求问诊单的模板。
－－－－－－－－－－－杏林诊室专用问诊单
你好！不同的问诊方式，搜集的信息不同，由此而得出的结论也不一样。杏林诊室问诊单与众不同，请患者按要求回复。此外，因打字所累，或医生问诊不详，或患者表述不当，往往会导致诊断失误。故本人详细总结归纳临床主要症状，由此判明断人体的寒热虚实。患者除特殊用情况需补充说明外，诸多症状可通过复制、粘贴来完成回复。
细节决定成败。每一个问题对于诊断都有一定的意义。由于网络医疗不能面对面地交流，因而具有一定的局限性。为了对您提供切实有效的帮助，我们需要尽可能详细地了解您的病情。凡就诊患者请回答以下问题。
性别： 年龄：
A、患病多长时间了？做过那些治疗？
B、最初是如何引起的？
C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？
D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？
注意：饮食、睡眠、二便、寒热、劳逸、情志、规律等栏目下的每一个症状都要在比较之后作出选择。但不要自相矛盾，如饮食：“食欲不振”与“食欲较好”不能同时选择，陈述时"以最近十天的症状"为主。特殊情况可用文字加以说明。
-----从以下诸多症状群中,选择出你最近10天存在的症状.(没有的症状不必选，同一问题的症状不要选择太多，只选2--3个)
-----要选择具体症状，不要选择数字( 错误的选择，例如:饮--选择1,6,9 食--选择2,12,16等，医生还得去查找具体症状)!
饮：1、无明显口渴，饮水量基本正常。2、喝水较少。3、不喜欢喝水，喝水多了不舒服。
4、口渴饮水较多。5、口渴但不欲饮水。6、口渴饮水多而不解渴。7、口渴饮水多反而更渴。
8、口渴喜冷饮！9、口渴喜热饮！10、冷饮热饮都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明显！
13、夜半时咽干！ 14、口腔粘腻.15、口水较多。
食：1、口淡乏味 2、食欲一般 3、食欲不振 4、饭后腹胀 5、食欲较好 6、食欲旺盛、易饿。
5、饮食喜温热！ 6、饮食喜冷凉！ 7、喜清稀饮食! 8、喜干躁饮食!
9、清稀干躁饮食均可。 10、口苦（晨起口苦？夜半口苦？) 12、有口臭。
13、饮食喜甜。14、饮食喜咸。15、饮食喜酸。16、饮食喜辣。17.食后胃胀 18、胃膨气，打嗝后舒适一些
19、肋胀 20、腹胀、食后加重 21、腹胀、但并不筻秘；每日一次，排解大便顺畅。 22、经常肠鸣。
睡眠：1、上床以后，半小时之内可以睡着。2、上床以后，45分钟左右可以睡着。3、上床以后，一小时以上才能睡着。
4、无梦。5、少梦（偶而做梦、醒后记不清楚)。6、多梦（梦寐纷纭)。7、恶梦（有时会从梦中惊醒)
8、醒后梦境清晰 9、醒后梦境模糊
10、睡着后中途不醒。11、睡着后中途会醒。12、醒后能迅速再次入睡。13、醒后难以再次入睡。
14、睡着后容易惊醒。15、睡着后不易惊醒。16、早晨醒后精力充沛。17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
大便：1、大便每天一次。2、大便每天二次。3、大便每天二次以上。
4、大便二天一次。5、大便三天一次。6、大便4---10天一次。
7、大便干软适度 8、大便干燥较硬。9、大便偏稀。10、大便先干后稀。
10、大便硬如
算盘子呈颗粒状。11、大便软而成条形。
12、大便排解迅速。13、大便排解正常。14、大便排解困难。15、大便酸臭.
小便：1、小便清淡。2、小便黄有灼热感 3、小便黄但无灼热感 4、小便短涩不顺畅,排尿有排不尽感。
5、喝完水后很快就想小便。6、小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
6、无夜起小便。7、夜起小便一次。8、夜起小便二次。9、夜起小便二次以上。
寒热：1、夏天特别怕热、冬天不怕冷！
2、冬天特别怕冷、夏天不怕热！
3、夏天特别怕热、冬天特别怕冷！
4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！
5、冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器)！
劳逸：1、容易疲劳，困倦乏力！ 2、腰膝酸软，动则
气喘（上楼或跑步时)！
3、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！4、无以上症状。
甲印：正常情况下，每个人十个手指指甲根部有8个月芽印痕。大拇指根底部的白色月芽最明显，二个小指一般无月芽；
你的十个手指指甲根部有几个月芽印痕？
月经：（此项男士不必选择填写)
1、月经时间每月准时而至。2、月经时间提前3---7天。3、经时间推后3---7天。
4、月经量正常。5、月经量偏少。6、月经量偏多。7、月经淋漓不尽，断断续续。
8、月经颜色淡红！9、月经颜色鲜红！10、月经颜色污黯！11、月经颜色呈黑色！12、月经有紫黑色块状物！
13、月经前3---5天头侧胀痛！14、月经前3---5天胸肋胀痛！15、月经前3---5天小腹胀痛！
16、白带少而稠 17、白带多而清稀 18、黄带少而稠 19、黄带有异味.
舌象：（病较复杂，会发图片者，可发舌象图片)
1、舌体正常。2、舌体瘦小。3、舌体胖大有齿痕。
4、舌质正常。5、舌质淡。6、舌质红。7、舌尖红。8、舌边尖红。
9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黄。
规律：1、病情冬季加重。2、病情冬季减轻。
3、病情夏季加重。4、病情夏季减轻。
5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
7、病情遇热加重。8、病情热冷加重。
9、病情活动后加重。10、病情活动后减轻。
11、病情休息后加重。12、病情休息后减轻。
13、病情饮酒后加重。14、病情饮酒后减轻。
15、病情与情绪有明显关.
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患者须知-----如何反馈病情?
为了提高疗效，每服30剂药时，做一次疗效评估及总结，凡服煎药患者，请按以下格式反馈病情：
病情反馈：
本次为第N次服药，已共计服药N剂。
首诊的主要症状是：1---- 2---- 3----
服药后，减轻的症状是：
服药后，加重的症状是：
服药后，新增的症状是：
现在最需要消除的症状是：1---- 2---- 3----
服药之后,生理状况（包括“饮食、睡眠、二便、精力、舌苔”五个方面)变化如下:
饮: 饮水量增加、减少或大至不变?喜冷饮或热饮?
食: 食欲增或减少? 进食喜温或喜凉?喜干燥或清稀?
大便: 次数增或减少?排解是否顺畅? 偏干或偏稀?
小便: 次数增或减少?颜色变清或变黄?(小便淡黄而不热?小便黄而热)?
睡眠: 入睡时间变快或变慢?睡眠状态是否安稳?
精力: 比服用前振奋、疲惫或大致不变?
舌象: 舌苔变薄或变厚? 舌质变红或变淡? 舌苔湿润或干燥?(会发图片者可发舌象图片).
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治病首先要破译病机。如何破译病机？即：运用中医的原理，“透过现象看本质”！现象即是指症状，本质即是指病机。中医讲究辨证论治，对证下药，破译病机的过程如同破案。当人体生病的时候，其生理状况（包括“饮食、睡眠、二便、精力、舌苔”五个方面)或多或少会出现变化，这些变化，在患者看来似乎无关紧要，但医生正是从一些不易觉察的变化中寻找蛛丝马迹。
有些患者反馈时，只注重表述病症，对生理状况陈述较为简略，甚至对“饮食、睡眠、二便、精力、舌苔”等状况避而不谈，如此，则医生判断病情的准确性就会受影响，当然也就影响疗效及延长了疗程，怕麻烦反而引来了更多的麻烦。
希望患者尽量准确而完整地陈述病情----这是对自已健康负责的一种表现，是一种期待康复的诚意。心诚则灵！患者认真，医生也会认真。效果取决于双方的配合。
－－－－－－－－－－－摘自先生的博客
本来想把网址贴上，但没有回复链接的权限
朋友们可以到先生的blog中看看，有很多非常值得一读的文章！
