1、请详细填写下列条目——
性别：女
生辰：（公元)53年月日时
籍贯：
婚否：已婚
职业：
身高：150厘米
体重：52公斤
腰围：尺寸
肤色：
主要症状：
我母亲一年前患
胆管癌，现已切除。由于担心自己的病情，每日精神紧张，忧郁，再加上更年期，现患有
失眠，夜里汗多，而且母亲身体特别虚弱。
发病经过：
西医病名：植物神经功能紊乱
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：胆管肿瘤切除
2、请选择下列部位身体状态——
舌：（白苔)
耳：（鸣)
目：（
眩晕)
口：（无味)
咽：（痛)
心：（烦，悸)
头：（痛，晕，麻，木)
项：（痛)
肩：（痛)
手：（热)
腿：（软)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（喜热)
食：（喜面)
睡眠：（失眠)
大便：（一日一次)
小便：（次数多)
房事：（无)
月经：（无)
白带：（无)
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（出汗，烦躁，乏力倦怠，头重脚轻)
5、七情何者为重——
（忧郁，惊悸)
*注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。
*重要说明：
1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
桂附
地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。
2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生
姜切片，
大枣掰开。
3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
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柴胡12
桂枝12
半夏10
白芍10
陈皮10生龙牡各12
茯苓12炙
甘草10
干姜12
肉桂3三剂水煎服
