1、请详细填写下列条目——
性别：女
生辰：（公元)1981年1月25日时
籍贯：重庆
婚否：已婚
职业：无
身高：167厘米
体重：56公斤
腰围：2尺2寸
肤色：白，面色粉红
主要症状：
脱发 腰酸胀 无刺痛 不耐劳累 不耐久行久立；
健忘，头晕。
喜热饮，喝少洒多；
今年有两次尿痛 轻微
尿血 但两三天不治自愈 。
发病经过：
脱发 （前年开始梳头洗发脱落，头发本来不多，发质偏细脆，色黑，易干枯发岔；今年酷暑，新房装修劳累 ，饮食不调，多食咸辛少饮水，脱发开始严重，时常如枯叶静静飘落，地面落发如织毯，清扫不及。头顶已稀疏可见皮，无
斑秃。)
腰酸胀 （婚后几年，月经期，腰膝酸胀，以为是经期反应；久行或劳累后亦酸胀)
喝少洒多（喝一点水就会尿多尿频，但小便长沛，混浊，色黄 。曾尿常规蛋白两个加号，西医诊断为
尿路感染和
肾盂肾炎，但当时并无尿急尿痛。吃 四天消炎药后复查，蛋白无加号。抽血查肾功，正常。)
西医病名：尿路感染 肾盂肾炎
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过内脏手术：否
2、请选择下列部位身体状态——
脉（左)：（慢，无力，细，沉，松)
脉（右)：（慢，无力，细，沉，松)
面：（白)
眼：（白睛色青，眼下色青)
舌：（肥大，苔腻，白苔)
齿：（整齐，有缝，大，长)
耳：听力不算灵敏
鼻：（流涕) 晨起易狂嚏，清涕不止
头：（晕) 起立后 饭后作晕
腰：（酸，胀) 腰上脊柱两边 似肾区
腿：（胀) 月经期明显
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（少，喜热)
食：（多，喜米)
睡眠：（多梦) 上半年曾多梦怒 与人争执 怒吼
大便：（湿，色黄，一日一次)
小便：（多，色黄，次数多)
房事：（少，曾堕胎) 曾药物
流产两次 怀孕均不足两月
月经：（多，红，浓稠，有血块) 经期准确，但有血块
白带：（少，白)
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（站立觉累)
5、七情何者为重——
（思虑)
*注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。
*重要说明：
1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
桂附
地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。
2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生
姜切片，
大枣掰开。
3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
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桂枝12生晒参12
干姜15
茯苓15炙
甘草10附子10三剂水煎服
－－－－－－－－－－－先生拨冗相救，不胜感激：)
