1、请详细填写下列条目——
性别：男
生辰：（公元)1986年7月21日时
籍贯：广东
婚否：未婚
职业：学生
身高：170厘米
体重：55公斤
腰围：尺寸
肤色：黄
主要症状：
皮肤湿冷，滑精严重，有脱发，眼睛凸出无光
发病经过：
10岁开始手yin，一周1--2次
西医病名：无
是否长期用过激素：无
是否大量用过消炎药：无
是否做过内脏手术：无
2、请选择下列部位身体状态——
脉（左)：（快，无力，松)
脉（右)：（快，细)
面：（黄，黑)
眼：（有瘀斑，有隆起，有黑点，眼皮肿)
舌：（尖红，有齿痕，白苔，中有裂纹)
齿：（整齐，有缝)
耳：（鸣，左，右)
目：（干涩，流泪)
口：甘
鼻：（凉)
外阴：（凉)
手：（凉)
足：（凉)
足跟：（凉)
足趾：（凉，左，右)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（少，喜温，喜咸)
食：（多，喜米，喜油腻)
睡眠：（多梦)
大便：（湿，色黑，色黄，一日一次)
小便：（色黄)
房事：（无，手yin)
月经：
白带：
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（怕冷，怕风，怕热，乏力倦怠，少气懒言)
5、七情何者为重——
（忧郁)
*注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。
*重要说明：
1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
桂附
地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。
2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生
姜切片，
大枣掰开。
3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
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