问诊单
标题: (请用病名或症状做标题)
1、请详细填写下列条目性别:男
生辰(生日,必填):1976.3.11
籍贯(或居住地):安徽合肥婚否:已婚职业:工人身高: 1.70
体重: 55公斤腰围: 23
肤色(请描述皮肤是什么颜色):灰、白主要症状(请详细描述,以便先生诊断):口吐清痰如水,为清痰和白痰,遇冷加重,傍晚加重,有近一年多,口不渴,极少饮水,而且口中还常常有一股咸味。发病经过(请详细描述):有一段时间老是熬夜,玩电脑,有一天晚上到十点左右时突然就老是想吐唾沫,老是吐,到后后吐的就是清水一样的痰了,有时也吐白痰。
西医病名:否长期用过激素:否大量用过消炎药:否做过内脏手术:
2、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)脉(左):快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢 (把不好)
脉(右):快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢 (把不好)
面:黄 白
眼:瞳仁色灰 色黄 有血丝
舌:肥大 滑湿 有齿痕 白苔
齿:整齐
口:流涎
小腹:胀 满
心和心跳次数:有时微悸
胃:凉
足:凉
足跟:凉
3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)饮:少 喜热
食:多 喜米 喜粥 吃油腻、油炸的东西就容易拉肚子,特别是早上的早餐,一吃油炸东西一会就要上厕所。睡眠:少 失眠 易醒大便: 粘 色黄 一日一次
小便:少 不畅 色有时红 一般都是黄色 次数多量少
房事:有 少
4、请回答身体经常有如下哪些症状
有痰 烦躁 少气懒言 嗜卧
5、七情何者为重
忧郁 思虑 惊悸