妇有相似之处,依法亦当重用鳖甲为治。然老人经济拮据,若重用鳖甲,断不能承受,若不用鳖甲,有效无效,实无把握。聊以四逆散加味,用些便宜药,有效无效,且随他去,不过尽心而已,估计老人也不会再来。
       处方:柴胡12g,生白芍12g,枳壳8g,生甘草10g,熟地15g,当归10g,麦冬12g,沙参12g,杏仁6g,白蔻6g,生苡仁30g,干姜10g,苍术10g,生芪30g,五味子18g,山楂15g。三剂。
       不料三日后,老人带一群人来到诊室。告余曰:服药后效果很好,一剂药后即能小睡1小时左右,三剂药服完,已能基本畅眠达旦,非常满意。特在村中广为宣传,并把村里久治不愈的各种患者齐齐带来求治,并说今日因车小坐不下,没能来全,尚有部分患者改日再来。
       这是我万万没有预料到的。疗效较好,估计是诊治前的那一番心理开导起了主导性的作用,单纯药物绝难奏此速效。而老人之热心,与我之前诊治时的些许敷衍了事相对比,令人心中惭愧不安。
       这真是无心插柳柳成荫。乃为其一一尽心诊治,并全部减半收取诊费,以报答老人之善心。
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       患者女,58岁。素体阳虚,体质较弱,嗜烟,易感冒,常年贫血,低血压。今春因感冒,日久不愈,遂住院治疗。主管医师予大剂量抗生素消炎治疗,辅以输血,输免疫球蛋白等支持治疗。连用10天,渐渐食不知味,进而不能进食,全身无力,精神萎靡,不能下床。
       科主任邀为会诊。见患者半躺床上,面色苍白晦暗,两眼溢泪,语急声低地指责主治医师将其越治越坏。言其住院前尚能读报看电视,现在啥都干不了,只想睡觉,还睡不着。
       诊其脉则六脉弦细滑弱,舌胖软润,苔灰暗垢腻而厚。自觉口内如含毛毡,难受异常。此本阳虚体质,误用过量抗生素,致元阳受损,三焦不运,痰湿郁结而成此证。
       与科主任商量,暂停所有抗生素,减少输液量,以中药治疗为主,主任首肯。乃以三仁汤平胃散、四逆散加减。
       处方:杏仁12g,白蔻12g,生苡仁30g,苍术30g,陈皮6g,干姜25g,鲜姜60g,茯苓30g,清半夏12g,生甘草10g,生麦芽30g,枳壳9g,白芍6g,生芪20g,沙参10g。一剂。
       第二日清晨复诊,言昨日一剂药服完后,精神好转,全身觉稍舒适,口内已觉清爽,饮食有味。然中脘痞闷不舒不减,依然不能进食,食则欲呕。
       诊其脉,六脉弦弱,较昨日稍有力,独两关脉滑象不减,舌上腻苔范围稍小,集中在舌中部。此三焦同调之方,何以口腔感觉已有改善,而胃脘不适竟不见效?正在疑惑之时,恰好护士来为其输液,乃问所输何药?答:西咪。原来患者因胃脘恶心欲吐,主治医师遂予西咪替丁以缓解症状。顿时恍然大悟,急嘱暂缓输液,找科主任曰:西咪替丁虽能抑制胃酸分泌以减轻症状,但同时也不利于患者胃自主功能的恢复,建议停用西咪替丁,主任同意。
       遂予原方稍加消导之品,继服2剂。
       两日后,患者腻苔退去大半,脘腹不适大减,已经可以小量进食,中午晴暖之时,已可自己下楼散步。
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       患者女,54岁。患类风湿多年,双手脚小关节肿胀疼痛变形,双膝关节肿胀积液。下肢拘紧疼痛难以曲伸,行步困难。患者多年来四处求医,上当受骗数次,花钱甚多,疗效甚微,渐渐失去治疗信心。实在疼得忍受不了时,就用激素和止痛药缓解一下。膝关节积液过多时,就去医院抽一下,然而旋抽旋生,不能根治。因与岳母相识,特来咨询有无良策。
       余坦言亦无绝对治愈的把握,不过可以为其试治。患者也抱着“外来的和尚会念经”的心理,姑且一试,乃就诊。
       察其手足关节肿胀不红,关节稍变形,双膝关节肿胀,右膝关节浮髌试验阳性。诊其脉,左脉沉细弦数微有急促之意,右脉沉细弱,右关稍滑。查其舌则胖大满口,舌淡水润,边无齿痕。舌苔薄白而滑腻。平素纳差,便溏,怕凉恶风。
       诊毕,心中甚是疑惑。若大之舌,分明阳虚水停之象,何以竟无齿痕?结合其左脉微有急促之象,断其必有肝风内张之因素。其下肢拘紧疼痛,亦必与此相关。患者现在苦于难以行步,乃先为其解决膝关节积液问题。仿龙胆泻肝汤之意,以平肝利湿为治。
       处方:龙胆草24g,生白芍30g,生甘草15g,炮姜25g,苍术50g,茯苓60g,泽泻30g,陈皮12g,清半夏15g,怀牛膝30g,生黄芪30g,桂枝24g。一剂。
       第二日,患者复诊,告余曰:喜忧参半。喜得是药后即觉膝关节拘紧明显减轻,已能下地缓步走路,手脚疼痛亦减轻。忧的是胃脘痞满,全无胃口,现在已经不能进食。
       查其膝关节肿胀已明显减轻,浮髌试验已转阴性。舌象变化不明显,而脉象则变为六脉沉细弱。此龙胆草苦寒伤及中焦所致,急当温护中焦为治。为处理中汤平胃散之意,一剂后即痞减进食。患者喜,乃决意坚持治疗。
       再诊时,左脉复有微微弦急之意,因虑及初次苦寒伤中之弊端,乃改以辛温通散为治。
       处方:附子30g,干姜30g,炮姜25g,生甘草30g,生麻黄12g,龙胆草6g,苍术50g,陈皮10g,茯苓30g,泽泻30g,生黄芪30g,山萸肉60g。一剂。
       不料,患者服药后当晚来电话云:头晕欲倒,呕吐不能食,手脚及膝关节肿胀加剧,疼痛不能行动。此确为余始料不及之事。急嘱患者暂停服药,明早约其来诊。
       转思辛温通散,当为正治,何以至此?再次想起其舌胖大满口而绝无齿痕,乃水盛而风张之象,只宜泻水熄风,不宜温散助风为虐。此次误治,当属误用温通而起波澜。
       此后治疗,皆以泻水熄风为主导。即在首方基础上,减少龙胆草用量,加大顾护中焦之品。一周之后,患者已能自己骑车来门诊看病,非常满意。目前正在进一步治疗当中。
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       患者男,22岁。两年前夏天无明显诱因发生全身水肿,经医院诊断为肾病综合征。住院用激素和利尿药治疗,病情无明显好转。出院后持续服用激素一年有余,症状渐渐减轻。现已无明显不适,唯蛋白尿不消失,每日须服用利尿药才能正常排尿,激素药已停服半年。
       查其颜面虚浮,面色晦暗,两颊可见多数细小黄褐斑。诊其脉则左寸关浮弦急大,右关尺浮弦滑硬,余脉沉细偏弱。此风胜于上,下焦元阳不能归宅之象,正应泽风大过之卦。查其舌则舌胖润色淡,苔白腻而厚,根部尤甚。
       余心甚忧,急予熄风敛阳为治,以引火汤合芍药甘草汤加减。两剂后,脉象渐收,腻苔渐化。而胃纳不佳,排尿无力没有改善,平素无汗。其脉左尺沉微,明显异于他脉,乃元阳生发无力之象,遂以四逆汤四物汤加减,冀其阳生阴长,中焦渐运。服药一周后,身有微汗,面色渐红润,面部黄褐斑明显减轻,食欲明显改善。唯蛋白尿未减,排尿仍须依赖利尿药。
       患者最初来就诊时,只为解决蛋白尿问题。虽蛋白尿方面未见效果,然对面色食欲等症状的改善还是比较满意,决定坚持就诊。
       余意既然前面的治疗思路效果尚好,当效不更方,击鼓再进。遂在四逆汤合四物汤的基础上,酌加运中补肾之品,加减调治。一个月后,患者脉象已由弦数变为弦缓。患者父亲高兴地说,孩子的脉搏病后从来没有低于90次/分的时候,想不到现在能降到70多次,对目前的治疗方案非常支持,要求继续服药。遂守方继服一个月,不意病情竟无进退,似乎陷入僵局。
       余反复琢磨患者病情,自意辩证用药当无太大差错,何以服药一月竟不见寸功?难道真的山穷水尽,唯余束手?所幸患者目前信余甚坚,仍然坚持服药。乃嘱患者暂停药一周,待吾调整治疗思路。
       检视以前所处方药,每方脉象记录中都有“沉弦”二字。忽然想起为其诊病时的一个异常之处。就是为其他病人诊脉时,不论诊脉时间长短,都不会有特别的感觉,而为其诊脉时,不超过一分钟指下就会有明显的吃力的感觉。转思患者全身虽然稍显丰满圆润,然而绝非浮肿,所以小伙子显得非常秀气,有点姑娘相。而这种诊脉指下吃力的感觉,并非因患者的脉过于弦硬,而应该是患者脉口处的肌肤张力过高所致,所以才会一直有“沉弦”的脉象。这与患者的长相也是相符的。遂详询患者有无全身肌肤发紧的感觉,患者仔细想了想答:好像有。因为与同伴嬉闹时,别人的皮肤都能捏起,唯独他的别人捏不起来。
       看来问题就出在这里,从其脉象虽弦而无明显坚硬的感觉来分析,当属气滞于内,而成此症。遂以大剂破气之品试服。
       处方:枳壳30g,槟榔30g,陈皮30g,香附30g,乌药30g,苍术15g,茯苓15g,甘草10g,杏仁6g,白蔻9g,薏苡仁30g,地龙12g,鳖甲30g,丹参15g,三棱15g,莪术15g。两剂。
       服药后,左手肌肤明显变软,诊脉已不觉吃力,右手肌肤稍软,诊脉仍感吃力。患者自诉药后无任何乏力不适。嘱其继服两剂。再诊时双手肌肤皆已变软,诊脉不再吃力。其脉变为六脉缓和稍弦,唯右尺脉稍兼滑大。
       患者自觉全身松软,轻便有力。以前不吃利尿药则整日无尿,现在发现不吃利尿药一天也能自行排尿2-3次,尿量亦可。
       于是皆大欢喜,乃斟酌调治,继续治疗。
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