1、请详细填写下列条目——
性别：男
生辰：（公元)1980年9月日9时
籍贯：浙江义乌
婚否：未婚
职业：教师
身高：172厘米
体重：62公斤
腰围：23尺寸
肤色：白
主要症状：
天气稍一变冷，就鼻塞，流清涕，严重时就流的是黄色的，很易生
冻疮，尤其脚上到处都是，还有手上、耳朵上也生，体质虚弱，四肢冰凉，稍一运动，就上气不接下气，时感身倦体乏、懒言语不想动，手持物是易抖，头昏脑胀，偶尔有胸闷的感觉，小便很黄（很多年都这样)，尿分叉，尿不尽，尿频，睾丸有时痛，性交时间短，一分钟左右即泻。
发病经过：
从小体质就弱，易冻疮，易
感冒，未注意保护。曾有过两年的手yin史，导致血静，前列腺炎，
精囊炎，后在市里的中医院中药治疗的。
西医病名：鼻炎、冻疮、肾虚、早泻
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过内脏手术：否
2、请选择下列部位身体状态——
脉（左)：（快)
脉（右)：（快)
面：（白)
舌：（中有裂纹)
齿：（龃龉，有缝)
耳：（鸣)
目：左右眼都近视800度
口：（无味)
鼻：（不通，流涕，凉，左孔，右孔)
咽：总感觉有痰，很难受
胸：（闷)
腹：（胀)
心：（烦，悸，慌，跳快)
头：（晕，麻，木，昏，沉重)
项：（僵)
肩：（凝，沉重，凉，左，右)
臂：（颤，凉，左，右)
手：（凉，出汗，左，右)
背：（酸，左，右)
腰：（酸，凉，左，右)
腿：（酸，麻，凉，左，右)
膝：（凉，左，右)
足：（凉，左，右)
足跟：（凉，左，右)
足趾：（凉，左，右)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（多，喜热，喜温，喜甜)
食：（少，喜米，喜油腻)
睡眠：（多，多梦，易醒)
大便：（色黑，一日一次)
小便：（不畅，色黄，次数多)
房事：（有，少，
早泄)
月经：
白带：
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（出汗，怕冷，怕风，有痰，打嗝，
牙龈出血，烦躁，肢体
震颤，乏力倦怠，少气懒言，嗜卧，站立觉累，早泄)
5、七情何者为重——
（愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
*注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。
*重要说明：
1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
桂附
地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。
2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生
姜切片，
大枣掰开。
3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
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柴胡12
桂枝12
干姜15生
牡蛎12
半夏12
白芍10生
甘草12附子10三剂水煎服
