经方辩证问诊单
职业;人力资源
婚否：
已婚性别，年龄 女
28岁现在主要症状：
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
失眠，主要表现为入睡困难（有时候需要3-4个小时才能入睡)，睡觉之前脑袋里想很多，自己好象控制不住的去想，越想越睡不着。，晚上躺下觉得心悸，跳动正常几下又砰的一下，能听见自己心跳，睡着后梦多，中间会醒1-2次，然后又昏昏睡去，继续做梦，白天觉得累。而晚上越睡不着越烦燥，有时候想哭，压抑，还有的时候觉得自己活着没意思，连个觉都不能睡。吃过思诺思，半片就能睡很好，但是很怕长期吃西药中毒已深（吃过3个月，计量小，有时候用1/4片)，中药开过很多，但是没有太大好转，时好时坏。最初发病的年份月份:2009，时好时坏。工作压力不太大。病情加重的年份月份:
时好时坏，有几天好，但是隔几天又睡不好，阶段性。发病原因：
2009年开始转到销售岗位，业绩压力大，和老板相处不太愉快。是否做过手术：
没有面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：
偏黄，黑眼圈严重。
。
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：
无明显症状。觉得正常。出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴
发热？活动时出汗？)：
不怎么出汗部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
手心热，容易汗。
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：
偶尔会出现耳鸣，最近掉头发严重。目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，
眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：
不明显口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：
觉得自己口水很多，白天晚上好象都在吞口水，早上起来觉得口里很涩。呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：无
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：通
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：无
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：闷，紧。
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：
月经来前涨胁（胀，痛，热，凉，左，右)：
紧腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
月经来前一周腹痛，阵痛，来的当天就开始好转，月经每次推后7-11天。外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：不明显
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ：
烦，悸，有时候跳块。
心下（满，堵，胀，烧)：
堵，不能完全放松。胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：
偶尔胃酸头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：
睡不好的时候白天头晕，然后脖子痛。项（僵，痛，酸，重，胀)：不明显
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：不明显
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：不明显
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：不明显
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)： 不明显
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：偶尔酸
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：正常
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：正常
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：正常
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：正常
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：正常
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：正常，喜欢吃清淡点的食物。
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：喜欢吃粥，其他都不喜欢。
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：
主要是入睡困难，睡后梦多。容易惊醒。大便（次数，干，湿，粘，腻，
便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：
大便不成形，一天一次，塘。小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无
血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：这个比较正常；
房事：（有无 多少)：
比较冷淡，没有太高兴致。皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮
疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)： 无
4、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)：忧郁，思虑，
5、过去曾服过的药物及疗效。
逍遥丸，天王补心丸，思诺思，谷维素。6、体温 呼吸 心率 血压血压这个是正常的，其余没有测试过
正常，就是有点心悸。
7 其他补充：
看过中医，看到单上写脉搏：细，弦。舌色淡，苔少，边有齿引。舌尖有一小块紫红色的斑斑点点。开过逍遥散和安神的方,吃前4副有效,但是后面就没效果了. 方子大概如下:柴胡,当归,法半夏,白芍,茯苓，牡丹皮,白术,酸枣仁,桂枝,香附,苍术,甘草.其他的如果需要补充的请留言,先谢谢了!
－－－－－－－－－－－还有补充一下，我小腹冷,不能吃冷的东西,月经不调,有时候量少,有血块.(少量)
－－－－－－－－－－－还有,我胆子小，晚上一个人不敢在家睡觉,听见一点点声音就会惊醒，很害怕.
－－－－－－－－－－－后来医生又给我改了个药方:柴胡10,当归15白芍15,伏令18,
地骨皮8,
芥子10,法半夏12,白术20,酸枣仁15,白
豆蔻20,yin羊藿20,
远志8,织壳10,石
菖蒲10,甘草10,我吃了5副,没有一点效果..我也不知道为什么，这个药好大一包,
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－－－－－－－－－－－ 你好！不同的问诊单，收集的信息不同，作出的判断也不一样。最好能按下面的问诊单陈述病情。
性别： 年龄：
A、患病多长时间了？做过那些治疗？
B、最初是如何引起的？
C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？
D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？
最近15天左右，您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，将你没有的症状删除，将你有的症状保留。
饮：1、无明显口渴，饮水量基本正常。2、喝水较少。3、不喜欢喝水，喝水多了不舒服。
4、口渴饮水较多。5、口渴但不欲饮水。6、口渴饮水多而不解渴。7、口渴饮水多反而更渴。
8、口渴喜冷饮！9、口渴喜热饮！10、冷饮热饮都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明显！
13、夜半时咽干！ 14、口腔粘腻.15、口水较多。
食：1、口淡乏味 2、食欲一般 3、食欲不振 4、饭后腹胀 5、食欲较好 6、食欲旺盛、易饿。
5、饮食喜温热！ 6、饮食喜冷凉！ 7、喜清稀饮食! 8、喜干躁饮食!
9、清稀干躁饮食均可。 10、口苦（晨起口苦？夜半口苦？) 12、有口臭。
13、饮食喜甜。14、饮食喜咸。15、饮食喜酸。16、饮食喜辣。17.食后胃胀 18、胃膨气，打嗝后舒适一些
19、肋胀 20、腹胀、食后加重 21、腹胀、但并不筻秘；每日一次，排解大便顺畅。 22、经常肠鸣。
睡眠：1、上床以后，半小时之内可以睡着。2、上床以后，45分钟左右可以睡着。3、上床以后，一小时以上才能睡着。
4、无梦。5、少梦（偶而做梦、醒后记不清楚)。6、多梦（梦寐纷纭)。7、恶梦（有时会从梦中惊醒)
8、醒后梦境清晰 9、醒后梦境模糊 10、睡着后中途不醒。11、睡着后中途会醒。12、醒后能迅速再次入睡。
13、醒后难以再次入睡。 14、睡着后容易惊醒。15、睡着后不易惊醒。16、早晨醒后精力充沛。
17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
二便：1、大便每天一次。2、大便每天二次。3、大便每天二次以上。
4、大便二天一次。5、大便三天一次。6、大便4---10天一次。
7、大便干软适度 8、大便干燥较硬。9、大便偏稀。10、大便先干后稀。
10、大便硬如
算盘子呈颗粒状。11、大便软而成条形。
12、大便排解迅速。13、大便排解正常。14、大便排解困难。15、大便酸臭.
1、小便清淡。2、小便黄有灼热感 3、小便黄但无灼热感 4、小便短涩不顺畅,排尿有排不尽感。
5、喝完水后很快就想小便。6、小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
6、无夜起小便。7、夜起小便一次。8、夜起小便二次。9、夜起小便二次以上。
寒热：1、夏天特别怕热、冬天不怕冷！
2、冬天特别怕冷、夏天不怕热！
3、夏天特别怕热、冬天特别怕冷！
4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！
5、冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器)！
劳逸：1、容易疲劳，困倦乏力！ 2、腰膝酸软，动则
气喘（上楼或跑步时)！
3、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！4、无以上症状。
情志：1、性格外向，乐观开朗。
2、性格内向，抑郁、多愁善感。
3、心烦，易怒。
4、自制力强，遇事理智、冷静。
5、自制力差，遇事易冲动。
甲印：正常情况下，每个人十个手指指甲根部有8个月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明显，二个小指一般无月芽；
你的十个手指指甲根部有几个月芽印痕？
月经：（此项男士不必选择填写)
1、月经时间每月准时而至。2、月经时间提前3---7天。3、经时间推后3---7天。
4、月经量正常。5、月经量偏少。6、月经量偏多。7、月经淋漓不尽，断断续续。
8、月经颜色淡红！9、月经颜色鲜红！10、月经颜色污黯！11、月经颜色呈黑色！12、月经有紫黑色块状物！
13、月经前3---5天头侧胀痛！14、月经前3---5天胸肋胀痛！15、月经前3---5天小腹胀痛！
16、白带少而稠 17、白带多而清稀 18、黄带少而稠 19、黄带有异味.
舌象：（病较复杂，会发图片者，可发舌象图片)
1、舌体正常。2、舌体瘦小。3、舌体胖大有齿痕。
4、舌质正常。5、舌质淡。6、舌质红。7、舌尖红。8、舌边尖红。
9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黄。
规律：1、病情冬季加重。2、病情冬季减轻。
3、病情夏季加重。4、病情夏季减轻。
5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
7、病情遇热加重。8、病情热冷加重。
9、病情活动后加重。10、病情活动后减轻。
11、病情休息后加重。12、病情休息后减轻。
13、病情饮酒后加重。14、病情饮酒后减轻。
15、病情与情绪有明显关.
三、您具有以下哪些妇科症状？(妇科填)
1、月经时间每月准时而至。2、月经时间提前3---7天。3、经时间推后3---7天。
4、月经量正常。5、月经量偏少。6、月经量偏多。7、月经淋漓不尽，断断续续。
8、月经颜色淡红！9、月经颜色鲜红！10、月经颜色污黯！11、月经颜色呈黑色！
12、月经有紫黑色块状物！
13、月经前3---5天头侧胀痛！14、月经前3---5天胸肋胀痛！15、月经前3---5天小腹胀痛！
16、白带少而稠 17、白带多而清稀 18、黄带少而稠 19、黄带有异味.
四、男科问答(男科填)
1、多久过一次性生活或多久有一次性行为？
2、每次性行为持续多长时间？ 2-3分钟
3、性欲淡然？正常？亢进？性欲正常。
4、是否能迅速勃起？ 可以
5、勃起硬度如何？是否举而不坚？
6、是否易冲动，易勃起?
7、无性欲，难勃起？
8、有无明显的射精感及快感？
9、阴囊潮湿粘手
－－－－－－－－－－－非常感谢您，新的问诊单如下:
性别：女 年龄： 28
A、患病多长时间了？做过那些治疗？
两年左右，主要是入睡困难，心迹，吃过中药逍遥丸丸，天王补心丸，西药：安定，思诺思。 B、最初是如何引起的？
工作压力比较大，有的时候会情绪激动，晚上睡觉想很多东西，然后后来就失眠了。 C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？
失眠，主要表现为入睡困难（有时候需要3-4个小时才能入睡)，睡觉之前脑袋里想很多，自己好象控制不住的去想，越想越睡不着。，晚上躺下觉得心悸，跳动正常几下又砰的一下，能听见自己心跳，睡着后梦多，中间会醒1-2次，然后又昏昏睡去，继续做梦，白天觉得累。而晚上越睡不着越烦燥，有时候想哭，压抑，还有的时候觉得自己活着没意思，连个觉都不能睡。吃过思诺思，半片就能睡很好，但是很怕长期吃西药中毒已深（吃过3个月，计量小，有时候用1/4片)，中药开过很多，但是没有太大好转，时好时坏。 D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？ 没有什么大病，以前检查说贫血。
最近15天左右，您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，将你没有的症状删除，将你有的症状保留。
饮：1、无明显口渴，饮水量基本正常。9、口渴喜热饮！11、偶而咽喉干躁！12、偶尔咽喉干躁明显（吃
辣椒后)！
15、口水较多。
食：1、口淡乏味 2、食欲一般 4、饭后腹胀
5、饮食喜温热！ 7、喜清稀饮食! 10、口苦（晨起口苦。
13、饮食喜甜（偶尔)。17.食后胃胀 19、肋胀 22、经常肠鸣。
睡眠：。3、上床以后，一小时以上才能睡着。
4、多梦（梦寐纷纭
8、醒后梦境清晰 11、睡着后中途会醒。12、醒后能迅速再次入睡。
。 14、睡着后容易惊醒。 17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
二便：1、大便每天一次。
10、大便先干后稀，不成形。
排解总觉得不干净，时间长。
1、小便清淡。。
8、夜起小便二次。
寒热：3、夏天特别怕热、冬天特别怕冷！
4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！
劳逸：1、容易疲劳，困倦乏力！
3、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！
情志：1、性格外向，乐观开朗。
3、心烦，易怒。
5、自制力差，遇事易冲动。
甲印：正常情况下，每个人十个手指指甲根部有8个月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明显，二个小指一般无月芽；
你的十个手指指甲根部有几个月芽印痕？
8个
月经：（此项男士不必选择填写)
3、经时间推后3---7天。
5、月经量偏少。6、月经量偏多。
10、月经颜色污黯！11、月经颜色呈黑色！12、月经有紫黑色块状物！
14、月经前3---5天胸肋胀痛！15、月经前3---5天小腹胀痛！
16、白带少而稠
舌象：（病较复杂，会发图片者，可发舌象图片)
。3、舌体胖大有齿痕。
4舌质淡。6、舌质红。7、舌尖红。。
9、舌苔少。。12、舌苔白。
规律：无明显规律，和季节无关，冬季小腹冷。
－－－－－－－－－－－ 柴胡15
桔梗10
枳壳15
牛膝15克
川芎15
赤芍15
红花10
桃仁10克（打碎)
当归15 甘草10
党参30克 茯苓15克
苍术15 半夏15克 生
姜4片
三剂 首次服半碗，二小时后若无不适再加量服用。
每次少喝一点，一天多喝几次，不拘次数。有不适即停服，及时反馈。
－－－－－－－－－－－其他总结如下:最近掉头发严重,偶尔会出现耳鸣，小腹冷,不能吃冷的东西,偶尔胃痛,胃酸,月经不调,色暗,有时候量少,有血块.(少量),我胆子小，晚上一个人不敢在家睡觉,听见一点点声音就会惊醒，很害怕。性欲低,几乎没有太多的要求，我不知道我的症状是否很严重，但是不论怎么样我都会坚持治疗和及时上来反馈信息,先谢谢您了.
－－－－－－－－－－－好的，我看到方剂了，我马上就出去抓药,我白天也会在网上，会及时反馈，祝您工作愉快.多谢。
－－－－－－－－－－－祝好！
