1、请详细填写下列条目
性别： 男
生辰（生日，必填) ：19731016
籍贯（或居住地)： 四川
婚否： 已婚
职业：
身高： 160
体重： 50千克
腰围： 23
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：比较白
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：
发病经过（请详细描述)：
西医病名： 前列腺炎，不育
是否长期用过激素： 3年前服用过一段时间，
是否大量用过消炎药： 否
是否做过内脏手术： 否
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：快 无力 浮
脉（右)：快 无力 粗 细 浮 紧 时快时慢
面： 白
眼： 色黄 眼下色青 眼皮肿
舌： 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
齿： 整齐 颜色 齿痛 活动 无力
耳： 鸣
目： 干涩
眩晕 流泪
口： 苦 干 无味
鼻： 有时不通 右孔
咽： 干
胸： 闷
胁： 胀
腹： 胀 满 痛 肿 硬
外阴： 坠胀
心和心跳次数： 烦 悸 跳快
心下：
胃： 胀 酸 凉
头： 有时晕 沉重
手： 凉 热 干 出汗 麻 颤 指痛 甲痛 萎缩 左 右
背： 酸 凉
腰： 酸 胀 凉
膝： 凉 软 无力 左 右
足： 胀 软 凉
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮： 少 有时喜凉 有时喜温 喜酸 喜辣 喜甜
食： 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 吃的较少就有很饱的感觉
睡眠： 多 少 个别
失眠 易醒
大便： 干 粘 溏泻 一日一次 小便： 不畅 色黄 色白 次数多
房事： 有 无 多 少 个别有
早泄 手yin
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 出汗 怕冷 怕热 气短 有痰 打嗝 恶心
牙龈出血 烦躁 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 时冷时热
5、七情何者为重
喜悦 忧郁 思虑
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柴胡15
桂枝15
丹皮12
白芍12生晒参15干
姜15
茯苓15炙
甘草10生
牡蛎15三剂水煎服
