1、请详细填写下列条目——
性别：女
生辰：（公元)1979年5月23日时
籍贯：河北张家口
婚否：已婚
职业：无
身高：164厘米
体重：56公斤
腰围：2尺寸
肤色：暗沉，偏黄
主要症状：
双乳疼痛。
左侧乳房第二第三象限有多处小肿块；
右侧乳房第一第二象限有多处较大肿块，其中靠近右腋处即第二象限处尤为疼痛。
很
健忘发病经过：
最初只觉得平时乳内时常瘙痒，经期将至则伴有轻微疼痛，几个月后，瘙痒消失取而代之的是时常感到针扎一样的疼痛，经前疼痛也较初时加剧，同时也摸到乳房内有一些肿块，经前肿块较平时大，肿块生长速度并不迅速，但疼痛一直困扰着我。
健忘的毛病时好时坏，坏时昨天做的事今天毫无印象，经人提醒方有隐约记忆，或正在做的事中途一经打岔就搁置着忘记了 平时脱发比较厉害
西医病名：未查
是否长期用过激素：无
是否大量用过消炎药：无
是否做过内脏手术：无
2、请选择下列部位身体状态——
面：（黄，黑)
眼：（有血丝)
舌：（中有裂纹)
齿：（龃龉，颜色)
四环素牙色
耳：（痒，左，右) 常年耳内痒
目：（干涩，昏花，痛，左，右)
沙眼较严重
口：（苦，干)
咽：（干)
胸：（闷，热)
乳：（胀，痛，增生，左，右)
肋：（胀)
心：（烦，悸，热) 平时心跳正常，76次，有几次心动过速最快的那次有140次，可有时心中烦闷，胸闷心跳却比正常时慢
心下：（堵)
胃：（酸，凉) 曾患
胃溃疡，胃出血
头：常有偏
头痛，劳累后尤为严重
项：（僵，痛，酸重)
肩：（痛，沉重) 酸重无力
臂：（酸) 酸重无力
手：（热，干，左，右)
背：脊柱上的几个部位疼痛
腰：（酸，重，凉，左，右)
腿：（酸，重，软，左，右) 酸重无力
足：干热无汗，易疲乏
足跟：有时痛
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（喜凉，喜热，喜苦)
食：（喜面)
睡眠：
大便：（粘，色黑，数日一次)
小便：（色黄，次数少)
房事：（有，少)
月经：（有，后期，有血块，
痛经)
白带：（有，多，白，黄)
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（气短，
牙龈出血，烦躁，肢体僵硬，乏力倦怠，少气懒言，嗜卧，站立觉累)
5、七情何者为重——
（忧郁，思虑，悲伤)
*注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。
*重要说明：
1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
桂附
地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。
2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生
姜切片，
大枣掰开。
3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
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柴胡15
桂枝12
干姜12
天花粉10
黄芩10生
牡蛎12炙
甘草10附子10三剂水煎服
