标题: （请用病名或症状做标题)
1、请详细填写下列条目
性别： 女
生辰（生日，必填) ：1971年5月22
籍贯（或居住地)： 浙江余姚
婚否： 已婚
职业： 服务员
身高： 170
体重： 120
腰围： 40
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：偏黄
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：
去年开始
失眠，身体偏瘦，没精神，记忆减退，脸上
黄褐斑。今年二月开始
闭经吃中药，四月来了一次，后一直未来。非常痛苦。
发病经过（请详细描述)：
西医病名：
是否长期用过激素： 否
是否大量用过消炎药： 否
是否做过内脏手术： 否
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)： 慢 无力 细 浮 松 紧 时快时慢
脉（右)：慢 无力 细 浮 松 紧 时快时慢
面： 黄 黑
眼： 色黄 有血丝 有黑点 眼下色青 黑眼圈
舌： 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
齿： 整齐 龃龉 有缝 颜色 大 长 齿痛 活动 有斑 无力
耳： 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右
目： 干涩 昏花
眩晕 流泪 痛 痒 左 右
口： 苦 干 酸 无味 溃疡 流涎
鼻： 不通 流涕 凉 热 左孔 右孔
咽： 干 痛 痒 吞咽困难
胸： 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉
乳： 胀 痛 增生 肿块 左 右
胁： 胀 痛 热 凉 左 右
腹： 胀 满 痛 肿 硬
外阴： 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩
心和心跳次数： 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快
心下： 满 闷 堵 胀 烧
胃： 胀 痛 满 酸 凉 热
头： 痛 晕 麻 木 昏 沉重
项： 僵 痛 酸重 不能转动
肩： 痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右
臂：
手： 凉 麻 颤 指痛 背： 痛 酸 重 胀 凉 热 左 右
腰：
腿： 酸 重 麻 木 僵 软 凉 热
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮： 少 喜热 喜淡
食： 少 喜粥 厌油腻
睡眠： 失眠
大便： 干 色黑 一日一次
小便： 少 色黄
房事： 曾堕胎
月经（女性患者) ：少 暗 清稀
白带（女性患者) ： 有 多 黄 腥
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 少气懒言
5、七情何者为重
愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸
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附子理中丸倍量服一周
