问诊单问诊单
问诊单1-详细问诊单
★特别提示:请尽量详细填写,填写后请将无异常的项目删去,以便查看!
1、请详细填写下列条目——
姓：朱 性别：男 年龄：31 出生：1976 年12月01日时 职业： 婚否：婚
身高 ：173 体重 ：69KG 肤色 ：偏黑 体形： 腰围：32 当地最近一段时间温度、天气情况:
籍贯：广东
有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等):睡眠时间晚12-01点
现住址（具体到市，县):深圳
★**现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写):本人患肝炎已经20年了,一直都是大三阳,但是肝功一直正常, 平时特别容易上火,口生疮,而且大便非常干,几乎像羊粪便一样(大部分时间
便秘,也有正常的时候). 有时会
便血.
最近一年右边后脑勺出现了一块比一块钱硬币大一点的
斑秃,去中医院看 医生把麦后说我肝
肾阴虚 ,给我开了以下药方
墨旱莲 20克
茯苓 10克
白蒺
藜 10克
菟丝子 10克
怀
牛膝 10克
枸杞子 10克
制首乌 20克
穿
山甲 10克
当归 10克
女贞子 10克
生
地黄 10克
但是吃了二十剂后 好像没有什么效果.
★**主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) :经常上伙,口腔溃疡,
2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)
面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：偏黑 比较无光
眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右)正常
★ 舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？)舌尖舌边红 舌尖有瘀斑瘀点 其它地方淡白
★ 舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：湿润或适中
★ 舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？)薄 白
★脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：一分钟78次,时快时慢好像有停顿
★ *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)一分钟78次,时快时慢好像有停顿
★ *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)一分钟78次,时快时慢好像有停顿
头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：一天工作完有会觉得晕 前额部
颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：目（干涩，昏花，
眩晕，流泪，左，右)：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：正常
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)：正常
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)：有时睡觉流口水 不常有,
口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)：深红有点黑
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)：
咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)：
心下（满，堵，胀，烧，痛)：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：
臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：几个月前站了一段时间马步桩 之后两个手手指都一直是麻的,一直没练后到现在也是麻的.
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜咸 喜辣 喜凉
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：喜咸 喜米
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否
失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：易困倦 失眠 睡后易醒 醒后入睡困难
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：平均2,3天一次 干 便秘
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无
血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)：无疼痛 无灼热感 无血尿 无 浑浊 通畅 无异常
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮
疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？)
★女性还加以下几条：
月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，
闭经)：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无
流产史？)
4、请回答身体是否有如下这些症状——
（
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，
腹泻，便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙龈出血，心烦，易恐，肢体
震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，
早泄，
阳痿，不孕)：发热 有时便血不常有 乏力倦怠 少气懒言 嗜卧
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5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)愤怒 忧郁，思虑
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本帖最后由 病孩子 于 2007/4/29 23:06 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－看了一遍，不如别人填的帖子。
桂枝12当归15
白芍12
阿胶12【烊化】
白术20干
姜15茯苓15炙
甘草12 三剂水煎服
－－－－－－－－－－－先生很辛苦，为了节省先生时间，建议您把问诊单重新编辑一下，把没用的删了，以便先生查看。
－－－－－－－－－－－实在不好意思 已经删了。
